2 квітня, 2019

Сучасні принципи класифікації, діагностики та лікування доброякісної гіперплазії передміхурової залози

Автори:

С.П. Пасєчніков, д. мед. н., професор, завідувач кафедри урології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, завідувач відділу запальних захворювань ДУ «Інститут урології НАМН України», м. Київ

Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) – одне з найчастіших хронічних захворювань у чоловіків, яке призводить до збільшення передміхурової залози (ПЗ) доброякісного ґенезу, простатичної обструкції і виникнення симптомів нижніх сечових шляхів (СНСШ). Поширеність цієї патології зростає з віком. Згідно зі статистичними даними, в Україні частка населення віком ≥60 років становить понад 20%. При цьому у 2015-2016 рр. захворюваність на ДГПЗ дорівнювала 276,7 і 281,5 випадку на 100 тис чоловічого населення відповідно. Понад 50% усіх пацієнтів урологічних клінік у нашій країні становлять хворі на ДГПЗ.

ДГПЗ (раніше – аденома ПЗ) – доброякісне новоутворення, що розвивається із залозистого епітелію або стромального компонента залози. Згідно з Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду діагноз звучить як «гіперплазія передміхурової залози».

Сьогодні класифікація французького вченого Фелікса Гюйона 1881 р. за трьома стадіями хвороби (за ступенем хронічної затримки сечі: І стадія – відсутня, ІІ стадія – наявна, ІІІ стадія – парадоксальна ішурія) вже втратила свою актуальність. Згідно з рекомендаціями

Американської та Європейської асоціацій урології (EAU) сучасна класифікація ДГПЗ ґрунтується на:

тяжкості СНСШ за Міжнародною шкалою оцінки простатичних симптомів (IPSS):
- слабко виражені (0-7 балів);
- помірні (8-19 балів);
- тяжкі (20-35 балів);
наявності залишкової сечі:
- відсутня;
- <200 мл;
- >200 мл;
розмірах ПЗ:
- <30 мл;
- 31-80 мл;
- >80 мл;
показниках урофлоуметрії:
- максимальна швидкість потоку сечі (Q_max) не порушена;
- Q_max <15 мл/с;
- Q_max <10 мл/с;
ретенційних змінах у верхніх сечових шляхах:
- уродинаміка не порушена;
- наявність уретерогідронефрозу;
виникненні гострої затримки сечі:
- відсутня;
- одноразова;
- рецидивуюча;
розвитку хронічної ниркової недостатності (ХНН):
- функція нирок не порушена;
- виникнення ХНН;
упутніх ускладненнях (гостра затримка сечі, ішемічна хвороба серця, гематурія, інфекційно-запальні процеси сечовивідних шляхів, ХНН, камінь сечового міхура, гідронефроз):
- відсутні;
- наявні.

Клінічне обстеження пацієнтів із СНСШ проводиться з метою діагностики, моніторингу, прогнозування прогресії захворювання, визначення схеми лікування й контролю його результатів. При цьому необхідно провести диференційну діагностику з урахуванням багатофакторного походження СНСШ у чоловіків.

У діагностиці хворих із підозрою на ДГПЗ важливе місце посідають:

симптоматична оцінка з використанням шкали IPSS;
фізикальне обстеження;
визначення рівня простатспецифічного антигену (ПСА) сироватки крові (під час першого візиту до лікаря для скринінгу раку ПЗ);
вимірювання креатиніну сироватки крові;
пальцеве ректальне дослідження (необхідно проводити після визначення ПСА);
ультразвукове дослідження (УЗД): діагностика розмірів ПЗ, об’єму залишкової сечі, розширення верхніх сечовивідних шляхів, пухлин нирки та сечового міхура, потовщення стінки, каменів та дивертикулів сечового міхура (методом вибору є трансректальне УЗД);
загальний аналіз сечі та крові;
урофлоуметрія;
уродинамічне дослідження тиску струменя сечі – рекомендоване, якщо об’єм сечовипускання <150 мл;
уретроцистоскопія – показана перед ендоурологічними операціями.

Згідно з останніми рекомендаціями EAU (2018) лікування пацієнтів із ДГПЗ передбачає призначення низки лікарських засобів чи хірургічного лікування (лазерні методики, трансуретральна резекція, інцизія, вапоризація ПЗ, позадулонна і черезміхурова простатектомія за наявності надокучливих СНСШ, що не піддаються медикаментозній терапії, або в разі абсолютних показань до операції).

Медикаментозна терапія хворих на ДГПЗ включає:

антагоністи α₁-адренорецепторів (α₁-адреноблокатори): треба призначати пацієнтам із помірними і тяжкими СНСШ;
інгібітори 5α-редуктази: показані чоловікам із помірними або сильно вираженими СНСШ і збільшеною ПЗ (>40 мл). Їх застосування може запобігти прогресуванню захворювання з урахуванням зниження ризику гострої затримки сечі та зменшення необхідності в хірургічному втручанні;
інгібітори фосфодіестерази (ФДЕ) 5-го типу (з α₁-адреноблокаторами або без них): зменшують помірні й тяжкі СНСШ (як накопичення, так і спорожнення) у пацієнтів із/без еректильної дисфункції;
β₂-агоністи (мірабегрон) застосовують у разі помірних і тяжких СНСШ за умови переважання симптомів накопичення;
комбінація α₁-адреноблокатори + інгібітори 5α-редуктази: призначають чоловікам із надокучливими помірними чи тяжкими СНСШ, збільшеною ПЗ (>40 мл) та ризиком її подальшого збільшення;
α₁-адреноблокатори + антагоністи мускаринових рецепторів: рекомендовано застосовувати пацієнтам із надокучливими помірними й сильно вираженими СНСШ за неефективності купірування симптомів накопичення за допомогою монотерапії препаратами цих груп. Комбіноване лікування необхідно проводити з обережністю пацієнтам із залишковим об’ємом сечі >150 мл;
рослинні екстракти – фітотерапія: Комітетом із клінічних настанов не розроблено жодних конкретних рекомендацій щодо призначення фітотерапії чоловікам із СНСШ через неоднорідність продуктів, відсутність доказової бази, а також внаслідок суттєвих методологічних проблем, пов’язаних з опублікованими дослідженнями і метааналізами. Застосування всіх засобів нетрадиційної терапії необхідно обов’язково обговорювати з пацієнтом і використовувати їх як додаткові до рекомендованих доказовою медициною препаратів, а не як альтернативні.

Раніше вважалося, що α₁-адреноблокатори пригнічують дію ендогенно синтезованого норадреналіну на гладком’язові клітини ПЗ і тим самим знижують тонус залози та обструкцію вихідного отвору сечового міхура. Скорочення клітин ПЗ у людини регулюється переважно (якщо не виключно) α_1А-адренорецепторами. Однак було доведено, що α₁-адреноблокатори чинять слабкий вплив на уродинамічно регульований опір вихідного відділу сечового міхура, а пов’язане з лікуванням покращання перебігу СНСШ з обструкцією корелює слабко. У зв’язку з цим було проведено активне обговорення ролі α₁-адренорецепторів, розташованих поза ПЗ (наприклад, у сечовому міхурі і/або в спинному мозку), та інших підтипів α₁-адренорецепторів (α_1B- і α_1D-адренорецепторів) як медіаторів сприятливої дії α₁-адреноблокаторів. Вплив α₁-адреноблокаторів на α₁-адренорецептори кровоносних судин, інших гладком’язових клітин поза ПЗ, клітин центральної нервової системи, ймовірно, веде до розвитку побічних ефектів. Вважається, що в цьому процесі беруть участь усі три підтипи рецепторів. Це припущення вказує на доцільність застосування селективних антагоністів α_1A-адренорецепторів, проте залишається неясним, чи слугує селективність α_1A-підтипу єдиним і головним чинником, що впливає на хорошу переносимість лікування.

Услід за феноксибензаміном і празозином, які раніше призначалися для лікування СНСШ/ДГПЗ, наразі в основному застосовують наступні п’ять α₁-адреноблокаторів: альфузозину гідрохлорид (альфузозин), доксазозину мезилат (доксазозин), силодозин, тамсулозину гідрохлорид (тамсулозин) і теразозину гідрохлорид (теразозин).

Непрямі порівняння між α₁-адреноблокаторами й обмежені прямі порівняння продемонстрували, що всі препарати цієї групи мають схожу ефективність при застосуванні відповідними дозами (Djavan B. et al., 2004). Хоча цілковите поліпшення стану може спостерігатися через кілька тижнів, виражена дія препаратів порівняно з плацебо проявляється вже в період від кількох годин до декількох днів. У хворих із легкими, помірними й тяжкими СНСШ α₁-адреноблокатори мають зіставну ефективність, виражену у відсотковому покращенні балів за шкалою IPSS (Michel M.C. et al., 1998).

У ході контрольованих досліджень встановлено, що застосування α₁-адреноблокаторів зазвичай супроводжується зменшенням кількості балів за шкалою IPSS приблизно на 30-40% і підвищенням Q_max на 20-25% (Michel M.C. et al., 1998; Djavan B. et al., 2004). У відкритих дослідженнях виявлено покращення показників за шкалою IPSS до 50% і підвищення Q_max до 40%.

Прийом α₁-адреноблокаторів супроводжується зменшенням симптомів як спорожнення, так і накопичення. У дослідженнях із періодом спостереження менше одного року встановлено, що розміри ПЗ не позначалися на ефективності прийому α₁-адреноблокаторів. Разом із тим у дослідженнях із тривалим спостереженням α₁-адреноблокатори були більш ефективними в пацієнтів із меншою (<40 мл) ПЗ (Boyle P. et al., 2001; Roehrborn C.G. et al., 2006, 2008, 2010).

Ефективність α₁-адреноблокаторів є подібною у хворих різних вікових груп. Однак у тривалих дослідженнях (McConnell J.D. et al., 2003; Roehrborn C.G. et al., 2006, 2008, 2010) виявлено, що ці препарати не зменшують розміру ПЗ і не запобігають розвитку гострої затримки сечі, тому з часом декому з пацієнтів доведеться проводити хірургічне лікування. Незважаючи на це, зменшення симптоматики за шкалою IPSS і підвищення Q_max на тлі терапії α₁-адреноблокаторами зберігається протягом як мінімум 4 років.

Вибір лікувальної тактики в пацієнтів зі СНСШ ґрунтується на:

результатах обстеження;
здатності методу лікування змінити діагностовані порушення;
побажаннях хворого стосовно методу терапії;
очікуваннях щодо швидкості початку дії лікування, його ефективності, виникнення побічних ефектів, якості життя та прогресування захворювання.

Згідно з результатами систематичного огляду α₁-адреноблокатори не чинять негативного впливу на лібідо, забезпечують слабку позитивну дію на еректильну функцію, однак іноді можуть викликати порушення еякуляції (van Dijk M.M. et al., 2006).

У таблиці представлено диференційовану інформацію щодо методів консервативного, медикаментозного й хірургічного лікування, які містяться в клінічних рекомендаціях EAU з лікування ненейрогенних СНСШ у чоловіків. Треба звернути увагу на те, що поєднання методів лікування може супроводжуватися різними ефектами.

Модифікація способу життя з/без медикаментозного лікування зазвичай є методом першого вибору. Схема на рисунку 1 ілюструє алгоритм лікування чоловіків зі СНСШ відповідно до даних доказової медицини та профілів пацієнтів. Прийняття рішення щодо лікування залежить від результатів обстеження хворих. Варто звернути увагу на те, що побажання пацієнтів можуть впливати на вибір терапевтичного підходу.

Хірургічне лікування зазвичай показане пацієнтам із:

рекурентною або рефрактерною затримкою сечі;
нетриманням сечі внаслідок переповнення сечового міхура;
рецидивом інфекції сечовивідних шляхів;
каменями або дивертикулом сечового міхура;
резистентною до терапії макроскопічною гематурією внаслідок ДГПЗ / збільшення ПЗ доброякісного ґенезу;
дилатацією верхніх сечових шляхів на тлі доброякісної простатичної обструкції з/без ниркової недостатності (абсолютні показання до операції, потреба в хірургічному втручанні), а також хворим, в яких не виявлено зменшення СНСШ і об’єму залишкової сечі на тлі консервативної або медикаментозної терапії (відносні показання до операції).

На вибір хірургічної техніки впливає:

розміри ПЗ;
наявність супутніх захворювань;
здатність хворого витримати анестезію;
побажання пацієнта;
готовність хворого до зумовлених операцією побічних ефектів;
забезпеченість необхідним хірургічним обладнанням;
досвід хірурга.

Алгоритм хірургічного лікування відповідно до даних доказової медицини та профілів пацієнтів представлений на рисунку 2.

Отже, в арсеналі уролога наявний достатньо великий арсенал лікарських засобів, за допомогою яких можна ефективно і безпечно купірувати СНСШ на тлі ДГПЗ. Серед таких засобів особливої уваги заслуговують α₁-адреноблокатори (тамсулозин) як препарати першої лінії терапії хворих із помірними і тяжкими СНСШ. Їх призначення супроводжується нівелюванням патологічної симптоматики в короткі строки, зведенням до мінімуму небажаних явищ, запобіганням розвитку ускладнень і підтриманням якості життя пацієнтів на високому рівні.

За матеріалами S. Gravas (Chair), J.N. Cornu, M.J. Drake, M. Gacci et al. EAU Guidelines
on NonNeurogenic Male LUTS including Benign Prostatic Obstruction (2018).

Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» №3 (14), листопад-грудень 2018 р.

Номер: Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» № 3 (14), жовтень 2018 р.