2 квітня, 2019

Практическое руководство NICE. Запоры у детей и подростков: диагностика и лечение

Проблеме лечения запоров у детей посвящено множество руководств и рекомендаций. Такое пристальное внимание к этой проблеме обусловлено не только высокой распространенностью запоров в педиатрической популяции, значительным снижением качества жизни маленьких пациентов, но и появлением серьезных психологических изменений как у самого ребенка, так и у членов его семьи.

Современная тактика ведения детей разного возраста, страдающих запорами, представлена в обновленном руководстве Национального института охраны здоровья и совершенствования медицинской помощи Великобритании (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE), с основными положениями которого мы предлагаем вам ознакомиться.

1.1. Анамнез и объективный осмотр

1.1.1. При сборе анамнеза следует попытаться установить, есть ли у ребенка/подростка симптомы запора. Обнаружение ≥2 признаков, перечисленных в таблице 1, свидетельствует о наличии запора.

1.1.2. Если ребенок/подросток страдает запором или имеет в анамнезе симптомы, перечисленные в таблице 2, то диагноз идиопатического запора (ИЗ) наиболее вероятен при условии исключения других возможных причин его появления. В случае обнаружения у ребенка/подростка хотя бы одного «красного флага» не стоит назначать лечение по поводу запора. Немедленно отправьте такого пациента в специализированное лечебное учреждение для диагностики заболевания, спровоцировавшего появление запора.

1.1.3. Провести объективный осмотр. Использовать таблицу 3 для подтверждения диагноза ИЗ, исключив другие причины возникновения запора. В случае обнаружения у ребенка/подростка хотя бы одного «красного флага» не стоит назначать лечение по поводу запора. Немедленно отправьте такого пациента в специализированное лечебное учреждение для диагностики заболевания, спровоцировавшего появление запора.

1.1.4. Если при уточнении анамнеза или проведении объективного осмотра получены доказательства замедления роста, то следует дать рекомендации по лечению запора и проведению обследования с целью исключения целиакии, гипотиреоза.

1.1.6. Если при проведении объективного осмотра выявлены признаки перианальной стрептококковой инфекции, то следует дать рекомендации по лечению запора и предпринять меры по определению инфекционного агента.

1.1.7. Информировать ребенка/подростка и его родителей/родственников о диагностике ИЗ и исключении других возможных причин запора на основании данных анамнеза и/или объективного осмотра. Подчеркнуть, что в настоящее время разработаны эффективные методы лечения ИЗ, но для полного разрешения симптомов может понадобиться несколько месяцев.

1.2. Пальцевое ректальное исследование

1.2.1. Пальцевое ректальное исследование следует проводить только тем специалистам, которые способны интерпретировать выявленные признаки анатомических аномалий или болезни Гиршпрунга.

1.2.2. Если ребенок <1 года, страдающий ИЗ, не отвечает на оптимальную терапию в течение 4 нед, его следует в ургентном порядке направить к квалифицированному специалисту, способному выполнить пальцевое ректальное исследование и интерпретировать обнаруженные признаки анатомических аномалий или болезни Гиршпрунга.

1.2.3. Не следует выполнять пальцевое ректальное исследование детям >1 года / подросткам, у которых при уточнении анамнеза и/или проведении объективного осмотра обнаружены «красные флаги», свидетельствующие о наличии недиагностированного заболевания. Таких детей следует в ургентном порядке направить к квалифицированному специалисту, способному выполнить пальцевое ректальное исследование и интерпретировать обнаруженные признаки анатомических аномалий или болезни Гиршпрунга.

1.2.4. Для пальцевого ректального исследования необходимо обеспечить:

приватность;
наличие задокументированного информированного согласия, данного ребенком/подростком или родителями / законным представителем несовершеннолетнего, если ребенок не способен его дать;
наличие свидетеля, присутствующего при проведении врачебного осмотра;
все полученные результаты следует зафиксировать.

1.3. Клинические исследования

Эндоскопия

1.3.1. Не следует проводить эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта при ИЗ.

Целиакия и гипотиреоз

1.3.2. Провести необходимые исследования для исключения целиакии и гипотиреоза, продолжая лечение запора у детей/подростков, если это требуется специализированными службами.

Манометрия

1.3.3. Не следует проводить аноректальную манометрию для исключения болезни Гиршпрунга у детей/подростков с хроническим запором.

Рентгенография

1.3.4. Не следует выполнять рентгенологическое исследование органов брюшной полости в плановом порядке для подтверждения диагноза ИЗ.

1.3.5. Рассмотреть целесообразность проведения плановой рентгенографии органов брюшной полости в специализированном центре, продолжая лечение упорного ИЗ.

Биопсия прямой кишки

1.3.6. Не следует выполнять биопсию прямой кишки, за исключением тех случаев, когда были обнаружены следующие клинические признаки болезни Гиршпрунга:

замедленный пассаж мекония (>48 ч после рождения у доношенных новорожденных);
запоры с первых недель жизни;
хроническое вздутие живота и тошнота;
отягощенный анамнез по болезни Гиршпрунга;
задержка роста в дополнение к любому из вышеперечисленных признаков.

Исследование кишечного пассажа

1.3.7. Не следует проводить исследование кишечного пассажа для подтверждения диагноза ИЗ.

1.3.8. Рассмотреть целесообразность исследования кишечного пассажа, продолжая лечение упорного запора, только в тех случаях, если это требуется специализированными службами.

Ультразвуковое исследование (УЗИ)

1.3.9. Не следует проводить абдоминальное УЗИ для подтверждения диагноза ИЗ.

1.3.10. Рассмотреть целесообразность проведения абдоминального УЗИ, продолжая лечение упорного запора, только в тех случаях, если это требуется специализированными службами.

1.4. Клиническое лечение

Освобождение толстой кишки от каловых масс

1.4.1. Исключить у всех детей/подростков с ИЗ наличие каловых завалов (копростаза), включая детей/подростков, первоначально направленных в соответствующие центры в связи с наличием у них «красных флагов», у которых впоследствии при проведении соответствующего обследования существенные изменения не обнаружены (табл. 2 и 3). Используя комбинацию анамнеза и объективного осмотра для диагностики копростаза, обратите внимание на обильное выделение неоформленного кала и/или пальпируемые образования в брюшной полости и/или прямой кишке (при наличии показаний).

1.4.2. Начать поддерживающую терапию, если ребенок/подросток не имеет признаков копростаза.

1.4.3. Предложить следующий медикаментозный способ освобождения толстой кишки от каловых масс (при наличии показаний):

использовать в качестве терапии первой линии полиэтиленгликоль 3350 + электролиты, применяя режим постепенного повышения дозы препарата (табл. 4);
полиэтиленгликоль 3350 + электролиты можно смешивать с холодными напитками;
добавить стимулирующее слабительное средство (табл. 4), если полиэтиленгликоль 3350 + электролиты не позволяют добиться освобождения толстого кишечника от каловых масс спустя 2 нед терапии;
назначить стимулирующее слабительное средство в качестве монотерапии или в комбинации с осмотическим слабительным, таким как лактулоза (табл. 4), если полиэтиленгликоль 3350 + электролиты не переносятся;
информировать членов семьи, что сначала медикаментозное освобождение кишечника от каловых масс может спровоцировать усиление абдоминальной боли и недержание кала.

1.4.4. Не следует использовать ректальные лекарственные средства для освобождения толстого кишечника от каловых масс, за исключением того случая, когда пероральный прием медикаментов оказался неэффективным, и только при согласии ребенка/подростка и родителей на их применение.

1.4.5. Назначать натрия цитрат в клизмах только при неэффективности пероральных лекарственных средств в освобождении толстого кишечника от каловых масс.

1.4.6. Не следует использовать фосфатные клизмы для освобождения толстого кишечника от каловых масс, за исключением применения препарата в условиях стационара / медицинского центра / клиники под контролем специалиста и только если пероральный прием медикаментов и введение клизм натрия цитрата оказались неэффективным.

1.4.7. Не следует прибегать к мануальной эвакуации каловых масс под анестезией, если только оптимальная терапия с использованием пероральных и ректальных лекарственных средств оказалась неэффективной.

1.4.8. Провести повторный осмотр ребенка/подростка спустя 1 нед с момента освобождения толстого кишечника от каловых масс.

Поддерживающая терапия

1.4.9. Начать проведение поддерживающей терапии, как только кишечник ребенка/подростка будет освобожден от каловых масс.

1.4.10. Повторно оценить частоту опорожнения кишечника на фоне проведения поддерживающей терапии для исключения вероятности повторного развития копростаза и определения приверженности к лечению, в том числе приема медикаментов и приобретения навыков пользования туалетом. Определите необходимую частоту контрольных визитов в зависимости от индивидуальных потребностей ребенка и членов его семьи (она может варьироваться от ежедневной до еженедельной). По возможности повторные осмотры должны проводиться одним и тем же специалистом/командой.

1.4.11. Предложить следующий режим поддерживающей терапии:

в качестве терапии первой линии – полиэтиленгликоль 3350 + электролиты;
скорректировать дозу полиэтиленгликоля 3350 + электролиты в зависимости от сохранности симптомов и достижения клинического ответа. Рекомендуется детям/подросткам, которым проводилось освобождение толстого кишечника от каловых масс, начинать поддерживающую терапию с ¹/₂ от той дозы, на фоне приема которой достигнуто опорожнение кишечника (табл. 4).
добавить стимулирующее слабительное средство (табл. 4), если полиэтиленгликоль 3350 + электролиты оказались неэффективными.
заменить стимулирующее слабительное средство, если ребенок/подросток не переносит полиэтиленгликоль 3350 + электролиты. Добавить другое слабительное средство, такое как лактулоза или докузат (табл. 4), если каловые массы продолжают оставаться плотными;
продолжить прием медикаментов в поддерживающей дозе на протяжении нескольких недель после установления регулярного режима опорожнения кишечника (это может занять несколько месяцев). Детям, которым еще не прививали навыки пользования туалетом, следует продолжать принимать слабительные средства до начала отработки навыков туалета. Не следует внезапно прекращать медикаментозную терапию: необходимо постепенно уменьшать дозу препарата на протяжении нескольких месяцев в зависимости от консистенции каловых масс и частоты опорожнения кишечника. Некоторые дети могут нуждаться в приеме слабительных препаратов на протяжении нескольких лет.

1.5. Диета и образ жизни

1.5.1. Не следует в качестве терапии первой линии ИЗ рекомендовать только коррекцию пищевого рациона.

1.5.2. Лечить запор слабительными средствами в комбинации с:

бихевиоральными вмешательствами, носящими убеждающий и некарательный характер, соответствующими физиологическому развитию ребенка/подростка. Они могут включать запланированный режим посещения туалета, поддержание привычки регулярного опорожнения кишечника, ведение и обсуждение дневника опорожнения кишечника, предоставление информации о запорах, использование системы поощрений и вознаграждений;
модификация диеты для поддержания сбалансированного питания и приема достаточного количества жидкости.

1.5.3. Объяснить родителям и детям/подросткам (если это возможно), что сбалансированная диета предполагает:

прием адекватного количества жидкости (табл. 5);
употребление достаточного количества пищевых волокон. Рекомендуется увеличить потребление пищи, содержащей большое количество пищевых волокон (фруктов, овощей, хлеба из цельного зерна, запеченных бобов и цельнозерновых хлопьев на завтрак; данная рекомендация не подходит детям, находящимся на естественном вскармливании). Не рекомендуется употреблять необработанные отруби, т. к. они могут спровоцировать вздутие и уменьшить всасывание микронутриентов.

1.5.4. Предоставить детям и подросткам, страдающим ИЗ, а также членам их семей письменную информацию об особенностях диеты и потреблении жидкости.

1.5.5. Исключать из рациона детей с ИЗ коровье молоко следует только по рекомендации соответствующих квалифицированных специалистов.

1.5.6. В качестве поддерживающей терапии у детей/подростков, страдающих ИЗ, рекомендовать ежедневную физическую активность, адаптированную и соответствующую физиологическому развитию каждого ребенка/подростка с учетом его индивидуальных способностей.

1.6. Психологические вмешательства

1.6.1. Не следует использовать биологическую обратную связь в качестве поддерживающей терапии у детей/подростков с ИЗ.

1.6.2. Не следует рутинно направлять детей/подростков с ИЗ к детскому/подростковому психологу, за исключением тех случаев, когда ребенок/подросток сможет получить пользу от оказания психологической помощи.

1.7. Антеградное промывание толстого кишечника

1.7.1. Направить ребенка/подростка с ИЗ, клинические проявления которого не удается купировать при помощи оптимальной медикаментозной терапии, в педиатрический хирургический стационар для определения целесообразности проведения антеградного промывания толстого кишечника.

1.7.2. Убедиться, что все дети/подростки, направленные на процедуру антеградного промывания кишечника, имеют доступ ко всей необходимой информации, медицинской поддержке и наблюдаются у педиатров, имеющих опыт ведения детей/подростков, перенесших процедуру антеградного промывания кишечника.

1.8. Информация и поддержка

1.8.1. Следует обеспечить персонифицированное наблюдение за детьми/подростками и их родителями/опекунами в зависимости от ответа ребенка/подростка на проводимую терапию, который определяется частотой опорожнения кишечника, количеством и консистенцией каловых масс. Используйте Бристольскую шкалу формы каловых масс для оценки эффективности терапии. К необходимым мероприятиям относятся:

разговор по телефону или личный контакт;
предоставление детальной научно-обоснованной информации об их состоянии и лечении при помощи специальных рекомендаций для пациентов, разработанных NICE;
предоставить устную и письменную информацию или веб-информацию в различных форматах об особенностях работы кишечника, возникновении симптомов, свидетельствующих о наличии серьезных проблем со здоровьем, правилах приема назначенных медикаментов, причинах запоров, критериях, позволяющих распознать риск рецидива (например, усиление выраженности любого симптома, в том числе недержания кала); а также о том, чего следует ожидать, принимая слабительные препараты, как правильно опорожнять кишечник, как долго следует продолжать лечение.

1.8.2. Предложить детям/подросткам, страдающим ИЗ, а также членам их семей связаться с квалифицированными медицинскими работниками, включая школьных медсестер, которые могут оказывать постоянную поддержку.

1.8.3. Врачам следует связаться со школьными медсестрами и предоставить им информацию и поддержку, помогая школьным медсестрам повысить свой уровень знаний о проблемах, связанных с запорами у детей/подростков и персоналом школ.

1.8.4. Направить детей/подростков с ИЗ, не ответивших на 3-месячную инициальную терапию, к врачу, специализирующемуся в данной области.

Печатается в сокращении.

Constipation in children and young people: diagnosis and management. 2017.

https://www.nice.org.uk/guidance/cg99/chapter/1-Guidance

Перевела с англ. Лада Матвеева

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (450), березень 2019 р.

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (450), березень 2019 р.