15 травня, 2019
Дні аритмології в Києві
15‑16 листопада 2018 р. відбулася ювілейна Х науково-практична конференція «Дні аритмології в Києві», організаторами якої виступили Інститут серця МОЗ України та Національна медична академія післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ). На відкритті заходу було вручено нагороду кращому аритмологу України. Цього року її отримав к. мед. н. Борис Богданович Кравчук.
Завідувач відділення лікування аритмій із рентгенопераційною Національного інституту серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова (м. Київ), кандидат медичних наук Борис Богданович Кравчук присвятив свій виступ особливостям антикоагулянтної терапії у пацієнтів із фібриляцією передсердь (ФП). Доповідач наголосив на тому, що при симптоматичній ФП використовують антиаритмічні препарати (клас І) та катетерну абляцію. Зокрема, у разі пароксизмальної та персистуючої ФП проведення катетерної абляції є доцільним (ІІа), а також може бути розглянуте при тривало персистуючій ФП (ІІв).
Відповідно до документа рекомендацій із лікування пацієнтів з ФП із викладеною позицією Європейської асоціації серцевого ритму (EHRA), що схвалено робочою групою із тромбозів Європейського товариства кардіологів (ESC), Товариством серцевого ритму (HRS) та Азіатсько-тихоокеанським товариством серцевого ритму (APHRS), в усіх пацієнтів, яким буде проведено радіочастотну катетерну абляцію (РЧА), що на час підготовки процедури мають ФП, обов’язкова антикоагулянтна терапія з використанням нових оральних антикоагулянтів (НОАК) або антагоністів вітаміну К (АВК) упродовж трьох тижнів перед процедурою. Для осіб із ФП, яким планується абляція з синусовим ритмом, рекомендоване антикоагулянтне лікування протягом трьох тижнів перед абляцією та є обов’язковим пацієнтам із балом ≥2 за шкалою оцінки ризику тромбоемболічних ускладнень при ФП та тріпотінні передсердь (CH2ADS2-VASc). Передопераційну трансезофагальну ехокардіографію слід виконувати всім хворим, яким буде проведено абляцію із приводу ФП, а обов’язковою вона є для пацієнтів із показником ≥2 за CH2ADS2-VASc (Sticherling С. et al., 2015).
Борис Богданович представив результати дослідження RE-CIRCUIT, в якому зафіксовано меншу кількість масивних кровотеч при використанні дабігатрану порівняно з варфарином, зокрема, протягом перших 7 днів після абляції (Calkins Н. et al., 2017). Порівняно з безперервним прийомом варфарину терапія дабігатраном по 150 мг двічі на добу була пов’язана з нижчою частотою масивних кровотеч під час абляції та протягом 2 місяців після втручання. Тромбоемболічні події не спостерігалися у пацієнтів на безперервній терапії дабігатраном – у них було зафіксовано менше тяжких і серйозних ускладнень, ніж у хворих на варфарині (тампонада перикарда, внутрішньочерепні кровотечі, пахові гематоми). Іншою перевагою періпроцедурного використання дабігатрану є доступність ідаруцизумабу – специфічного антидоту до дабігатрану.
Запорукою успіху інтервенційного лікування ФП є індивідуальний підхід до кожного пацієнта, правильна вчасна абляція та післяопераційний моніторинг (оцінка ризику інсульту).
Також лектор розглянув особливості антикоагулянтної терапії у пацієнтів із ФП та хронічною хворобою нирок (ХХН). Відомо, що в більшості випадків ФП поєднується з іншим захворюванням, а саме артеріальною гіпертензією (АГ) – 72%, серцевою недостатністю (СН) – 46%, ішемічною хворобою серця (ІХС) – 32%, цукровим діабетом (ЦД) – 21%, нирковою недостатністю – 15%, цереброваскулярними патологіями – 14%. Закономірно, що коморбідні стани впливають на особливості антикоагулянтного лікування. Зокрема, захворюваність на ХХН збільшується з віком, тому в реальному житті пацієнти з ФП та супутньою ХХН є переважно літніми людьми, які мають ще низку супутніх патологій (Wilke T. еt al., 2013). Отже, вибір антикоагулянту в особи із ФП та хворобою нирок залежить від ниркового кліренсу, ренопротективних властивостей та ризику розвитку кровотеч.
Відповідно до рекомендацій ESС (2016), НОАК є препаратами першої лінії в пацієнтів із неклапанною ФП. За даними метааналізу клінічних досліджень ІІІ фази із профілактики інсульту / системної емболії в осіб із ФП, клінічна користь НОАК вища, ніж при застосуванні варфарину: на 19% нижчий ризик інсульту / системної емболії, на 52% – внутрішньочерепного крововиливу, на 14% – великих кровотеч, на 10% – відносний ризик смерті (Ruff C.T., 2014).
Водночас НОАК різняться між собою за механізмом дії, фармакокінетикою, режимом дозування, ризиками взаємодії та безпекою. У всіх пацієнтів із ФП рекомендується оцінювати функцію нирок на підставі креатиніну сироватки та кліренсу креатиніну для виявлення хвороби нирок і необхідності корекції дози для терапії ФП (ІА) (ESC, 2016). У всіх хворих на пероральних антикоагулянтах треба оцінювати функцію нирок як мінімум раз на рік для своєчасного виявлення ХХН (ІІаВ).
Доповідач звернув увагу, що рівень креатиніну в крові може істотно не зростати доти, доки нирки не втрачають своєї функції приблизно на 50%. Деякі пацієнти із хронічною нирковою недостатністю протягом декількох років мають нормальні показники. В літніх людей, осіб із невеликою м’язовою масою при виразних стадіях ХХН вимірювання рівня креатиніну для оцінки функції нирок може бути недостовірним та призводити до помилки, а як наслідок – недооцінювання тяжкості ХХН.
Навіть якщо кліренс більший за 90 мл/хв, може бути поставлено діагноз ХХН 1-го ступеня. Надалі кліренс продовжує знижуватися, що необхідно враховувати при виборі антикоагулянту для пацієнта з ФП.
Нирковий кліренс впливає на експозицію препаратів у крові. Погіршення функції нирок – фактор ризику тромбоемболічних ускладнень в осіб із ФП. Зниження кліренсу креатиніну на кожні 10 мл/хв збільшує вірогідність розвитку інсульту на 12%. Наявність ХХН підвищує ризик кровотеч та інсульту у пацієнтів із ФП. Поєднання інсульту / транзиторної ішемічної атаки (ТІА) в анамнезі та ХХН збільшує ймовірність повторного інсульту у хворих із неклапанною ФП (Goldfarb S. et al., 2017).
Спеціальне дозування НОАК для пацієнтів із порушеною функцію нирок вивчали лише в дослідженні ROCKET AF, куди були включені хворі високого ризику інсульту. Спеціальна доза ривароксабану 15 мг для осіб із помірною нирковою недостатністю асоціювалася зі зниженням відносного ризику небезпечних кровотеч порівняно з варфарином (Fox K.A. et al., 2011). Застосування варфарину може сприяти розвитку наступного поглиблення дефіциту вітаміну К та призводити до кальцифікації ниркових артерій, погіршуючи функцію нирок. Прогресування її зниження відбувається повільніше при застосуванні ривароксабану порівняно з АВК.
Завідувач кафедри функціональної діагностики Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ), професор, доктор медичних наук Олег Йосифович Жарінов доповів про ведення осіб похилого віку з неклапанною ФП. Доцільність кардіоверсії у пацієнтів із першим епізодом ФП залежить від їхнього віку, терміну після виявлення аритмії, класу EHRA, фракції викиду лівого шлуночка (ЛШ) та супутніх хвороб. Частота застосування антикоагулянтів знижується з віком, але старечий вік не є підставою для відмови від антитромботичної та антиаритмічної терапії. НОАК – засоби першого вибору для лікування пацієнтів похилого/старечого віку із ФП. Ця група препаратів характеризується високою специфічністю, балансом ефективність/безпека, швидким початком дії, меншою кількістю взаємодій, не потребують моніторування/корекції дози та не залежать від прийому їжі.
Зокрема, ефективність та безпека ривароксабану переконливо доведені саме в пацієнтів із найвищим ризиком емболій та кровотеч, зокрема старечого віку. Ривароксабан має специфічні докази ефективності та безпеки за наявності супутніх хвороб, включно із ХХН та ІХС (Coleman C.I. et al., 2017).
Також лектор розглянув питання комбінованої антитромботичної терапії у пацієнтів з ІХС та ФП. Подвійне лікування при ІХС включає два антиагреганти чи НОАК + клопідогрель. Слід зазначити, що при ФП подвійна терапія з НОАК є безпечнішою, ніж потрійна з варфарином (Cannon C.P. et al., 2017).
Завідувач відділення ультразвукової та клініко-інструментальної діагностики і мініінвазивних втручань Інституту загальної та невідкладної хірургії імені В.Т. Зайцева НАМН України (м. Харків), кандидат медичних наук Дмитро Євгенович Волков розглянув механізми виникнення, діагностику та лікування тахікардій із широкими комплексами QRS.
Доповідач підкреслив, що ФП є складною «епідемічною» проблемою сучасної медицини, яка потребує міждисциплінарного підходу. Спроби ранньої діагности ФП у загальній популяції (особливо у хворих із факторами ризику її виникнення) та новітні індекси оцінки (AF burden-density-LAA anatomy) є дуже перспективними.
Сучасна антикоагулянтна терапія при ФП має найширшу доказову базу стосовно «жорстких» кінцевих точок. Ривароксабан та інші НOAК можна застосовувати у периінтервенційний період в осіб із ФП у безперервному режимі (uninterrupted). Даний препарат має надійний профіль безпеки та ефективності, а досвід його клінічного використання є найбільшим у світі серед НОАК (Renda G. et al., 2017).
Ще одна проблема аритмології, на якій зупинився доповідач, – тахікардії з широкими комплексами QRS. Цей патологічний стан може бути клінічним проявом різних хвороб серця. Різниця між нормальним і широким QRS при тахікардії полягає в тому, що тахікардії з широкими комплексами QRS є складнішими в інтерпретації та більш життєво небезпечними. Апріорі вони повинні розглядатися як шлуночкові тахікардії (80%). Потенційна загроза для життя передбачає активний пошук причин їхнього виникнення та корекцію з використанням інтервенційних і медикаментозних методів лікування.
Клінічними проявами тахікардії з широкими комплексами QRS є серцебиття, гіпотензія та синкопи. Діагностичні можливості при підозрі на неї включають електрофізіологічне дослідження, холтерівське моніторування та петлевий реєстратор ЕКГ, коронарографію, ЯМРТ, а також дані анамнезу, лабораторні та функціональні тести.
Лікування та профілактика включають РЧА, імплантований кардіовертер-дефібрилятор (ІКД), пристрій для кардіоресинхронізувальної терапії з функцією дефібрилятора, антиаритмічні препарати. На даний час аміодарон має найбільшу доказову базу серед усіх антиаритмічних засобів щодо профілактики раптової серцевої смерті (РСС) та лікування шлуночкових порушень ритму у хворих зі структурною патологією міокарда (особливо ішемічного ґенезу). Аміодарон знижує ризик розвитку РСС на 29%, а кардіоваскулярної смерті – на 18%. Отже, він являє собою життєздатну альтернативу для пацієнтів, яким із тих чи інших причин протипоказано ІКД-терапію для профілактики РСС (Piccini J.P. et al., 2009).
Завідувач відділення порушень ритму серця Інституту серця МОЗ України (м. Київ), кандидат медичних наук Олександр Миколайович Грицай присвятив доповідь хірургічному лікуванню клапанної ФП, зокрема, операції MAZE (лабіринт). Її кінцева мета полягає у забезпеченні одного маршруту проходження електричного імпульсу із синусового до АВ-вузла з численними перешкодами на шляху, щоб забезпечити активацію всього міокарда передсердь одночасно (Cox J., 1987). Доповідач зазначив, що якою б чудовою не була хірургічна тактика, поява ФП у післяопераційний період може звести нанівець усі попередні зусилля. ФП відмічено у 40‑60% пацієнтів із мітральною вадою серця до моменту операції. Після неї ФП зберігається більше ніж у 80% пацієнтів з доопераційною ФП, особливо при тривалості ФП >1 року та розмірі лівого передсердя (ЛП) >6 см. Крім того, поява ФП після операції відзначається у 20% пацієнтів із вихідним синусовим ритмом (Fulgelman M.Y. et al., 1984; Chua L.Y. et al., 1994).
Відновлення синусового ритму методом «лабіринт» у поєднаних кардіохірургічних втручаннях помітно поліпшує довготривале виживання. У спробі спростити хірургічну процедуру були розроблені різні модифікації цієї оригінальної техніки, зокрема використання кріоабляції та зміни атріотомій (Kosakai Y. et al., 1994), лише РЧ-абляції замість розрізів (Sie H.T. et al., 2001) або у поєднанні з кріоабляцією (Сhen M.C. et al., 1998). Інтраопераційне застосування РЧ-енергії є безпечним та ефективним, а також полегшує виконання операції «лабіринт», що особливо важливо при поєднаних оперативних вручаннях.
«Звільнення» від ФП після процедури Cox-Maze IV (сучасна модифікація операції «лабіринт», в якій замінено метод «вирізати і зшити» первісної операції лініями абляції, створеними з використанням біполярних радіочастотних і кріотермічних енергетичних пристроїв) еквівалентне для пацієнтів із пароксизмальною та непароксизмальною ФП. Ізоляція задньої стінки ЛП є критичною частиною операції: якщо цього не зроблено, 5-річна свобода від ФП та антиаритмічних препаратів становить менш ніж 35%. Передопераційна тривалість ФП – найбільший фактор невдачі лікування у пізній період спостереження, що є аргументом для раннього інтервенційного лікування пацієнтів із відомою ФП. Загалом, усі особи з ФП, яким планується кардіохірургічне втручання, повинні розглядатися як кандидати на проведення процедури Cox-Maze IV.
Доцент кафедри хірургії серця та магістральних судин Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика на базі Національного інституту серцево-судинної хірургії імені М.М. Амосова НАМН України (м. Київ), кандидат медичних наук Олексій Зіновійович Парацій привернув увагу до невирішених питань ІКД-терапії. Зокрема, триває пошук предикторів РСС: часто вона залишається першою і останньою маніфестацією хвороби. Немає простих та доступних методів скринінгу пацієнтів високого ризику щодо первинної профілактики РСС. Відкритим є питання ефективності застосування зовнішніх портативних дефібриляторів. До того ж часте спрацювання ІКД (виснаження батареї генератора, відмова чи несправність електрода) негативно впливає на якість життя хворих.
Підготувала Олександра Демецька
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» №1 (62), березень 2019 р.