7 травня, 2019
Виклики та реалії сучасної ендокринологічної служби: фундаментальна та прикладна наука в клінічній ендокринології
Реорганізація інститутів НАМН України
На сьогодні Україна стоїть на порозі великих змін, не оминуть реформи і вітчизняну медицину. На жаль, однією з головних проблем сучасної медичної науки є недостатнє фінансове забезпечення наукових і клінічних досліджень. Зокрема, матеріально-технічна база науково-дослідних інститутів, що займаються проблемами ендокринології, фінансується на рівні приблизно 20%.
Відповідно до звіту Рахункової палати від 22.12.2016, унаслідок руйнування через постійне недофінансування системи високоспеціалізованої медичної допомоги, яку надають переважно установи НАМН, може бути втрачена відповідна клінічна база та фахівці, які нині забезпечують таку допомогу в Україні.
Однак подолання цієї проблеми все ж можливе. Існує кілька напрямів упровадження господарської діяльності з медичної практики в інститутах НАМН України: плата за послуги медичного обслуговування поза договорами, підприємницька діяльність, організація ліцензованих платних навчальних центрів та реорганізація в казенні підприємства.
Плата за послуги медичного обслуговування поза договорами, укладеними з головними розпорядниками бюджетних коштів, є важливим потенційним джерелом фінансування. За офіційною інформацією Рахункової палати, у 2015 р. 51% громадян звернулися до поліклінічних підрозділів установ НАМН без відповідних направлень. Правильна організація обліку таких звернень та обґрунтовані тарифи на послуги дадуть змогу отримати певні кошти на цілком законних підставах. Відповідно до Постанови Кабінету Міністрів України від 17.09.1996 № 1138 (зі змінами), лабораторні, діагностичні та консультативні послуги за зверненням громадян, що надаються без направлення лікаря, віднесені до платних послуг. Упровадження такої підприємницької діяльності дало б змогу зберегти штат висококваліфікованих спеціалістів, надати пацієнтам можливість вибору форми медичного обслуговування та стимулювати науково-практичні розробки.
Ще одним важливим напрямом діяльності є організація при інститутах НАМН України ліцензованих платних навчальних центрів та центрів із впровадження в практику закладів охорони здоров’я інноваційних технологій, розроблених науковими кадрами інститутів. Для отримання ліцензії подаватиметься лише концепція освітньої діяльності за відповідною спеціальністю на заявленому рівні. На сьогодні відсутня вимога щодо подання копій документів про відповідність приміщень санітарним нормам та вимогам правил пожежної безпеки (Постанова Кабінету Міністрів України від 30.12.2015 № 1187).
Крім того, можлива реорганізація інститутів НАМН України в казенні підприємства. Згідно із Законом України «Про внесення змін до деяких законодавчих актів України щодо удосконалення законодавства з питань діяльності закладів охорони здоров’я» (від 06.04.2017), державні та комунальні заклади охорони здоров’я – бюджетні установи можуть реорганізовуватися в казенні підприємства або комунальні некомерційні підприємства. У такому випадку установа стає повноцінним суб’єктом господарської діяльності. Аспектами такої діяльності є фінансування підприємства на основі власного фінансового плану; можливість самостійно встановлювати будь-які форми оплати праці працівників, що допускаються законодавством; відсутність приналежності до платників податку на прибуток й податку на нерухомість; можливість наймати за договорами лікарів-ФОП. Джерелами фінансування казенного підприємства можуть бути бюджетні кошти; кошти юридичних і фізичних осіб; кошти, отримані за договорами з органами місцевого самоврядування та іншими закладами охорони здоров’я.
Оскільки важливо не на словах, а реально вдосконалювати українську медицину, перебудова всієї системи охорони здоров’я може дати підґрунтя для змін на краще. Слід при цьому звернути увагу, що зміни варто впроваджувати поступово, але активно.
Цукровий діабет
Із кожним роком поширеність цукрового діабету (ЦД) продовжує неухильно зростати. Станом на 2017 р. у світі налічувалося 425 млн таких пацієнтів, а до 2045 р. науковці прогнозують підвищення цього показника до 629 млн. Тенденція до збільшення захворюваності на ЦД спостерігається на всіх континентах (рис. 1). Загалом кожна одинадцята людина страждає на діабет. Щороку фіксується близько 3,7 млн смертей, пов’язаних із ЦД та гіперглікемією.
Вже на момент встановлення діагнозу ЦД у більшості українських пацієнтів виявляють ускладнення цієї хвороби, зокрема нейропатії (26%), ретинопатії (17%), виразки стопи (12%), нефропатії (6,5%) чи перебування на гемодіалізі у зв’язку з термінальними стадіями хронічної хвороби нирок (4,3%).
Інтегрованим показником контролю ЦД є глікований гемоглобін (HbA1c). У деяких країнах Європи нормальних значень HbA1c досягає 25-40% пацієнтів із ЦД, у певних штатах США – >50%, при цьому в Україні в семи з десяти хворих на ЦД показник HbA1c становить >9,0%. Варто зауважити, що такі незадовільні результати контролю діабету спостерігаються, незважаючи на програму реімбурсації вартості інсулінів та наявність двох вітчизняних заводів, що їх виробляють. Одним з висновків дослідження UKPDS є те, що часто лікарі не розпочинають інсулінотерапію так рано і так інтенсивно, як це необхідно (Leahy J., 2003). Імовірно, така ситуація має місце і в Україні.
Нині в галузі діабетології можливе впровадження інноваційних технологій. У ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України» разом з Інститутом молекулярної біології і генетики НАН України виконується наукова тематика щодо застосування генної терапії стрептозотоцин-індукованого діабету в мишей. У межах цієї наукової теми створено векторну конструкцію (рис. 2), що включає послідовність генів бактеріальної плазміди, яка дає змогу реплікуватися в Escherichia coli, а також касети з цільовим геном, котрі містять повтори аденовірусу людини. Для експресії гена проінсуліну людини використано промотор ранніх генів цитомегаловірусу людини, а для посилення експресії цільового трансгена в касету субклонований енхансер-1 вірусу гепатиту В. Зазначена касета в експериментальних умовах синтезує інсулін, однак для вдосконалення цієї технології потрібні подальші дослідження.
Інститутом ендокринології спільно з ТОВ «Інститут клітинної терапії» проводиться також клінічне випробування клітинних і тканинних препаратів та їх комбінації в діабетології в межах наукової теми «Ефективність застосування препаратів кріоконсервованих ядровмісних клітин пуповинної крові людини, кріоконсервованих мультипотентних мезенхімальних стромальних клітин (МСК), виділених із плаценти людини та кріоконсервованої амніотичної мембрани людини окремо та їх комбінацій при діабетичній периферійній нейропатії, периферійному ураженні артерій та трофічних виразках нижніх кінцівок». Це випробування є дуже актуальним, оскільки стовбурові клітини виділяються і застосовуються вже понад 4 десятиліть, проте існує досить невелика кількість клінічних досліджень впливу МСК на загоєння хронічних ран.
Препарат кріоконсервованих мезенхімальних клітин плаценти людини (ПКМК-ПЛ), розроблений ТОВ «Інститут клітинної терапії», являє собою заморожену при температурі -196 °C суспензію МСК плаценти. Для виготовлення ПКМК-ПЛ використовують анатомічний матеріал, що відповідає вимогам біологічної безпеки та перевіряється на наявність збудників TОRCH‑інфекцій (Toxoplasma gondii, цитомегаловірус, вірус простого герпесу 1 та 2 типу), сифілісу, ВІЛ‑1 та ВІЛ‑2, гепатитів В та С, мікоплазми. ПКМК-ПЛ здатен проявляти регенеративні ефекти на діабетичну периферійну нейропатію, периферійне ураження артерій та трофічні виразки нижніх кінцівок, що проявляється в загоюванні виразки або в зменшенні її площі, збільшенні показників регіонарного сегментарного тиску та резерву капілярного кровотоку на 80-100%, активації неоангіогенезу, зменшенні локального запалення завдяки імуносупресивній дії.
МСК здатні мігрувати до травмованих/уражених ділянок та посилювати регенерацію тканин завдяки секреції трофічних факторів і паракринних медіаторів. Окрім того, ці клітини
мають імуносупресивні властивості завдяки цитокінам та імуномодулюючим речовинам, які виділяють. Доставка МСК у тканини-мішені може здійснюватися шляхом безпосереднього нанесення на рану, внутрішньом’язової, внутрішньовенної або внутрішньоартеріальної ін’єкції. Впровадження генної терапії та лікування за допомогою МСК у рутинну діабетологічну практику здатне забезпечити істотне поліпшення контролю діабету та запобігання ускладненням.
Ожиріння
39% населення світу віком ≥18 років (38% чоловіків та 40% жінок) мають надлишкову вагу, 13% – ожиріння (табл. 1).
Наслідки ожиріння включають підвищення захворюваності на ЦД 2 типу, метаболічний синдром, артеріальну гіпертензію, ішемічну хворобу серця, інсульт, синдром нічного апное сну тощо. Саме з ожирінням пов’язують підвищений ризик смерті від кардіоваскулярних причин і карцином. Окрім того, ожиріння є незалежним предиктором смертності від усіх причин. З ожирінням асоційовані пухлини, жовчнокам’яна хвороба, неалкогольна жирова хвороба печінки, гастро-езофагеальний рефлюкс, діафрагмальні грижі, остеоартрит, порушення репродуктивних функцій, психологічні та соціальні проблеми (Pischon T. et al., 2008; Loque J. et al., 2010; ВООЗ, 2014; Hamdy O. et al., 2015).
Ще у 2008 р. Американська асоціація ендокринологів прийняла рішення про те, що баріатрична хірургія є першим етапом лікування хворих на ЦД 2 типу за наявності ожиріння III стадії. 2009 р. Американська діабетична асоціація включила баріатричні операції до стандартів лікування ЦД 2 типу. У 2018 р. у консенсусі Американської та Європейської діабетичних асоціацій метаболічна хірургія залишається одним із методів лікування ЦД 2 типу у хворих з ожирінням (термін «баріатрична хірургія» змінено на «метаболічна хірургія»).
Показання до хірургічного лікування ожиріння також зазнали змін. Згідно з точкою зору Національного інституту здоров’я США (1991), показаннями були морбідне ожиріння (індекс маси тіла (ІМТ) ≥40 кг/м2) та ІМТ ≥35 кг/м2 за наявності таких коморбідних станів, як метаболічні розлади, кардіореспіраторні захворювання, важка патологія суглобів, виражені психологічні проблеми, пов’язані з ожирінням, та ЦД. Відповідно до останніх консенсусних рекомендацій Американської та Європейської діабетичних асоціацій (2018), метаболічна хірургія є рекомендованим варіантом лікування для дорослих із ЦД 2 типу з ІМТ ≥40 кг/м2 та ІМТ 35-39,9 кг/м2, які не досягають стійкого зменшення ваги та поліпшення супутніх коморбідних станів при застосуванні всіх методів нехірургічної терапії.
На сьогодні Інститут ендокринології працює в напрямі створення центру з проведення метаболічних хірургічних втручань.
Хвороби щитоподібної залози
Ще однією важливою проблемою вітчизняної ендокринології є хвороби щитоподібної залози (ЩЗ). Провідною причиною збільшення кількості таких патологічних станів в Україні є аварія на Чорнобильській атомній електростанції (ЧАЕС). Викид радіоактивного йоду (131) після цієї аварії становив 40-50 млн кюрі, що приблизно в 10 разів перевищує викид після аварії на атомній електростанції у Фукусімі (Японія, 2011; табл. 2). Унаслідок Чорнобильської катастрофи ендокринологи України спостерігали зростання захворюваності на рак ЩЗ, особливо серед дітей (рис. 3). Лише до офіційного реєстру включено 1,5 млн дітей, які зазнали радіаційного впливу.
Для подальшого вивчення ризику раку, пов’язаного з радіаційним опроміненням, було створено Українсько-американський тиреоїдний проект, який передбачає класичне проспективне когортне дослідження радіаційного ризику раку ЩЗ та іншої патології ЩЗ у жителів України, які були опромінені в дитячому та підлітковому віці внаслідок аварії на ЧАЕС і мають прямі виміри активності ЩЗ у травні-червні 1986 р. Учасників цього проекту розподілено на групи залежно від отриманої дози: <0,3 Гр – низька, 0,3-1 Гр – середня, >1 Гр – висока. Експертна група рекомендувала сформувати з учасників проекту Чорнобильську когорту для пожиттєвого спостереження, що дасть змогу зробити висновки про відтерміновані впливи іонізуючого випромінювання.
У співпраці з американськими колегами ведеться також робота з вивчення молекулярно-генетичних особливостей постчорнобильських доброякісних та злоякісних пухлин ЩЗ. Метою цієї роботи є формування повногеномної характеристики радіаційно-індукованої папілярної тиреоїдної карциноми з використанням біологічного матеріалу 500 мешканців України.
95% хворих на диференційований рак ЩЗ мають 20-річну медіану виживання завдяки терапії радіойодом, однак проблемою лікування раку ЩЗ є радіойодрезистентні метастази, при яких радіойодтерапія є неможливою. Такі метастази спостерігаються в 4-20% випадків і супроводжуються зменшенням медіани виживання до 2-3 років. Актуальною проблемою зазначеного напряму ендокринології є розроблення методів доопераційного прогнозування радіойодрезистентності папілярного раку ЩЗ.
Ключові напрями майбутніх досліджень охоплюють вивчення часової динаміки ризику раку ЩЗ та впливу модифікуючих факторів упродовж 13-30 років після опромінення; створення нових моделей для врахування невизначеностей індивідуальних дозових оцінок при аналізі «доза-ефект»; молекулярно-біологічні та генетичні дослідження на основі матеріалів проекту; об’єднаний аналіз даних білорусько-американської та українcько-американської когорт.
Розвиток ендокринної хірургії в Україні
На сьогодні в Україні є значна кількість пацієнтів із захворюваннями залоз внутрішньої секреції, яким необхідне хірургічне лікування, щоб надалі зберегти та поліпшити якість життя після оперативного втручання. За даними Центру медичної статистики МОЗ України, за рік вітчизняними хірургами виконується 10-11 тис. операцій на залозах внутрішньої секреції, що становить 2,2 операції на 10 тис. населення.
Основні напрями науково-практичної діяльності в галузі хірургії залоз внутрішньої секреції включають хірургічне лікування доброякісних і злоякісних захворювань ЩЗ (вузлові форми зоба, аденоми та карциноми ЩЗ, дифузний токсичний зоб); оперативне лікування при первинному та вторинному гіперпаратиреозі; хірургічне лікування хромафінних пухлин наднирникової та позанаднирникової локалізації; розроблення проблеми інциденталом – випадково виявлених пухлин наднирникових залоз (диференційна діагностика, показання та принципи хірургічного лікування); оперативне лікування кортикостером, альдостером, гормонально-неактивних доброякісних і злоякісних пухлин наднирникових залоз ендоскопічним та заочеревинним доступами; розроблення проблеми ендогенного гіперкортицизму (діагностика, диференціація форм, хірургічне та комбіноване лікування різних варіантів синдрому Іценка-Кушінга); впровадження методів баріатричної хірургії в лікуванні пацієнтів з ожирінням та ЦД; хірургічне лікування облітеруючого атеросклерозу периферійних артерій у хворих на ЦД; розроблення методів лікування синдрому діабетичної стопи та впровадження реконструктивних операцій при атеросклеротичній оклюзії артерій аорто-клубово-стегнового сегмента, що знижують рівень ампутацій кінцівок; хірургічне лікування захворювань молочних залоз, коригуючі операції на гонадах при вроджених захворюваннях ендокринної системи в дітей; розроблення аспектів періопераційного ведення хворих, знеболення в ендокринній хірургії.
Впровадження сучасних технологій в ендокринну хірургію має бути спрямоване на підвищення доступності гормональної діагностики для населення України; впровадження високоточної візуалізуючої рентген-радіологічної топічної діагностики пухлин ендокринних органів; упровадження молекулярно-генетичних технологій та дослідження пухлинних маркерів діагностики низки спадкових або сімейних захворювань; генетичний скринінг і розвиток клінічної генетики в ендокринології; впровадження рецепторної сцинтиграфії ендокринних залоз; упровадження оперативних технологій з мінімальною інвазивністю та травматичністю (ендоскопічна техніка з відеоасистенцією, ультразвуковий скальпель, збільшувальна оптика, електроіндикація поворотних гортанних нервів).
Відповідно до цілей перед представниками ендокринної хірургії в Україні стоять такі завдання: підвищення ролі Асоціації ендокринологів України в процесі підготовки й оцінювання кваліфікації лікарів-ендокринологів та ендокринних хірургів; створення системи оцінювання якості хірургічної допомоги населенню, що особливо важливо в період реформування галузі охорони здоров’я України; визначення показань для хірургічного лікування і стандартизації операцій в ендокринній хірургії; формування та застосування діагностичних протоколів і стандартів лікування, заснованих на принципах доказової медицини; централізація основних видів хірургічної допомоги в спеціалізованих відділеннях ендокринної хірургії, які забезпечені відповідною лабораторною, функціонально-діагностичною та оперативною базою; визначення основних принципів підготовки хірургів-ендокринологів на базі провідних клінік у межах Асоціації ендокринологів України.
Для виконання цих та інших завдань ДУ «Iнститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України» активно співпрацює з міжнародними організаціями та науковими установами (рис. 4), розширюючи можливості вітчизняної науково-практичної діяльності в галузі хвороб органів внутрішньої секреції.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 7 (452), квітень 2019 р