15 лютого, 2019
Пробиотики в современной клинической практике: дискуссия экспертов
Одна из актуальных тем, которые привлекают внимание и вызывают живое обсуждение на конференциях, в научных публикациях, – это применение пробиотиков.
На научно-практической конференции «От новых научных концепций в гастроэнтерологии к конкретному пациенту», которая проходила 7 ноября 2018 года в г. Полтаве, президент Ассоциации педиатров-гастроэнтерологов и нутрициологов Украины, доктор медицинских наук, профессор Олег Геннадиевич Шадрин и президент Украинской гастроэнтерологической ассоциации, доктор медицинских наук, профессор Игорь Николаевич Скрыпник рассказали об особенностях применения пробиотиков в педиатрической и гастроэнтерологической практике.
? Проф. Скрыпник: Что важно знать о формировании микробиоты кишечника у детей?
Проф. Шадрин: Доказано, что становление микробиоты кишечника начинается на этапе внутриутробного развития и зависит от состояния микробиоты матери. Даже то, как рожден ребенок (при помощи кесарева сечения или естественным путем), имеет большое значение, и затем на каждом этапе развития состав и количество микроорганизмов изменяются. Этот процесс очень динамичен, зависит от типа вскармливания, введения прикорма, а позже – от пищевых привычек, применения антибиотиков (рис. 1). Дисбиоз – рост условно-патогенных и патогенных микроорганизмов на фоне снижения полезных бактерий – у детей формируется, как и у взрослых, однако эти изменения в динамически развивающемся, растущем организме могут вовлекать другие органы и системы. Сегодня доказано, что изменения кишечной микробиоты могут приводить к сахарному диабету (СД), синдрому раздраженного кишечника (СРК), ожирению, артритам и др.
? Проф. Скрыпник: Можно ли снизить риск развития заболеваний кишечника?
Проф. Шадрин: Да, возможно. Есть два важных модифицируемых фактора – диета и прием антибиотиков. Влияя на них, мы можем снижать не только риски развития заболеваний кишечника, но и других заболеваний.Поэтому в первую очередь педиатру важно работать с родителями и объяснять необходимость правильного питания для здоровья ребенка.
Второй фактор – антибиотики. Мы должны рационально назначать антибактериальные препараты и использовать пробиотики для защиты микробиоты. Ведь на фоне приема антибиотиков происходит качественное и количественное изменение микробиоты, и на восстановление ее уйдет много времени. А если в это время дисбиотические изменения будут усугубляться, снизится иммунитет плюс опять же неправильное питание? Возможно, это начало пути к тем последствиям, о которых мы говорили, – СРК, СД, воспалительным заболеваниям кишечника (ВЗК) и т. д.
? Проф. Скрыпник: Как Вы выбираете тот или иной пробиотик в зависимости от клинической ситуации?
Проф. Шадрин: Как и врачи во всем мире, мы опираемся на рекомендации/протоколы. Сегодня в Украине врач может использовать европейские и мировые рекомендации (приказ Министерства здравоохранения Украины № 1422 от 29.12.2016), которые составляются на основе данных доказательной медицины.
Для выбора пробиотика с целью профилактики дисбиоза при приеме антибиотиков мы обращаемся к рекомендациям Европейского общества педиатрической гастроэнтерологии, гепатологии и нутрициологии (ESPGHAN, 2016).
Для профилактики антибиотик-ассоциированной диареи (ААД) наивысший уровень рекомендаций имеют два пробиотика – L. rhamnosus GG (LGG) и Saccharomyces boulardii. Причем только Saccharomyces boulardii предотвращает рост Clostridium difficile (рис. 2).
Именно Энтерол® (Saccharomyces boulardii CNCM I‑745) мы успешно используем в клинической практике, назначая антибактериальную терапию.
Причем Энтерол® назначаем и при инфекционной диарее – остром гастроэнтерите, так как в этой клинической ситуации мы берем во внимание рекомендации ESPGHAN по острому гастроэнтериту, где четко указано, что прием пробиотика сокращает длительность и интенсивность симптомов острого гастроэнтерита. В этом протоколе наивысший уровень рекомендаций также имеют LGG и Saccharomyces boulardii.
Итак:
- Выбор пробиотика, в зависимости от клинической ситуации, основывается на данных доказательной медицины в соответствии с европейскими и мировыми рекомендациями/протоколами.
- Для профилактики ААД и лечения острого гастроэнтерита рекомендуется использовать LGG или Saccharomyces boulardii. Причем в профилактике C. difficile-ассоциированной диареи эффективен только Saccharomyces boulardii.
- Данные по безопасности и клиническим эффектам одного пробиотика не следует экстраполировать на другие.
? Проф. Шадрин: Какие рекомендации для выбора пробиотика используют гастроэнтерологи, которые консультируют взрослых пациентов?
Проф. Скрыпник: Мы часто назначаем пробиотики при проведении антихеликобактерной терапии, и, конечно, в этой ситуации Маастрихт V – основные рекомендации для гастроэнтерологов всего мира.
В Маастрихте V содержатся положения о пробиотиках. Эксперты проанализировали возможность адъювантной терапии и пришли к выводу, что именно Saccharomyces boulardii снижают риск развития всех побочных эффектов на 56% (относительный риск 0,44; Malfertheiner P. et al Management of Helicobacter pylori infection – the Maastricht V/Florence Consensus Report. 5 October 2016).
Также эксперты отметили, что Saccharomyces boulardii не только снижают риск возникновения побочных эффектов, но и повышают эффективность эрадикации.
Мы назначаем Энтерол® (Saccharomyces boulardii CNCM I‑745) в дозе 500-1000 мг/сут с 1-го дня и в течение всего периода проведения антихеликобактерной терапии. Важное преимущество сахаромицет, которые содержит Энтерол®, заключается в том, что отсутствует необходимость выдерживать интервал между приемом антибиотика и Энтерола, ведь сахаромицеты не разрушаются на фоне антибактериальной терапии и сохраняют свои полезные свойства, что обуславливает высокую эффективность Энтерола при его назначении одновременно с антибактериальными препаратами.
? Проф. Шадрин: Чем Вы руководствуетесь, выбирая эффективный пробиотик для других клинических состояний?
Проф. Скрыпник: Ключевыми рекомендациями для выбора пробиотиков и для взрослых, и для детей являются рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации «Пребиотики и пробиотики» (WGO, 2017).Ниже представлена таблица пробиотиков, рекомендованных к назначению Всемирной гастроэнтерологической организации. Штамм Saccharomyces boulardii CNCM I‑745, а это именно Энтерол® в Украине, имеет наивысший уровень доказательств и рекомендаций для профилактики ААД, защиты от C. difficile, а также при острой диарее.
Также в этом документе содержатся рекомендации по выбору пробиотиков при печеночной энцефалопатии, где наивысший уровень рекомендаций имеет лактулоза; при паучите – VSL#3; при неосложненной симптоматической дивертикулярной болезни – Lactobacillus casei subsp. DG и т. д.
Таким образом, сегодня собрано множество доказательств эффективности некоторых пробиотических штаммов. Принципиально, что каждый эффект является штаммспецифичным, его ни в коем случае нельзя экстраполировать на другой штамм.
Знание протоколов, объективных данных доказательной медицины дает возможность практикующему врачу беспристрастно оценить множество пробиотических препаратов и сделать правильный выбор.
Подготовила Елена Николаева
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (442), листопад 2018 р.