19 лютого, 2019
Сучасні підходи до лікування артеріальної гіпертензії: місце фіксованої комбінації валсартану та розувастатину
За матеріалами XIX Національного конгресу кардіологів України, 26-28 вересня, м. Київ
Проблема артеріальної гіпертензії (АГ) залишається однією з найгостріших у кардіології, адже підвищений артеріальний тиск (АТ) є фактором, що зумовлює передчасну смерть. Безумовно, не лише підвищення АТ є причиною смерті, але щороку тисячі пацієнтів з АГ гинуть через атеротромботичні наслідки – інфаркти та інсульти.
Як поліпшити прогноз пацієнтів з АГ та знизити ризик кардіоваскулярних ускладнень, у своїй доповіді розповіла керівник відділу гіпертонічної хвороби ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, старший науковий співробітник Лариса Анатоліївна Міщенко.
– Атеротромботичні ускладнення є основною загрозою для пацієнтів з АГ. Перші спроби пояснити механізм ураження судинної стінки у хворих на АГ були пов’язані з механічним ушкодженням, розтягненням стінки судини внаслідок високого тиску та ураженням ендотелію. Роботи, що були опубліковані протягом останнього десятиріччя, показали, що не лише ушкодження ендотелію, а й оксидативний стрес та системне запалення відіграють важливу роль у патогенезі ушкодження судин при АГ. При цьому ті самі чинники є невід’ємними факторами прогресування атеросклерозу. Стає зрозуміло, чому пацієнти з АГ мають ранній атеросклероз і ризик атеротромботичних ускладнень.
Як в європейських, так і в українських рекомендаціях з менеджменту АГ визначено чітку мету лікування пацієнта з АГ – максимальне зменшення ризику серцево-судинних катастроф. Ми повинні спрямувати зусилля не лише на досягнення цільового АТ, а максимально знизити серцево-судинний ризик (ССР). Як досягти цієї мети?
У 2018 р. на європейському конгресі кардіологів були представлені нові клінічні рекомендації Європейського товариства кардіологів та Європейського товариства гіпертензії. У нових рекомендаціях підкреслюється, що для максимального зниження ССР пацієнтам з помірним або високим ССР недостатньо лише контролю АД. Хворі на АГ з помірним, високим та дуже високим ССР отримують додаткову користь від статинотерапії. Раніше статини були рекомендовані лише особам з високим та дуже високим ССР, на сьогодні показанням для статинотерапії є помірний ризик у хворих на АГ. Користь від такого лікування наочно продемонстрована в клінічних дослідженнях: додаткове призначення статину пацієнтам з АГ та помірним ризиком навіть при оптимальному контролі АТ сприяло додатковому зниженню ризику інфаркту міокарда (ІМ) на 30%, інсульту – на 25%.
Поєднане зменшення АТ та холестерину ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ) крові показало значне зниження ССР в т. зв. природно рандомізованому дослідженні (mendelian randomization), яке включало 102 773 пацієнти (термін спостереження становив 32 роки). Дослідники відзначили, що поєднаний вплив підвищеного рівня ХС ЛПНЩ і систолічного АТ (САТ) на ССР є значно вищим за вплив на кожен з цих факторів окремо. Поєднане зниження ХС ЛПНЩ на 1 ммоль/л та САТ та 10 мм рт. ст. забезпечувало зменшення ССР на 86% (Ference B. A., 2016).
Результати цієї роботи підтверджуються даними клінічних досліджень, які стали підґрунтям для того, щоб рекомендувати пацієнтам з АГ статини. У дослідженні ASCOT-LLA взяли участь 10 380 пацієнтів з АГ та високим ССР. Учасники отримували статинотерапію протягом 3 років, зниження ХС ЛПНЩ становило в середньому 1,1 ммоль/л. Як наслідок, ризик кардіоваскулярних ускладнень знизився на 21%, інсульту – на 27%, коронарних подій – на 29%.
У 2016 р. були опубліковані результати дослідження НОРЕ‑3, що дозволило рекомендувати статини хворим з АГ та помірним ССР. Дослідження охопило 12 705 пацієнтів без ССЗ, яких спостерігали протягом 5 років. Використання 10 мг розувастатину знизило рівень ХС ЛПНЩ у середньому на 26,5% та забезпечило зниження ризику розвитку інсульту на 30%, ІМ – на 35%. Результати зазначеного дослідження дають можливість призначати статини пацієнтам з помірним ризиком та АГ.
Варто зауважити, що українські хворі на АГ є популяцією високого ССР. Відсоток осіб з АГ та помірним ССР досить невеликий. 0-1 фактор ризику мають 13% хворих на АГ, 2 фактори – 26%, ≥3 факторів ризику – 61% (Горбась І. М., Смірнова І. П. та співавт., 2013). Тобто переважній більшості пацієнтів з АГ в Україні показана статинотерапія. З огляду на нову парадигму статинотерапії у хворих на АГ з’явилася потреба у фіксованих комбінаціях антигіпертензивного препарату зі статином. Така комбінація представлена на нашому фармацевтичному ринку компанією KRKA під назвою Валарокс®.
Валарокс® – це інноваційний препарат, що поєднує в собі антигіпертензивний та гіполіпідемічний компоненти: блокатор рецепторів до ангіотензину – валсартан (80 або 160 мг) та препарат з групи статинів – розувастатин (10 або 20 мг). Чому саме ці молекули були обрані? Відомо, що розувастатин забезпечує найпотужніший ліпідознижувальний ефект серед статинів. У дослідженні METEOR застосування розувастатину сприяло достовірному зменшенню товщини комплексу інтима-медіа, що дуже важливо для пацієнтів з АГ, в яких ще не сформовані атеросклеротичні бляшки, але вже є потовщення комплексу інтима-медіа. Також важливо, що розувастатин сприяє не лише сповільненню атеросклеротичного процесу, а й регресу атеросклеротичної бляшки, що було доведено в дослідженні ASTEROID. Ця молекула має значну доказову базу ефективності для вторинної та первинної профілактики та мінімум короткострокових (печінкових і м’язових) побічних ефектів.
Валсартан є одним з найбільш призначуваних сартанів у Європі – це молекула з доведеною прогнозполіпшуючою ефективністю у хворих на АГ, у пацієнтів із серцевою недостатністю та коронарною хворобою. При цьому профіль переносимості валсартану зіставний з плацебо. У дослідженні VALUE, в якому взяли участь 15 245 пацієнтів, валсартан виявився більш ефективним за амлодипін у попередженні цукрового діабету та серцевої недостатності. Позитивний вплив на прогноз та зниження ССР валсартан продемонстрував також у дослідженнях Val-HeFT та VALIANT.
Слід зауважити, що розувастатин та валсартан мають додаткові т. зв. плейотропні ефекти. Валсартан доведено поліпшує функції ендотелію, зменшує рівень оксидативного стресу (шляхом зниження рівня 8-ізопростану), знижує активність системного запалення (зниження рівня С-реактивного протеїну на 24%). Розувастатин, своєю чергою, зменшує запалення, ступінь артеріальної жорсткості та сприяє підвищенню ендотелій-залежної вазодилатації на 18,7% (Han S. H., 2011). При використанні комбінації розувастатину з валсартаном спостерігається синергізм цих плейотропних ефектів, що сприяє зниженню загального ССР.
При цьому розувастатин здатен посилювати органопротекторну дію антигіпертензивних препаратів. Нами проведено власне дослідження впливу розувастатину на структурні показники лівого шлуночка та функціональний стан нирок у хворих на АГ. У цьому дослідженні пацієнти з АГ 1 та 2 ступеня, які раніше ніколи не приймали статинів, були рандомізовані на 2 групи. Перша група отримувала лише антигіпертензивну терапію валсартаном й амлодипіном. Друга група додатково до валсартану та амлодипіну застосовувала розувастатин у дозі 10 мг/добу упродовж 6 міс. На тлі ефективного контролю АТ в обох групах спостерігали зниження індексу маси міокарда лівого шлуночка, проте достовірно більшим воно було в пацієнтів, які додатково отримували розувастатин (9,6±0,2 та 5,7±0,1% відповідно; р=0,04). Позитивний вплив розувастатину спостерігали також щодо функціонального стану нирок. У пацієнтів, які використовували статинотерапію протягом 6 міс, відзначено достовірне зростання швидкості клубочкової фільтрації (78,9±2,2 до 84,2±2,1 мл/хв/1,73 м2; р=0,03) на тлі зниження рівня креатиніну в крові (84,0±2,3 до 77,8±2,3 мкмоль/л; р=0,02). При цьому в групі порівняння спостерігали лише тенденцію до поліпшення функції нирок. Розувастатин також сприяв більш вираженому регресу мікроальбумінурії (28%; р=0,01) на відміну від групи порівняння (15,7%; р=0,02). Ці результати, ймовірно, пояснюються зменшенням системного запалення на тлі синергічної дії валсартану та розувастатину.
Отже, на сьогодні ми маємо досить потужний інструмент для зниження загального ССР у хворих на АГ та поліпшення органопротекторної терапії. Але всі наші зусилля будуть марними, якщо пацієнти не прийматимуть ліки. Поліпшення прихильності до терапії – це найактуальніша проблема лікування хворих на АГ. Доведено, що з часом комплаєнс значно погіршується: через 1 рік 50% пацієнтів припиняють терапію, через 5 років лише 10% хворих залишаються прихильними до лікування. Застосування фіксованих комбінацій є реальним інструментом збільшення прихильності до терапії.
Прихильність пацієнта до лікування має прямий вплив на прогноз. На жаль, з часом хворі перестають приймати препарати і першим відміняють саме статин. Під час опитувань більшість пацієнтів зізналися, що не відчувають ефекту від статину, тому не вважають за потрібне продовжувати його прийом. А серед тих, хто продовжує лікування, цільового рівня ХС ЛПНЩ у Великій Британії та США досягають менше 50% (Egan B. M., Li J. et al., 2013; Mac Donald T. M. et al., 2007). В Україні ситуація з контролем АТ та ХС ЛПНЩ ще гірша. За даними епідеміологічних досліджень, проведених у ДУ «ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України», знають про наявність АГ у себе 51% опитаних, лікуються – 32%, досягають цільових цифр АТ – 16%. Лікування з приводу підвищеного рівня ХС ЛПНЩ отримують 79%, досягають цільових показників 15% пацієнтів (Коваленко В. М., 2015). Застосування інноваційної фіксованої полікомпонентної комбінації розувастатину з валсартаном у вигляді препарату Валарокс є ефективним засобом підвищення прихильності до лікування насамперед статином, оскільки пацієнт буде «бачити» зниження АТ і відчувати пов’язане з цим покращення самопочуття. Використання Валароксу надає значні переваги в контролі прийому препарату, адже лікар зможе дізнатися, чи застосовує пацієнт статин, вимірявши АТ. Збільшення прихильності до лікування статином, своєю чергою, буде сприяти поліпшенню прогнозу хворих на АГ.
Отже, основною метою лікування пацієнтів з АГ є не лише досягнення цільового АТ, а й зниження загального ССР та попередження атеротромботичних ускладнень. АГ та атеросклероз мають спільні механізми патогенезу та ураження судин, які пояснюють ранній розвиток та несприятливий перебіг атеросклеротичного процесу у хворих на АГ. Застосування фіксованої полікомпонентної комбінації розувастатину з валсартаном – препарату Валарокс® – дає змогу одночасно впливати на декілька факторів ССР (гіперліпідемію та гіпертензію), що суттєво поліпшує прогноз пацієнтів з АГ. Фіксована комбінація дозволяє посилити органопротекторні ефекти обох компонентів завдяки синергічній дії та підвищити прихильність до лікування.
Підготувала Марія Марчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (443), листопад 2018 р.