2 травня, 2019
Кашель: взгляд врача общей практики
26 февраля в г. Харькове состоялась научно-практическая конференция «Актуальные вопросы аллергологии и пульмонологии в практике семейного врача». Доклады выступавших на мероприятии спикеров затрагивали все наиважнейшие проблемы этой отрасли медицины: от выбора муколитика при респираторных инфекциях до небулайзерной терапии бронхиальной астмы.
Кандидат медицинских наук Геннадий Иванович Кочуев (кафедра общей практики – семейной медицины Харьковской медицинской академии последипломного образования) посвятил свой доклад лечению кашля на этапе первичной медицинской помощи. В данном обзоре выступление Г. И. Кочуева представлено в форме вопросов и ответов.
? Насколько важна проблема кашля в современной медицине?
– Кашель является самым распространенным симптомом бронхолегочных заболеваний и наиболее частой причиной обращения за медицинской помощью на амбулаторном этапе. Хронический кашель обусловливает 10-38% обращений к соответствующему узкому специалисту – пульмонологу.
? Как в современной медицине классифицируют кашель?
– Существуют несколько типов классификации кашля: по характеру (непродуктивный/сухой или продуктивный/влажный), по продолжительности (эпизодический, кратковременный, приступообразный, постоянный), по течению (острый – до 3 нед, подострый – 3-8 нед, хронический – более 8 нед). Острый кашель преимущественно обусловлен острыми респираторными вирусными заболеваниями. Принято отдельно рассматривать постинфекционный кашель, обычно являющийся подострым по течению и развивающийся преимущественно после вирусной или атипичной инфекции. При постинфекционном кашле рентгенография органов грудной клетки не выявляет каких-либо изменений. Патофизиологической основой подобного кашля является гиперреактивность бронхов.
? Какова роль мукоцилиарного транспорта в патогенезе заболеваний органов дыхания?
– Для начала рассмотрим строение бронхиального секрета. Он состоит из гель-фазы (поверхностного вязкого слоя) и золь-фазы (нижнего жидкого слоя). Вследствие действия медиаторов воспаления, выделяющихся в ходе внедрения вирусов, усиливается образование слизи и утолщается гель-фаза, а золь-фаза, наоборот, уменьшается. Парализуется синхронная работа ресничек мерцательного эпителия. Замедление (или даже блокирование) мукоцилиарного транспорта способствует колонизации дыхательных путей патогенными микроорганизмами и формированию биопленок.
? Что такое биопленки и чем они опасны?
– Биопленки – это сообщества бактерий, соединенные между собой и прикрепленные к поверхности эпителия дыхательных путей, погруженные во внеклеточный полисахаридный матрикс (слизь), который защищает их от негативных воздействий. Именно биопленки являются причиной хронических и рецидивирующих инфекций дыхательных путей примерно в 60% случаев.
? Существует ли возможность влиять на состояние мукоцилиарного транспорта с помощью медикаментов?
– Использование мукоактивных средств у пациентов с острым, подострым и хроническим кашлем позволяет активировать мукоцилиарный транспорт, улучшать бронхоальвеолярный дренаж и снижать выраженность клинической симптоматики.
? Какие мукоактивные препараты используются наиболее часто? Обладают ли они дополнительными благоприятными эффектами?
– Наиболее часто назначаются N‑ацетилцистеин, карбоцистеин, амброксол, эрдостеин. Ацетилцистеину свойственно тройное действие: муколитическое (в отношении любой мокроты – слизистой, слизисто-гнойной, гнойной), антиоксидантное и детоксикационное (защита органов дыхания от экзо- и эндотоксинов). Благодаря двум последним эффектам ацетилцистеин замедляет деструкцию легочной ткани, препятствует развитию осложнений, способствует профилактике развития хронических заболеваний, то есть обладает пневмопротекторными свойствами. Показания к назначению ацетилцистеина включают заболевания верхних и нижних дыхательных путей с образованием вязкой трудноотделяемой мокроты; хронические бронхолегочные заболевания (хроническое обструктивное заболевание легких, бронхоэктатическая болезнь, муковисцидоз, бронхиолит и др.); острые бронхолегочные заболевания (пневмония, бронхит, трахеобронхит); острый и хронический синуситы, средний отит. В свою очередь, амброксол – классический муколитик/мукокинетик, применяемый уже более 40 лет. К основным эффектам амброксола относят секретолитическое, секретомоторное действие (стимуляция мерцательного эпителия и эвакуации мокроты), повышение синтеза сурфактанта, противовоспалительное действие, увеличение концентрации антибиотиков различных классов в бронхиальном секрете (амоксициллина, эритромицина, цефуроксима), снижение вязкости мокроты в 5 раз.
? Целесообразно ли использование комбинаций мукоактивных средств для повышения эффективности лечения?
– Широко обсуждается целесообразность сочетания мукоактивных препаратов с разными фармакодинамическими механизмами влияния на мукоцилиарный транспорт. Такие комбинации позволяют повышать эффективность терапии и способствуют более быстрому выздоровлению пациентов. К примеру, комбинация муколитика ацетилцистеина и мукокинетика амброксола способствует наиболее полному восстановлению всех элементов мукоцилиарного транспорта. Ацетилцистеин уменьшает вязкость и адгезивность мокроты за счет разжижения густой гель-фазы, амброксол увеличивает образование серозного секрета золь-фазы и повышает двигательную активность ресничек мерцательного эпителия. Дополнительный антиоксидантный эффект ацетилцистеина и сурфактантсберегающее действие амброксола комплексно защищают сурфактант – повышают его образование и препятствуют разрушению. Ацетилцистеин разрушает биопленки, амброксол повышает биодоступность антибиотиков в легочной ткани, что способствует повышению эффективности антибиотикотерапии. Следует отметить, что клиническая эффективность этой комбинации уже изучена. В частности, в исследовании И. М. Фуштея (2014) в группе приема фиксированной комбинации ацетилцистеина и амброксола (ПульмоБРИЗ®) наблюдалось более быстрое разрешение кашля и хрипов в легких, уменьшение одышки и исчезновение мокроты, в сравнении с контрольными группами монотерапии амброксолом или ацетилцистеином. Кроме того, у пациентов, принимавших комбинированное лечение, быстрее нормализовалась температура тела и исчезала общая слабость, что свидетельствует о дезинтоксикационных свойствах комбинации.
? Каковы особенности терапии кашля у пациентов с сопутствующей аллергической патологией?
– Бронхиальное дерево при наличии аллергии характеризуется более выраженным отеком, нарушением секреции слизи и ухудшением мукоцилиарного транспорта. Эти особенности обусловливают потребность в дополнительном назначении противоаллергических средств. Их использование в схемах терапии позволяет снизить выраженность симптомов острой респираторной вирусной инфекции, обусловленных эффектами гистамина: назальных (уменьшение отечности слизистой оболочки носа, ринореи, чихания), бронхиальных (уменьшение отечности слизистой оболочки бронхов, увеличение проходимости бронхов, предупреждение бронхоспазма). С этой точки зрения целесообразно было бы рассмотреть комбинацию амброксола и лоратадина. Последний осуществляет мощное противодействие аллергическому воспалению, вследствие чего комбинация амброксола и лоратадина (ПульмоЛОР®) более выраженно снижает количество эозинофилов и скорость оседания эритроцитов, в отличие от терапии без добавления лоратадина (Кулітка О. І. та співавт., 2014). Помимо основных эффектов, направленных на коррекцию мукоцилиарного клиренса, амброксол способствует купированию воспаления за счет уменьшения продукции провоспалительных цитокинов (интерлейкина‑1, фактора некроза опухоли), уменьшения активности фосфолипазы А2, а также благодаря усилению макрофагальной активности непосредственно в очаге воспаления. Лоратадин предупреждает развитие бронхоспазма и купирует аллергическое воспаление, тем самым дополняет эффекты амброксола.
? Существуют ли в лечении респираторных заболеваний какие-то парадоксы или нестандартные варианты развития болезни?
– Один из наиболее известных парадоксов – синдром Ваниной. Суть данного феномена заключается в том, что вследствие назначения антибиотикотерапии по поводу инфекционного обострения хронического обструктивного заболевания легких или при лечении пневмонии с бронхообструктивным синдромом на 3-4-й день отмечаются усиление проявлений одышки и обструкции бронхиального дерева, ухудшение состояния больного. Следствием антибиотикотерапии является массовая гибель возбудителей инфекции в дыхательных путях, что сопровождается резким снижением уровня протеолитических ферментов и, соответственно, повышением вязкости мокроты.
? Что предпринять во избежание развития синдрома Ваниной?
– Назначение экзогенных протеолитических ферментов снижает уровень провоспалительных медиаторов, улучшает реологические свойства мокроты и активирует микроциркуляцию в очаге хронического воспаления. Натуральный протеолитический фермент серратиопептидаза выделен из непатогенной кишечной бактерии Serratia E15. Назначение серратиопептидазы (Мовиназа®) в дозе 20 мг после приема пищи 2 раза в сутки на протяжении 5 дней позволяет сократить длительность лечения за счет контроля воспаления и отека (Алешко А. П. и соавт., 2018).
? Не разрушается ли серратиопептидаза в желудке?
– Таблетки препарата Мовиназа® характеризуются двойной защитой, а именно – наличием двух кишечнорастворимых оболочек, первая из которых покрывает целую таблетку, а вторая – отдельные гранулы в ней (технология Eudragit). Такое строение таблетки обеспечивает повышенную устойчивость к желудочному соку для высокой ферментативной активности.
? Можно ли назначать серратиопептидазу в сочетании с антибиотиками?
– Не только можно, но и нужно. Серратиопептидаза предотвращает образование биопленок и нарушает рост микробных колоний (Selan S. еt al., 1996), прерывает передачу факторов резистентности биопленок, повышает проникновение антибиотиков в ткани легкого.
Таким образом, мукоактивные препараты составляют основу лечения практически всех бронхолегочных заболеваний, в том числе сопровождающихся кашлем. Патогенетически обусловленное назначение комбинированных препаратов, протеолитических ферментов позволяет ускорить достижение ремиссии и уменьшить выраженность неприятных для пациента клинических симптомов респираторных заболеваний.
Подготовила Лариса Стрильчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (452), квітень 2019 р.