15 лютого, 2019
Диспепсия как неспецифический синдром и самостоятельное заболевание: взгляд эксперта
Понятие функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) существует в гастроэнтерологии с давних времен. Немалый интерес к данной проблеме возник с разработкой критериев диагностики этой патологии в рамках так называемого Римского процесса. На сегодня Римские критерии являются ориентиром в терминологии и тактике ведения пациентов с функциональными нарушениями ЖКТ.
Как разобраться практикующему врачу в вопросах диагностики и лечения функциональных диспепсий согласно последним тенденциям в медицине и выбрать правильную тактику ведения пациентов, мы решили спросить у главного научного сотрудника Украинского научно-практического центра эндокринной хирургии, трансплантации эндокринных органов и тканей МЗ Украины (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Сергея Михайловича Ткача.
? Что подразумевает под собой понятие «диспепсия»?
– Под диспепсией следует понимать ощущение боли, тяжести или неудобства в эпигастральной области после еды, отрыжку, изжогу, которые обычно не связаны с нарушением стула. В это понятие может входить большое количество нозологий, поскольку это неспецифический синдром.
? Существуют такие термины, как «неисследованная диспепсия», «функциональная диспепсия», «диспепсия, ассоциированная с Helicobacter pylori». В чем разница между этими терминами?
– Термин «неисследованная диспепсия» существует за рубежом еще с 90-х годов прошлого столетия, в нашей стране мы также активно его используем на протяжении последних 20 лет. В частности, я применяю данный термин при контакте с первичным пациентом при наличии типичных диспепсических жалоб. Пациенту ставится диагноз «неисследованная диспепсия» и назначается определенный план исследований. Функциональная диспепсия – это отдельная нозология, которая была предложена, как и другие функциональные нарушения ЖКТ, коллективом ведущих мировых гастроэнтерологов в рамках так называемого Римского процесса. Согласно Римским критериям IV (2016), под функциональной диспепсией понимают чувство переполнения в эпигастральной области, раннее насыщение, боли и чувство жжения в эпигастрии при отсутствии органической патологии. В основе этого понятия лежит нарушение восприятия пищи пациентом. Проявляется диспепсия в виде двух синдромов: эпигастрального болевого синдрома и постпрандиального дистресс-синдрома. Ранее использовались соответственно понятия «язвенноподобная» и «дисмоторная» диспепсии. На практике диагноз «функциональная диспепсия» ставится, если пациент обращается к нам с жалобами на боль в эпигастрии, тяжесть, тошноту, и в ходе обследования мы не находим каких-либо структурных нарушений со стороны ЖКТ. Функциональная диспепсия лечится значительно тяжелее, чем какое-либо структурное изменение (язва, эрозия и т. д.).
? Чем следует руководствоваться практикующему врачу для выбора правильной тактики диагностики и лечения диспепсий, рекомендациями Киотского глобального консенсуса или Римскими критериями?
– Рекомендации Киотского глобального консенсуса разработаны прежде всего для врачей-эндоскопистов. Согласно данным рекомендациям, при отсутствии визуальных морфологических изменений во время фиброгастродуоденоскопии (ФГДС) необходимо проводить биопсию с последующей оценкой результатов гистологического исследования биоптата. Согласно статистике, в Украине порядка 70% воспалений желудка и двенадцатиперстной кишки ассоциированы с Helicobacter pylori. Другой вопрос, стоит ли во всех случаях ее обнаружения проводить эрадикацию? Киотский консенсус рекомендует проводить эрадикацию во всех случаях, а я, например, в принципе противник такого подхода.
Римские критерии IV созданы для первичной диагностики функциональной патологии, когда еще не проведено полное обследование пациента. К примеру, больному ставится диагноз только на основании жалоб и результатов объективного обследования, после чего назначается лечение в среднем на 1 месяц. При отсутствии положительной динамики проводятся все необходимые методы обследования, в т. ч. ФГДС, для уточнения диагноза.
? Какое влияние оказывает возраст пациента на диагностическую тактику?
– Возраст имеет решающее значение. У пациентов ≥45-50 лет ФГДС следует проводить при появлении любых диспептических жалоб.
? Обследование на наличие Helicobacter pylori показано всем пациентам с функциональной диспепсией?
– Маастрихтский консенсус V рекомендует проводить диагностику Helicobacter pylori всем пациентам с функциональной диспепсией. Однако существует и другая точка зрения по данному вопросу. В молодом возрасте (18-30 лет) возможно и есть необходимость диагностики и эрадикации H. pylori, которая направлена в первую очередь на профилактику развития онкопатологии, то есть рака желудка, в долгосрочной перспективе. Однако на практике мы часто встречаемся с негативными последствиями эрадикации. После интенсивного курса антибиотикотерапии у пациента нередко возникают новые патологические симптомы, с которыми впоследствии врачу и пациенту приходится длительно и тяжело бороться. Именно поэтому уже на протяжении порядка 15 лет пациентам старше 45-50 лет я обычно не назначаю антихеликобактерную терапию.
Следует также отметить, что в последние годы в развитых странах зафиксировано достоверное и существенное снижение уровня инфицирования H. pylori в общей популяции, которое вероятно связано с улучшением санитарно-гигиенических условий. Вместе с тем распространенность функциональной диспепсии только возрастает.
? Если врач видит необходимость провести диагностику H. pylori, какой метод лучше выбрать?
– Диагностическим методом выбора является быстрый уреазный тест при ФГДС или исследование антигенов к H. pylori в стуле. В случае если пациент ранее не принимал антибиотики, можно воспользоваться диагностикой антител к H. pylori в крови. Однако данный показатель будет не объективным, если пациент ранее использовал антибиотики, поскольку высокий титр антител сохраняется на протяжении года даже после эрадикации. Также общепризнанным золотым стандартом диагностики H. рylori является 13С-мочевинный дыхательный тест.
? Какую роль в диагностике играют симптомы тревоги?
– К симптомам тревоги относят немотивированную потерю веса, бледность кожных покровов и другие признаки анемии, рвоту и возникновение диспептических проявлений у пациентов старше 45-50 лет. В большинстве случаев такие симптомы выступают признаками органической патологии. При выявлении у пациента с диспепсией признаков тревоги, безусловно, необходимо провести ФГДС.
? Какие основные принципы и особенности терапии больных функциональной диспепсией?
– Для выбора тактики лечения функциональной диспепсии необходимо выделить два субтипа заболевания: эпигастральный болевой синдром и постпрандиальный дистресс-синдром. В первом случае следует назначать ингибиторы протонной помпы (ИПП). Я обычно рекомендую первый раз в подобных случаях принимать ИПП коротким курсом – 5-7-10 дней. Хотя, следует сказать, у многих больных после нормализации психоэмоционального состояния, исключения стрессов диспепсия проходит и без медикаментозной терапии. На практике эффективность ИПП при функциональной диспепсии равна около 70%. При постпрандиальном дистресс-синдроме препаратами выбора являются прокинетики (метоклопрамид, домперидон, итоприд и т. д.). Для перекрытия большинства патогенетических звеньев заболевания целесообразно сразу назначать комбинацию ИПП (омепразол) + прокинетик (домперидон).
? Вы рассказали про фармакотерапию, а как насчет рекомендаций по питанию и изменению образа жизни?
– Изменение образа жизни, по моему мнению, должно происходить в первую очередь. Однако диета здесь не имеет существенного значения: я обычно не ограничиваю своих пациентов в питании.
? Эффективна ли эрадикация H. pylori для лечения диспепсии?
– Согласно Киотскому консенсусу, эрадикация оказывает эффект у 1 из 12 пациентов с функциональной диспепсией. Если это молодой пациент, то таким образом мы уменьшим вероятность возникновения язвенной болезни и рака в будущем. Если это пациент старше 45-50 лет, то для развития рака желудка все равно необходимо еще около 20-30-40 лет, и не факт, что у больного он разовьется или больной до него доживет. Кроме того, как я уже сказал, в настоящее время резко упала частота рака желудка, в отличие от колоректального рака, частота которого значительно возросла в последние годы.
Согласно позициям Киотского консенсуса и Римским критериям, эрадикация H. pylori необходима всем инфицированным, но моя позиция, как я уже отметил, несколько иная.
? Насколько широко необходимо использовать антидепрессанты при диспепсии?
– Как уже было отмечено, эффективными для первой линии терапии функциональной диспепсии являются две составляющие:
- модификация образа жизни (нормализация психоэмоционального состояния);
- назначение ИПП или прокинетиков, а лучше их комбинации.
Терапией второй линии является назначение трициклических антидепрессантов (амитриптилин). Многие пациенты опасаются применять эти препараты, считая их лекарственными средствами для лечения психических заболеваний. В этом случае нужно объяснить пациенту, что для лечения диспепсии используется значительно меньшие дозировки. К примеру, в начале лечения следует назначать 25 мг амитриптилина на ночь и далее по возможности снижать дозировку до 12,5 мг на протяжении минимум 6 месяцев. Используя амитриптилин, мы добиваемся снижения висцеральной гиперчувствительности, а не антидепрессивного эффекта. Именно висцеральная гиперчувствительность лежит в основе большинства функциональных нарушений гастроинтестинального тракта.
? На каком этапе эрадикации H. pylori лучше применять антидепрессанты?
– Антидепрессанты необходимо назначать исходя из симптомов, поскольку сама антихеликобактерная терапия не дает гарантии уменьшения проявлений функциональной диспепсии.
Хотя я являюсь одним из первых в Украине, кто применял антихеликобактерную терапию, защитил докторскую диссертацию по этой тематике, сейчас несколько пересмотрел подход к обязательной эрадикации в случае инфицирования и, как было сказано выше, не назначаю ее пациентам старше 45-50 лет. Эпидемиология инфицирования H. pylori меняется, мы все реже выявляем язвенную болезнь даже в большом потоке пациентов, которые обращаются за помощью. Статистические исследования, проведенные в США, говорят о 30% инфицирования населения. В Украине такие исследования не проводились, но мне кажется, что этот показатель составляет около
40-50%. Также следует учесть тот факт, что растет новое поколение населения, не инфицированного H. pylori. А те случаи язвенной болезни, которые сейчас встречаются, чаще возникают у людей после 40-50 лет, когда эрадикация еще не применялась.
? В каких ситуациях семейному врачу следует направлять пациента с функциональной диспепсией к гастроэнтерологу?
– В первую очередь при наличии тревожных симптомов, а также после месяца безуспешной терапии. Необследованный пациент с типичными жалобами попадает к семейному врачу, который устанавливает диагноз «неисследованная диспепсия». Далее либо проводится ФГДС, либо назначается медикаментозная терапия по вышеупомянутой тактике в течение месяца. В случае неэффективности последней семейный врач может направить пациента к гастроэнтерологу, который в обязательном порядке назначит ФГДС, от результатов которой будет зависеть дальнейшая тактика лечения.
Подготовил Сергей Панчев
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (442), листопад 2018 р.