20 березня, 2019
Сахарный диабет и коморбидная патология: новый взгляд на старую проблему
Сахарный диабет (СД) в настоящее время является глобальной проблемой здравоохранения. Так, согласно статистическим данным Всемирной организации здравоохранения, в 1980 г. количество больных СД составляло 108 млн, а в 2014 г. их было уже 422 млн. Ситуация осложняется коморбидностью, поскольку у пациентов с СД часто выявляются сердечно-сосудистые заболевания, патология почек и печени, ожирение. Это не только ухудшает течение диабета, но и создает трудности в подборе лечения.
Актуальные вопросы этой сферы мы обсудили с заведующим кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии им. П. Л. Шупика (г. Киев), членом-корреспондентом НАМН Украины, доктором медицинских наук, профессором Борисом Никитичем Маньковским.
? Прошлый год ознаменовался публикацией нескольких руководств, посвященных терапии СД. Так, Американская ассоциация диабета (American Diabetes Association, ADA) и Европейская ассоциация по изучению диабета (European Association for the Study of Diabetes, EASD) представили консенсусный доклад по лечению гипергликемии, обусловленной СД 2 типа. Чем положения данного руководства отличаются от предыдущей версии? Появились ли какие-либо кардинальные изменения в подходах к нормализации гликемии у больных СД 2 типа?
– Примерно раз в 3 года ADA и EASD обновляют рекомендации по диагностике и лечению СД. На мой взгляд, рекомендации 2018 года принципиально отличаются от предыдущих. Последние, напомню, были опубликованы в 2015 г. В них говорилось о том, что препаратом первого ряда для лечения СД является метформин. В дополнение к метформину можно было использовать любое из сахароснижающих средств других групп – производные сульфонилмочевины, тиазолидиндионы, ингибиторы дипептидилпептидазы‑4, агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида‑1 (ГГП‑1) и даже инсулин.
Что же изменилось сейчас, какие новые подходы к лечению предложены? Во-первых, в новых рекомендациях подчеркивается важность индивидуализации терапии. Мы должны учитывать предпочтения пациента и очень многие факторы, связанные с его состоянием: длительность течения СД, наличие или отсутствие осложнений, ожидаемую продолжительность жизни. Необходимо оценивать и такие факторы, как характер работы пациента, возможность оказания медицинской помощи при гипергликемии.
Во-вторых, скорригированы подходы к выбору препарата второго ряда. При необходимости интенсификации сахароснижающей терапии врач должен ответить на ряд вопросов.
- Есть ли у пациента атеросклеротические сердечно-сосудистые заболевания?
Если таковые в анамнезе имеются, мы обязаны добавить к метформину препараты из 2 групп – ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (SGLT2) или агонисты рецепторов ГПП‑1. У больных СД именно перечисленные медикаменты продемонстрировали возможность снижения смертности и риска развития сердечно-сосудистых заболеваний, поэтому их можно расценивать как препараты, продлевающие жизнь пациенту.
Отмечу, что в данном случае не совсем корректно говорить «или», потому что, конечно же, пациенты и врачи будут отдавать предпочтение таблетированным препаратам, не говоря о том, что они более дешевые. То есть ингибиторам SGLT2, а не агонистам рецепторов ГПП‑1. Формально, повторю, могут назначаться и те, и другие препараты. Из ингибиторов SGLT2 следует отдавать предпочтение эмпаглифлозину по сравнению с канаглифлозином, а из агонистов рецепторов ГПП‑1 – лираглутиду по сравнению с другими препаратами.
В ноябре 2018 г. были опубликованы данные исследования DECLARE-TIMI 58, в котором показаны определенные положительные свойства дапаглифлозина. Но на этот счет еще ведутся дискуссии, а значит, нам нужно немного подождать с выводами.
- Имеется ли у больного сердечная недостаточность?
Если проблема сердечной недостаточности актуальна для пациента, тогда в обязательном порядке мы должны назначить ингибиторы SGLT2 и рассмотреть возможность назначения агонистов рецепторов ГПП‑1.
- Есть ли у больного диабетическая нефропатия?
При наличии диабетической нефропатии ингибиторы SGLT2 являются предпочтительными препаратами, поскольку во всех исследованиях (EMPA-REG OUTCOME, CANVAS, DECLARE-TIMI 58) показано, что эти препараты обладают нефропротекторным действием.
- Является ли риск гипогликемии важным для данного пациента?
В случае положительного ответа на этот вопрос в дополнение к метформину мы должны подобрать средства, не увеличивающие риск гипогликемии. Это 4 класса препаратов: ингибиторы SGLT2, агонисты рецепторов ГПП‑1, тиазолидиндионы и ингибиторы дипептидилпептидазы‑4.
- Будет ли прибавка массы тела проблемой для пациента?
Если да, надлежит отдать предпочтение препаратам, которые снижают вес (ингибиторы SGLT2, агонисты рецепторов ГПП‑1), или нейтральным средствам (ингибитор дипептидилпептидазы‑4). Остальные препараты, к сожалению, в той или иной степени способствуют повышению массы тела.
- Важна ли для пациента стоимость лечения?
Если стоимость лечения является актуальной, в качестве препаратов выбора рассматривают производные сульфонилмочевины или тиазолидиндионы. Если требуется последующая интенсификация терапии, назначают неаналоговые инсулины.
Также в новом руководстве подчеркивается важность агонистов рецепторов ГПП‑1 при инициации инъекционной терапии. Эти препараты нужно назначать в комбинации с инсулином или даже до начала инсулинотерапии.
Обновленные рекомендации действительно отличаются от предыдущих и учитывают новые данные доказательной медицины. Именно в последних исследованиях получены блестящие результаты по применению ингибиторов SGLT2 и агонистов рецепторов ГПП‑1. Один из представителей этого класса (эмпаглифлозин) уже зарегистрирован в США как препарат, снижающий смертность. Таким образом, в нашем распоряжении появились лекарственные средства, которые не просто снижают уровень глюкозы в крови, что, конечно, имеет принципиальное значение, но при этом они еще и уменьшают смертность, что гораздо важнее.
? В руководстве ADA/EASD2018 года большое внимание уделяется коррекции гипергликемии в зависимости от имеющейся сопутствующей патологии – сердечно-сосудистых заболеваний, хронической болезни почек. Влияет ли наличие этих заболеваний на выбор гипогликемического препарата первого ряда?
– После длительных дискуссий эксперты пришли к выводу, что препаратом первого ряда остается метформин. Многие эксперты выступали против этого, поскольку доказательная база эффективности метформина гораздо меньше таковой ингибиторов SGLT2 или агонистов рецепторов ГПП‑1.
Вместе с тем метформин является лекарственным средством, в безопасности которого мы уверены, поскольку он применяется уже более 60 лет. Также метформин – очень дешевый препарат, что не менее важно. Более того, метформин применяется и во всех современных исследованиях по изучению эффективности и безопасности новых сахароснижающих агентов, ведь обычно новые препараты назначаются на базе уже осуществляемого лечения метформином.
Итак, метформин остается препаратом первого ряда вне зависимости от коморбидной патологии. А вот препараты второго ряда назначаются с учетом имеющейся сопутствующей патологии – сердечно-сосудистых заболеваний, патологии почек, ожирения.
? В еще одних практических рекомендациях ADA «Стандарты медицинской помощи при диабете», также вышедших в свет в 2018 году, уделяется большое внимание диагностике и лечению коморбидной патологии, осложняющей течение СД. Появления каких сопутствующих патологических состояний можно ожидать у больных СД?
– Большое внимание уделяется когнитивным нарушениям – снижению памяти, внимания, исполнительных функций. Действительно, если больной забудет принять препарат, не имеет значения, насколько тот эффективен и снижает ли смертность.
Мы должны учитывать эти факторы, но воздействовать на них пока не можем. К сожалению, на сегодня лечения когнитивных нарушений с доказанной эффективностью нет. Склонным к забывчивости больным необходимо назначать более простые режимы терапии с минимальным риском развития гипогликемии.
Также важно обращать внимание на состояние печени. Неалкогольная жировая болезнь печени, стеатогепатоз и стеатогепатит очень часто сочетаются с СД 2 типа. Не следует упускать из виду и ожирение. Это не только этиологический фактор развития СД 2 типа, но и сопутствующее заболевание.
Коморбидная патология должна учитываться при выборе препаратов. Мы обязаны подобрать лечение СД, которое не только не ухудшает течение сопутствующих заболеваний, но и, по возможности, улучшает существующую ситуацию. Например, при ожирении следует назначать ингибиторы SGLT2 или агонисты рецепторов ГПП‑1, которые снижают массу тела, при когнитивных нарушениях – упрощать режим терапии и минимизировать риск развития гипогликемии.
? Больные СД неохотно дают согласие на проведение профилактических прививок, считая, что это может ухудшить течение основного заболевания. Вакцинацию против каких возбудителей можно смело рекомендовать больным СД?
– Отказываться от проведения иммунизации, конечно же, неправильно. Обязательно нужно вакцинировать тех, для кого инфекции представляют особую опасность. Больные СД относятся именно к этой категории.
Пациентам с СД необходимо рекомендовать плановые прививки (против кори, дифтерии, столбняка и т. д.), вакцинацию против гриппа, пневмококковой инфекции.
И хотя иммунизация против гриппа не является общеобязательной, больным СД нужно ее проводить. Любая инфекция на фоне диабета приводит к худшим последствиям, чем в его отсутствие. Поэтому мы должны максимально защищать пациентов с СД от инфекций.
? Больные СД входят в группу риска развития сердечно-сосудистых заболеваний и патологии почек. Кроме этих «привычных» осложнений СД, эксперты ADA рекомендуют проводить скрининг неопластических образований. Какие виды опухолевых образований следует исключить в первую очередь?
– Действительно, установлено, что у больных СД повышен риск развития злокачественных новообразований – рака матки, печени, других локализаций. Точные причины на сегодня неизвестны; возможно, играют роль инсулинорезистентность и ожирение.
Необходимо помнить о повышенном риске возникновения онкопатологии у таких больных. Мы должны рекомендовать определение простатспецифического антигена у мужчин, обязательный осмотр гинеколога у женщин. Однако не думаю, что нужно проводить тотальный скрининг на все онкологические заболевания.
? Нужно ли обследовать всех больных СД на наличие аутоиммунного поражения щитовидной железы и тонкого кишечника?
– Обязательно нужно проверять функцию щитовидной железы и уровень антител у больных СД 1 типа. Сочетание СД и поражения щитовидной железы встречается достаточно часто, поэтому мы должны регулярно наблюдать за больными и проверять уровень тиреотропного гормона.
Что касается тонкого кишечника, не думаю, что есть необходимость в обязательных скрининговых мероприятиях.
? Течение СД часто ассоциируется с возникновением переломов. Необходимо ли больным СД рекомендовать дополнительный прием каких-либо медикаментов, чтобы снизить данный риск?
– Да, действительно, у пациентов с СД риск переломов повышен. Поэтому, во‑первых, мы должны помнить, что ряд препаратов, например тиазолидиндионы (пиоглитазон), увеличивают вероятность переломов. Кроме того, в исследовании CANVAS было обнаружено, что канаглифлозин также повышает риск переломов. К счастью, эмпаглифлозин и дапаглифлозин остаются нейтральными.
Во-вторых, мы должны рекомендовать больным проходить обследование на выявление остеопороза и определение уровня витамина D.
Вместе с тем иногда у больных СД мы не наблюдаем выраженного остеопороза, а переломы возникают по другим механизмам. При гиповитаминозе D нужно проводить коррекцию этого состояния.
В‑третьих, больным рекомендовано увеличить в рационе долю продуктов, богатых кальцием, особенно женщинам в период менопаузы. Это позволит снизить риск развития остеопороза и, соответственно, переломов.
? Многих больных СД беспокоит вероятность возникновения гипогликемии. Некоторые испытывают страх перед необходимостью использования инъекционных препаратов для коррекции гликемии. Как справиться с такими проявлениями?
– Гипогликемия – это очень важный фактор, который ограничивает эффективность сахароснижающей терапии, но с этим можно бороться. Во-первых, необходимо обучение пациентов. Они не должны бояться развития гипогликемии, их нужно научить купировать данное состояние.
Во-вторых, нужно выбирать препараты (будь то таблетированные или инъекционные) с меньшим риском развития гипогликемических состояний, то есть не вызывающие выброс инсулина. Если мы говорим об инсулине, то лучше отдавать предпочтение аналогам.
? Пациенты с СД часто отмечают снижение сексуальной активности, появление эректильной дисфункции. Может ли коррекция уровня гликемии способствовать восстановлению либидо?
– Действительно, в 50% случаев и более больные диабетом мужчины имеют эректильную дисфункцию. В силу известных причин пациенты часто не говорят об этом.
Трудно сказать, влияет ли коррекция гликемии на восстановление либидо и эректильной функции. В любом случае мы должны стремиться к компенсации диабета, поскольку выраженная декомпенсация ухудшает функцию практически всех органов и систем.
Итак, компенсация СД является необходимой, но не всегда достаточной для восстановления эректильной функции. В ряде случаев требуется специализированное лечение (консультация уролога, сексопатолога).
? Предрасположены ли больные СД к возникновению депрессии, психических заболеваний? Следует ли проводить скрининг данных нарушений у лиц, страдающих СД?
– Несомненно. Примерно у каждого 10-го больного диабетом возникает большое депрессивное расстройство, у 30% пациентов имеются депрессивные симптомы (Egede, 2004). Это нужно учитывать, потому что больные с депрессивной симптоматикой не будут соблюдать рекомендаций врача относительно режима питания, физической активности, приема препаратов. Для скрининга можно использовать шкалу Гамильтона. При наличии каких-либо подозрений следует направлять больных к психиатру.
Подготовила Ксения Брящей
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 3 (448), лютий 2019 р.