Діагностика та лікування стабільної ішемічної хвороби серця в практиці сімейного лікаря (продовження)

Продовження. Початок у № 5.

Мета і тактика лікування

Лікування стенокардії має дві основні мети. Перша – ​поліпшити прогноз і попередити виникнення ІМ і раптової смерті, а отже, збільшити тривалість життя. Друга – ​зменшити частоту, знизити інтенсивність нападів стенокардії та в такий спосіб поліпшити якість життя пацієнта.

Якщо різні терапевтичні стратегії однаково ефективні в полегшенні симптомів хвороби, слід вибрати лікування з доведеною або дуже ймовірною перевагою в поліпшенні прогнозу щодо профілактики ускладнень і смерті.

Після встановлення діагнозу стабільної ІХС пацієнтові відразу призначають оптимальну медикаментозну терапію та починають діагностичні заходи, щоб визначити ступінь ризику. При високому ступені ризику необхідно виконати ангіографію для вирішення питання щодо необхідності, можливості та типу передбачуваного оперативного лікування. Якщо в пацієнта відсутні ознаки високого ризику смерті (відповідної клінічної симптоматики), продовжують оптимальну медикаментозну терапію. У разі наявності відповідної клінічної симптоматики, особливо якщо пацієнт не задоволений якістю життя, варто обговорити можливість оперативного лікування.

Хворих та їх близьких слід інформувати про природу стенокардії, механізми її розвитку, значення цього захворювання в прогнозі життя та рекомендовані методи лікування і профілактики. Пацієнтам доцільно уникати навантажень, що зумовлюють стенокардію, приймати нітрогліцерин під язик для її купірування. Хворих також необхідно застерегти щодо можливого розвитку гіпотонії після прийому нітрогліцерину під язик (при першому його застосуванні доцільно посидіти) та інших можливих небажаних ефектів, особливо головного болю. Рекомендується профілактичний прийом нітратів перед навантаженням, яке зазвичай призводить до розвитку стенокардії. Якщо стенокардія зберігається в спокої протягом >15-20 хв та/або не купірується нітрогліцерином, слід викликати швидку медичну допомогу.

Усім пацієнтам, незалежно від обраної тактики ведення, дають рекомендації стосовно немедикаментозного лікування, що знижує ризик прогресування захворювання. Ці заходи спрямовані в основному на зміну стилю життя та передбачають відмову від куріння, фізичне навантаження, правильне харчування, підтримання нормальної маси тіла (індекс маси тіла 18,5-24,9 кг/м²) й окружності талії, контроль цукрового діабету, підтримання АТ на рівні <140/90 мм рт. ст.

У схему медикаментозної терапії, відповідно до рекомендацій з ведення хворих зі стабільною ІХС, включено препарати з доведеним позитивним впливом на прогноз при цьому захворюванні (табл. 2), які є обов’язковими для призначення, якщо немає прямих протипоказань до їх прийому, а також групу антиангінальних або антиішемічних засобів.

Вибір конкретного препарату або його комбінації з іншими засобами слід проводити відповідно до загальноприйнятих рекомендацій: з урахуванням індивідуального підходу, тяжкості стенокардії, гемодинамічних показників (ЧСС і АТ, коморбідні стани). При неефективності медикаментозної терапії варто розглянути коронарну реваскуляризацію міокарда (черезшкірну коронарну ангіопластику – ​ЧКВ або аортокоронарне шунтування – ​АКШ). Реваскуляризація має прогностичну вигоду лише в підгрупах високого ризику, при цьому практично відсутнє поліпшення прогнозу в тих, у кого він сприятливий.

Медикаментозна терапія, спрямована на поліпшення прогнозу, передбачає застосування препаратів таких класів:

• дезагреганти – ​насамперед призначається АСК у дозі 75-150 мг/добу. Пацієнтам, які перенесли гострий коронарний синдром або операцію реваскуляризації, упродовж 12 міс проводять подвійну дезагрегантну терапію: АСК + клопідогрель (75 мг);
• антикоагулянти – ​при наявності фібриляції передсердь варфарин (міжнародне нормалізоване відношення 2,0-3,0);
• статини незалежно від вихідного рівня ліпідів і на невизначено довгий термін;
• інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (ІАПФ) – ​при артеріальній гіпертензії, низькій фракції викиду, цукровому діабеті, а також у всіх інших пацієнтів, які страждають на ІХС;
• бета-адреноблокатори (БАБ; протягом 3 років) для поліпшення прогнозу у хворих, які перенесли ІМ.

Іншим напрямом при стабільній стенокардії є антиангінальна терапія, мета якої – ​досягнення I ФК, щоб біль не виникав при звичайному для пацієнта фізичному навантаженні. Препаратами 1-ї лінії є БАБ або недигідропіридинові блокатори повільних кальцієвих каналів (БКК) чи поєднання зазначених засобів. До цієї терапії можуть бути додані препарати 2-ї лінії: івабрадин, нітрати тривалої дії, нікорандил, ранолазин, триметазидин. У деяких випадках (наприклад, при непереносимості препаратів 1-ї лінії або неможливості їх призначення) можливий перехід із препаратів 1-ї лінії на засоби 2-ї лінії.

Дія антиангінальних препаратів частково може залежати від збільшення кровотоку та зниження потреби в кисні. Оскільки остання зумовлена рівнем АТ, ЧСС і скоротливістю міокарда, для успішного лікування стенокардії необхідно досягнути значень АТ у межах 140-130/90-80 мм рт. ст. і ЧСС 50-60/хв. У разі недостатнього негативного хронотропного ефекту БАБ до терапії може бути додано івабрадин, механізм дії якого полягає в інгібуванні току натрію та калію f-каналами, розташованими переважно в пейсмекерних клітинах синусового вузла. У такий спосіб зменшується швидкість спонтанної діастолічної деполяризації, що призводить до більш пізнього виникнення чергового потенціалу дії та уповільнення ЧСС. Призначають препарат у дозі 5 мг 2 р/день, а потім – ​7,5 мг 2 р/день.

Ранолазин блокує пізній натрієвий ток, який значно збільшений при ішемії; у разі зниження надходження натрію та кальцію в середину кардіоміоцитів зменшує жорсткість стінки лівого шлуночка, покращуючи діастолічне розслаблення, що сприяє поліпшенню кровотоку, особливо внутрішньоміокардіальними судинами. Ранолазин рекомендований пацієнтам зі стабільною ІХС і цукровим діабетом; призначають по 500-1000 мг 2 р/добу.

Триметазидин коригує енергетичний обмін міокарда при ішемії. Його можна комбінувати з усіма препаратами, що впливають на гемодинаміку. Триметазидин, як і ранолазин, рекомендований пацієнтам зі стабільною ІХС і цукровим діабетом; призначають по 70 мг/добу.

Нікорандил має антиангінальний ефект завдяки 2 механізмам: нітратоподібній дії та здатності відкривати аденозинтрифосфатзалежні калієві канали (КАТФ‑канали).

Медикаментозне лікування передбачає прийом комбінації як мінімум одного препарату для усунення ангінозного болю в поєднанні із засобами для поліпшення прогнозу, а також у використанні нітрогліцерину сублінгвально для купірування нападів стенокардії. Для контролю ЧСС і симптомів як лікування першої лінії рекомендується додавати до короткодіючого нітрату БАБ або БКК. Якщо симптоми не контролюються, слід використати інший препарат (БКК або БАБ) або комбінувати БАБ і дигідропіридиновий БКК. Якщо симптоми задовільно контролюються, як терапію другої лінії можна застосувати інші антиангінальні препарати. У деяких пацієнтів із непереносимістю як БАБ, так і БКК, або протипоказаннями до їх використання як лікування першої лінії можна застосовувати засоби другої лінії. Профілактика подій оптимально забезпечується за допомогою призначення антитромбоцитарних засобів і статинів.

Правильно підібрані лікарські засоби діють на різні механізми розвитку ІХС, доповнюють один одного та, як правило, добре переносяться при тривалому прийомі. Слід зауважити, що переривчасте або курсове лікування в пацієнтів з ІХС не проводиться. Терапія цього захворювання є підтримувальною і при хорошій переносимості проводиться невизначено довго.

У практичних рекомендаціях із лікування стабільної ІХС слід виділяти рівень переконливості рекомендацій I (лікування корисне, ефективне, має переваги – ​рекомендується та показано) та рівень достовірності доказів А (дані декількох рандомізованих клінічних випробувань або метааналізу). До них належать призначення БАБ після перенесеного ІМ, інгібіторів кальцієвих каналів при непереносимості БАБ, припинення куріння, прийом АСК, статинів, ІАПФ (при фракції викиду лівого шлуночка <40%). Саме рекомендації рівня IA слід застосовувати насамперед.

При супутніх захворюваннях, що мають істотне значення для прогнозу ІХС (постінфарктний кардіосклероз, артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, серцева недостатність), для профілактики серцево-судинних ускладнень рекомендують ІАПФ або антагоністи рецепторів ангіотензину.

Показання для консультації кардіолога:

• для пацієнтів із встановленим або передбачуваним діагнозом стенокардії бажана консультація кардіолога;
• при ускладненні стенокардії хронічною серцевою недостатністю, особливо систолічною, зі зниженням фракції викиду лівого шлуночка <40%;
• супутні захворювання та стани здатні посилювати перебіг хронічної ішемії міокарда (артеріальна гіпертензія, цукровий діабет, хронічна хвороба нирок, анемія тощо);
• резистентна до антиангінальної терапії стенокардія.

Показання для госпіталізації хворого в кардіологічне відділення:

• підозра на гострий коронарний синдром;
• ознаки прогресування стенокардії (почастішання нападів стенокардії та наростання їх тяжкості, зниження толерантності до фізичних навантажень, збільшення кількості прийнятих короткодіючих нітратів на добу);
• вперше виникла стенокардія;
• рання постінфарктна стенокардія;
• декомпенсація хронічної серцевої недостатністі у пацієнтів зі стенокардією;
• важкі порушення серцевого ритму, що погано або не піддаються лікуванню.

Реваскуляризація міокарда при хронічній ІХС

Під час обговорення питання про реваскуляризацію міокарда при стабільній стенокардії (балонна ангіопластика зі стентуванням коронарних артерій або АКШ) враховуються такі обставини:

1. Ефективність антиангінальної терапії.

Якщо після призначення пацієнту серед іншого комбінованої терапії в оптимальних дозах у нього зберігаються напади стенокардії з неприйнятною для нього частотою, необхідно розглянути питання про реваскуляризацію.

2. Результати навантажувальних проб.

Результати будь-якої проби з навантаженням можуть виявити критерії високого ризику ускладнень, що свідчить про несприятливий віддалений прогноз.

3. Ризик втручання.

До уваги беруть анатомічні особливості ураження коронарних артерій, клінічні характеристики хворого, операційний досвід медичної установи. Як правило, від інвазивної процедури утримуються в тих випадках, коли передбачуваний ризик смерті під час її проведення перевищує ризик смерті конкретного пацієнта протягом 1 року.

4. Питання про проведення інвазивного лікування повинно детально обговорюватися з хворим, а рішення прийматися колегіально за участю лікуючого лікаря, хірурга та спеціаліста з інвазивної кардіології. Після успішної інвазивної терапії необхідно продовжити вживати медикаментозні засоби.

Висновки

ІХС належить до серцево-судинних захворювань, які часто спостерігаються, та є основною причиною високої смертності від цієї групи захворювань в Україні.

Схема лікування, що отримала назву «оптимальна медикаментозна терапія» (антиагреганти, статини, блокада ренін-ангіотензин-альдостеронової системи + антиангінальні препарати), повинна застосовуватися у всіх хворих із діагнозом стабільної ІХС, що супроводжується нападами стенокардії.

На сьогодні є хороші можливості не лише для використання терапії з доведеною ефективністю, спрямованою на зниження ризику ускладнень, у тому числі розвитку смертельного результату, але і більш ефективного медикаментозного лікування стенокардії (ішемії), що поліпшує якість життя.

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (451), березень 2019 р