20 лютого, 2019
Гіперпаратиреоз: діагностика та особливості лікувальної тактики
Науково-освітній проект «Школа ендокринолога», який відбувся 1-2 листопада в м. Одесі, – це більш ніж звичайна науково-практична конференція. Подія зібрала учасників різних спеціальностей – лікарів-ендокринологів, неврологів та лікарів загальної практики, які слухали доповіді провідних фахівців, брали участь у практичних семінарах та опрацьовували кейсові завдання. Усі учасники отримали корисну інформацію, а також цінні практичні поради щодо діагностики та тактики лікування ендокринологічних хворих відповідно до сучасних принципів доказової медицини.
У рамках конференції хірург-ендокринолог Інституту ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України, кандидат медичних наук Юрій Миколайович Таращенко представив доповідь «Гіперпаратиреоз. Діагностика та особливості лікувальної тактики», у якій висвітлив усі наявні варіанти перебігу даної патологіі, її епідеміологію, етіологію та патогенез. Доповідачем були охарактеризовані сучасні напрями діагностики та лікування гіперпаратиреозу, а також розглянуті цікаві клінічні випадки.
Гіперпаратиреоз – це захворювання, що виникає внаслідок підвищення секреції паратгормона паращитоподібними залозами (ПЩЗ). У нашій країні немає систематизованих епідеміологічних даних по захворюваності гіперпаратиреозом. Деякі автори приводять такі статистичні данні: 10-15 випадків на 100 тис. населення (200-300 випадкiв щорiчно). Найчастіше гіперпаратиреоз зустрічається у віці від 30 до 60 років. Співвідношення чоловіків та жінок складає 1:3. У постменопаузі жінки хворіють у 5 разів частіше. У США та країнах Західної Європи середня захворюваність значно вища (100 випадків на 100 тис. населення), що пов’язано з регулярними скринінговими дослідженнями, спрямованими на визначення рівня кальцію в крові.
Гіперпаратиреоз буває первинний, вторинний та третинний. Первинний гіперпаратиреоз – це захворювання, обумовлене гіперпродукцією паратгормона ПЩЗ, яка не була спровокована гіпокальціємією. Може виникати як спорадичне або спадкове захворювання (як ізольована патологія або в складі спадкових синдромів). Спадковий гіперпаратиреоз може бути компонентом синдрому множинного ендокринного аденоматозу або неоплазії.
Клінічні форми первинного гіперпаратиреозу можуть мати ознаки солітарної або множинної аденоми, гіперплазії, раку ПЩЗ. Карцинома ПЩЗ – рідкісне, але агресивне захворювання, якому властива швидка інвазія в сусідні анатомічні структури. Початок захворювання важко діагностувати через відсутність специфічних розладів. Первинні симптоми гіперпаратиреозу характерні для багатьох інших нозологій: загальна слабкість, зниження працездатності, нудота, біль у животі, полідипсія, проліурія, адинамія, біль у м’язах та кістках, психічні розлади, погіршення пам’яті та артеріальна гіпертензія.
Надалі клінічна картина може бути маніфестна, малосимптомна або безсимптомна. Маніфестна форма має три основні різновиди: вісцеропатична (ниркова, серцево-судинна, шлунково-кишкова, нервово-психічна), кісткова та змішана. Ниркова форма гіперпаратиреозу зустрічається найчастіше. Їй властива сечокам’яна хвороба, схильна до частого рецидування. Після видалення каменів та курсу профілактики конкременти швидко утворюються знов, що є приводом запідозрити патологію ПЩЗ. Нефрокальциноз та хронічна ниркова недостатність також можуть бути проявами гіперпаратиреозу. Кісткова форма гіперпаратиреозу найбільш тяжка. Пацієнт скаржиться на біль у суглобах, кістках, їхню припухлість та ущільнення, низькоенергетичні (спонтанні) переломи, качину ходу.
Зміни з боку серцево-судинної системи проявляються у вигляді артеріальної гіпертензії, порушення серцевого ритму, кальцинозу міокарда, коронарних судин та клапанів серця. Серед патологій шлунково-кишкового тракту зустрічається виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки, гастроезофагальний рефлюкс, закрепи. Жовчнокам’яна хвороба також є частим супутником гіперпаратиреозу. Неврологічна симптоматика проявляється у підвищеній дратівливості, психозах, плаксивості, погіршенні пам’яті та може заважати продуктивному контакту з пацієнтом.
Несвоєчасна діагностика патологій ПЩЗ призводить до появи тяжких ускладнень, які спричиняють ранню інвалідизацію працездатного населення та зумовлюють високу летальність. Лабораторна діагностики первинного гіперпаратиреозу спрямована на визначення гіперфункції ПЩЗ та гіперкальціємії за допомогою таких показників крові: паратгормона (18,5-88 пг/мл), загального (2,1-2,6 ммоль/л), іонізованого кальцію (1,09-1,35 ммоль/л), а також фосфору (0,9-1,65 ммоль/л).
Лабораторні методи дослідження потрібно поєднувати з ультразвуковим дослідженням (УЗД). Його основна перевага – це безпечність та доступність, а головний недолік становить невисока чутливість. Співпраця лікаря-діагноста з клініцистом вкрай важлива для правильного визначення діагнозу. Відхилення від норми в аналізах крові повинні наштовхнути лікаря-узиста на більш ретельний пошук аденоми. Якщо УЗД не дозволяє виявити аденому (а рівень кальцію та паратгормона в крові високий), рекомендується проводити комп’ютерну томографію (КТ) шиї та середостіння з в/в контрастуванням або доповнювати дослідження паратиреосцинтіграфією. Даний метод заснований на високій метаболічній активності клітин аденоми, що дозволяє їм затримувати контрастну речовину довше, ніж щитоподібна залоза, яка її швидко виводить.
Лікування гіперпаратиреозу може бути консервативним та хірургічним. Медикаментозне лікування спрямоване на ліквідацію гіперкальціємії. Ефективної консервативної терапії не існує, вона дозволяє лише стабілізувати процес. Основні терапевтичні заходи такі: форсований діурез, гемодіаліз та перитонеальний гемодіаліз, прийом кальцитоніну/біфосфонатів, а також усунення гіпокаліємії. Високу ефективність лікування має тільки хірургічний метод.
Несвоєчасна терапія гіперпаратиреозу може призвести до гіперкальціємічного кризу, який супроводжується лабораторним підвищенням рівня загального кальцію в крові вище 3,5 ммоль/л та проявляється нудотою, блюванням, судомами та втратою свідомості. Смертельні випадки цього ускладнення сягають 60%. Перша допомога при кризі складається з форсованого діурезу – 4-6 л фізіологічних розчинів NaCl та глюкози на добу (співвідношення 3:1-4:1) у комбінації з фуросемідом у дозі 20-40 мг в/в кожні 4 години. При нагоді проводиться екстрене хірургічне втручання.
Якщо первинний гіперпаратиреоз не лікувати, він трансформується у вторинний, а потім у третинний. Вторинний гіперпаратиреоз – це компенсаторна гіперсекреція паратгормона ПЩЗ, яка виникає в результаті тривалої гіпокальціємії та гіперфосфатемії. Вторинна та третинна форми – це наслідки хронічної гіпокальціємії, обумовленої довготривалим патологічним станом: хронічною нирковою недостатністю, патологією шлунково-кишкового тракту або гіповітамінозом D.
Дифузна гіперплазія являє собою перші морфологічні зміни при хронічному гіперпаратиреозі, які можуть регресувати при своєчасних терапевтичних заходах (фосфатзнижуючи препарати, гіпофосфатна дієта, активна форма вітаміну D, кальциміметики). Визначення рівня фосфора, загального та іонізованого кальцію, лужної фосфатази та паратгормона – основні напрями лабораторної діагностики. При вторинному гіперпаратиреозі виявляється помірна гипокальціємія або фізіологічний рівень загального кальцію. Показники паратгормона >800 пг/мл у поєднанні з кальцифілаксією, шкіряним зудом, екстракістковою кальцифікацією, руйнуванням кісток, важкою гіперкальціємією, анемією, дилятаційною кардіоміопатією є показаннями до субтотальної паратиреоїдектомії / паратиреоїдектомії з аутотрансплантацією тканини ПЩЗ.
Спонтанна зміна низького або нормального рівня кальцію на гіперкальціємію свідчить про трансформацію вторинного гіперпаратиреозу у третинний. Даний гіперпаратиреоз – це виникнення гіперкальціємії внаслідок автономної надмірної гіперсекреції паратгормона у хворих з вторинним гіперпаратиреозом. Основною причиною є неефективне лікування вторинного гіперпаратиреозу, яке призводить до тривалої стимуляції продукування паратгормона клітинами ПЩЗ та їхньої гіперплазії. Клінічно проявляється у вигляді деформацій в опорно-руховій системі, які призводять до інвалідизації пацієнта.
Третинний гіперпаратиреоз має дві ключові ланки патогенезу. Перша – це порушення екскреторної функції нирок, що призводить до неповноцінного синтезу кальцитріолу внаслідок гіперфосфатемії, яка спричиняє зниження адсорбції кальцію в кишечнику та гіперкальціємію. Друга патогенетична ланка обумовлена наявністю кальційчуттєвих рецепторів на поверхні ПЩЗ, щільність яких знижується при гіперпаратиреозі, що поступово призводить до пригнічення секреції паратгормона.
Лікування починають з консервативних засобів. Медикаментозна терапія має три напрями: нормалізацію рівня кальцитріолу, корекцію гіперфосфатемії та підвищення супресивної дії кальцію. Якщо призначення гіпофосфатної дієти, фосфатзнижуючих препаратів, активних форм кальцію та кальциміметиків не нормалізують рівень паратгормона до 100-200 пг/мл – показана тотальна або субтотальна паратиреоїдектомія.
Отже, питання гіперфункції ПЩЗ та її ранньої діагностики потребують детального вивчення не тільки лікарем-ендокринологом, а й спеціалістами суміжних спеціальностей. Труднощі у виявленні гіперпаратиреозу зумовлені широким поліморфізмом його клінічних варіантів та мультиорганним ураженням. Неефективність консервативного лікування – це пряме показання до проведення хірургічного втручання, яке більш ніж у 90% випадків проходить успішно.
Підготувала Катерина Матченко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 22 (443), листопад 2018 р.