15 лютого, 2019
Практические аспекты обеспечения эффективной эрадикации H. pуlorі
По материалам научно-практической конференции с международным участием «X Украинская гастроэнтерологическая неделя», 27-28 сентября, г. Днепр
В настоящее время остро стоит вопрос оптимизации антихеликобактерной терапии. Что же мешает успешной эрадикации Helicobacter pylorі? Чаще всего это побочные эффекты проводимого лечения, недостаточный комплайенс пациентов, а также резистентность H. pуlorі к антибиотикам. При этом устойчивость патогена к противомикробным средствам может быть связана как с антибиотикорезистентностью, так и с наличием в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) участков, где бактерии защищены от воздействия антибактериальных препаратов.
В рамках научно-практической конференции «X Украинская гастроэнтерологическая неделя», которая состоялась 27-28 сентября в Днепре, директор ГУ «Институт гастроэнтерологии НАМН Украины», доктор медицинских наук, профессор Юрий Миронович Степанов представил доклад «Современные стандарты оптимизации антихеликобактерной терапии».
– Антибактериальные препараты играют ключевую роль в антихеликобактерной терапии. Несмотря на это, существует ряд особенностей, которые могут значительно ухудшить эффективность эрадикации H. pуlorі.
Как известно, бактерии способны формировать биопленки, где сами бактерии занимают от 4 до 30%, а оставшаяся часть представляет собой межбактериальный защитный матрикс, состоящий из белково-углеводных полимеров. Такая организация обеспечивает бактериям защиту от ряда агрессивных физических, химических и биологических факторов. Также особенностью биопленок является наличие в них нескольких типов микроорганизмов, образующих хорошо взаимодействующую систему, которая может стать источником хронического воспалительного процесса. Бактерия H. pylorі не является исключением, она также способна формировать биопленки в ЖКТ, противодействующие химическим, физическим и биологическим воздействиям (Hall-Stoodley L. et al., 2006). Этот факт при выборе терапевтической схемы следует учитывать. Важным компонентом в схеме эрадикации является препарат кларитромицин. Роль его достаточно высока для проведения эрадикации.
Кларитромицин (Клабел®) – макролидный антибиотик, активный в отношении H. pylorі. Данный препарат угнетает синтез белка в микробной клетке, взаимодействует с 50S-субъединицей рибосомы бактерий, что позволяет препарату осуществлять противомикробное действие, несмотря на наличие бактериальных пленок. Помимо этого, кларитромицин (Клабел®) обладает выраженным влиянием в очаге воспаления и мобилизует иммунную систему. Иммуномодулирующая активность кларитромицина является предметом активных исследований. В ряде научных работ было показано, что препарат снижает уровень таких маркеров воспаления, как интерлейкины (ИЛ) 4, 6, 8, 10; фактор некроза опухоли, интерферон-γ (MacLeod C. et al., 2001; Pukhalsky A. et al., 2004, Amado-Rodriguez L. et al., 2013), ингибирует активность нейтрофилов (Zimmermann P. et al., 2018).
Кларитромицин (Клабел®) – кислотостойкий антибиотик, который абсорбируется в ЖКТ на 55% вне зависимости от приема пищи. Основным метаболитом кларитромицина (Клабел®) является 14-гидроксикларитромицин, который активно проникает в ткани и жидкости организма и усиливает антибактериальное действие. Биоэквивалентность Клабела фармацевтической компании Nobel оригинальному кларитромицину доказана. Клабел® выпускается в упаковке, защищенной от подделки голограммным стикером, что в наших условиях важно.
Еще одним подходом к повышению результативности эрадикационных схем является использование висмутсодержащих препаратов. Согласно ряду исследований эффективности тройной антихеликобактерной терапии, добавление препаратов висмута повышает эффективность эрадикации до 20%. Следует отметить появление в консенсусе Маастрихт V упоминаний о пробиотиках. В ряде положений рекомендуется использовать пробиотики для уменьшения проявлений побочных эффектов антихеликобактерной терапии (диарея, тошнота, вздутие, боль в животе). Интересным является положительное влияние пробиотиков при эрадикации H. pylori, также отмеченное в Маастрихт V.
Следующий необходимый момент для эффективной эрадикации H. pylori – выбор ингибитора протонной помпы (ИПП). Среди препаратов данной группы более предпочтительными являются ИПП со стабильным длительным антисекреторным эффектом, так как действие кларитромицина наиболее выражено при нейтральных показателях pH.
Согласно статистическим наблюдениям, проведя 15 эрадикаций H. pylori, мы спасаем одного человека от возможного рака желудка. Ведь даже после мукозальной диссекции, выполненной по поводу рака желудка, эрадикация H. pylori позволяет снизить риск появления метахронного рака в 3 раза.
Таким образом, современная антихеликобактерная терапия должна проводиться с учетом особенностей H. pylori образовывать биопленки и тем самым повышать резистентность к антибактериальной терапии. Кларитромицин (Клабел®) способен эффективно воздействовать на H. pylori благодаря разрушению защитной биопленки. Согласно результатам проведенных исследований, комплексное применение кларитромицина (Клабел®) с препаратами висмута может повысить эффективность эрадикации до 20%. Эрадикация должна проводиться на всех этапах – от H. pylori-ассоциированного гастрита до появления и прогрессирования дисплазии, ведь удачная антихеликобактерная терапия может предотвратить развитие рака желудка или метахронного рака. Побочные эффекты лечения (диарея, тошнота, вздутие, боль в животе) хорошо поддаются коррекции при добавлении к комплексной терапии пробиотиков.
Подготовил Сергей Панчев
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (442), листопад 2018 р.