12 червня, 2019
Фармакоекономічні переваги глюкозаміну при остеоартриті
Остеоартрит (ОА) є глобальною проблемою охорони здоров’я через його високу розповсюдженість, яка надалі зростає, вплив на захворюваність і смертність, пов’язані економічні витрати. Сьогодні існують фармакологічні й нефармакологічні методи лікування ОА, їх ефективність щодо зменшення симптомів і покращення якості життя пацієнтів оцінювалася провідними науковими організаціями. Європейське товариство з вивчення клінічних та економічних аспектів остеопорозу й ОА (ESCEO) запропонувало алгоритм ведення ОА, що надає практичні рекомендації з пріоритетним застосуванням тих чи інших методів лікування. У цьому алгоритмі симптоматичні препарати повільної дії при ОА (SYSADOA) рекомендовані як перша лінія фармакотерапії. Втім, деякі міжнародні наукові організації у своїх останніх настановах не рекомендують призначати SYSADOA, зокрема глюкозамін, хондроїтин, діацереїн і неомилювані сполуки авокадо та сої, й не всі погоджуються з високим рівнем даних щодо їх клінічної ефективності.
Для вивчення ефектів SYSADOA дійсно потрібні додаткові дослідження, проте наявні докази свідчать, що глюкозамін і хондроїтин позитивно впливають на симптоми та структурні зміни в суглобах у довгостроковій перспективі. Існує багато різних препаратів глюкозаміну й хондроїтину – як лікарських засобів рецептурної якості, так і дієтичних добавок, і відмінності між цими препаратами є важливою причиною невідповідності рівня рекомендації SYSADOA в різних настановах. Так, наявність терапевтичного ефекту задекларована для всіх препаратів, але лише декілька з них мають доказову базу клінічної ефективності. Наприклад, незалежний метааналіз показав, що зменшення болю при ОА відзначалося лише в дослідженнях із використанням патентованого кристалічного глюкозаміну сульфату (пкГС), натомість інші препарати глюкозаміну не мали такого ефекту.
У сучасних умовах обмежених ресурсів і витрат на охорону здоров’я необхідно ефективно використовувати наявні ресурси та, відповідно, розробляти оптимальні стратегії лікування. Фармакоекономічний аналіз – це метод порівняння різних стратегій стосовно вартості (вартість лікування, витрати внаслідок хвороби) та наслідків (роки життя з поправкою на його якість – QALY). Оцінка цих показників відіграє важливу роль у ціноутворенні й відшкодуванні вартості лікування, оскільки регуляторні органи, приймаючи рішення в умовах обмежених ресурсів, дедалі більше покладаються на фармакоекономічні дані. Дотепер було проведено лише одне клінічне дослідження з вивчення співвідношення «витрати/ефективність» глюкозаміну, а саме пкГС, порівняно з таким парацетамолу та плацебо в лікуванні ОА колінного суглоба. Автори дійшли висновку, що порівняно з парацетамолом і плацебо пкГС є фармакоекономічно високоефективним у лікуванні пацієнтів з ОА колінного суглоба. Інша група дослідників використала фармакоекономічну модель, яка базувалася на даних п’яти систематичних оглядів і одній клінічній настанові; було встановлено, що глюкозаміну сульфат має певну клінічну ефективність при ОА колінного суглоба. Втім, автори наголосили на необхідності подальших досліджень, оскільки їх розрахунки могли бути неточними.
У теорії для того, щоб краще оцінити фармакоекономічну ефективність глюкозаміну, необхідно мати доступ до індивідуальних даних пацієнта. На жаль, оцінка таких даних є практично неможливою через технічні, регуляторні чи суб’єктивні причини. Для подолання цих обмежень ми розробили й валідували метод моделювання індивідуальних оцінок, який ґрунтується на даних опублікованих клінічних досліджень. Використовуючи цей метод, ми виконали фармакоекономічний аналіз застосування різних препаратів глюкозаміну.
Методи
Для аналізу використали дані 10 клінічних досліджень (у 4 застосовували пкГС, у 6 – інші форми глюкозаміну). Для кожного дослідження виконали моделювання індивідуальних оцінок 20 тис. пацієнтів (по 10 тис. у групах глюкозаміну та плацебо).
Ефективність і фармакоекономічні переваги глюкозаміну визначали за такими показниками:
- утилітарна оцінка здоров’я (health utility score, HUS) – інтегральний показник, розрахований залежно від віку пацієнта, тривалості ОА й тяжкості симптомів ОА за індексом WOMAC. HUS 1,0 відповідає найкращому здоров’ю, HUS 0 – смерті;
- роки життя з поправкою на його якість (quality adjusted life year, QALY) – кількість надбаних у результаті лікування років якісного життя;
- інкрементальний коефіцієнт «витрати/ефективність (incremental cost/effectiveness ratio, ICER), який характеризує зростання витрат, пов’язане з однією додатковою одиницею корисного ефекту (в цьому випадку – набуттям 1 QALY).
Середня розрахункова вартість лікування становила 0,79 євро/день для пкГС (найнижча й найвища вартість – 0,65 і 0,88 євро відповідно), 0,55 євро/день для інших форм глюкозаміну (найнижча й найвища вартість – 0,45 і 0,66 євро відповідно) та 0 євро/день для плацебо.
Результати
На підставі даних дослідження Herrero-Beaumont і співавт., яке використали для валідації розробленої моделі, середній показник HUS у групі пкГС становив 0,598 до початку лікування та 0,676 наприкінці спостереження, у групі плацебо – 0,602 та 0,651 відповідно. Отже, HUS підвищився на 0,08 у групі пкГС і 0,05 у групі плацебо. Цікаво, що ці значення повністю узгоджуються з раніше опублікованими даними (0,59 і 0,60 до лікування; підвищення на 0,08 і 0,05 після лікування у групах пкГС і плацебо відповідно), тобто застосований метод моделювання надає достовірні результати.
Різниця між групами глюкозаміну та плацебо стосовно зміни HUS після лікування порівняно з вихідним показником наведена в таблиці 1. Як і очікувалося на підставі раніше опублікованих результатів із використанням індексу WOMAC, різниця в зміні HUS на користь глюкозаміну частіше спостерігалась і була більш вираженою в дослідженнях із використанням пкГС порівняно з дослідженнями інших форм глюкозаміну.
Динаміка HUS у дослідженнях із використанням пкГС та інших форм глюкозаміну представлена на рисунку 1. Показник HUS завжди покращувався при лікуванні пкГС, натомість результати для інших форм глюкозаміну відрізнялися значною варіабельністю.
Розрахунок ICER для досліджень пкГС показав, що застосування цього препарату є фармакоекономічно високоефективним порівняно з плацебо незалежно від вартості лікування (табл. 2). Крім того, фармакоекономічна ефективність пкГС досягалася вже після 3 міс лікування та зберігалася до 3 років від початку терапії.
Щодо інших форм глюкозаміну, то тільки в одному дослідженні лікування можна вважати фармакоекономічно ефективним через 2 міс, але через 3 міс ефективність цих глюкозамінів втрачалася (табл. 3). До того ж через 6 міс від початку лікування плацебо ставало навіть кращим із фармакоекономічного погляду, ніж ці форми глюкозаміну. Жоден із цих результатів істотно не залежав від вартості глюкозаміну.
Щоб перевірити, чи впливає на отримані результати тривалість дослідження, було проведено низку аналізів чутливості (рис. 2; табл. 4, 5). Для пкГС зміна HUS була завжди на користь активного лікування порівняно з плацебо, а показник ICER свідчив про фармакоекономічну ефективність, яка збільшувалася з часом. Інші форми глюкозаміну суттєво не впливали на HUS порівняно з плацебо, а з фармакоекономічного погляду плацебо було навіть ефективнішим у всіх часових проміжках.
Обговорення
У цьому дослідженні ми розробили модель, за допомогою якої можна моделювати індивідуальні дані пацієнтів, користуючись результатами опублікованих клінічних досліджень. Варто наголосити, що більшість фармакоекономічних аналізів потребують саме індивідуальних даних, чого на практиці, на жаль, дуже важко досягти. Розроблений метод дав змогу змоделювати всі дані, потрібні для розрахунку HUS (вік, тривалість ОА, WOMAC), та успішно пройшов ваділацію.
Моделювання індивідуальних даних пацієнтів 10 рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень дало змогу розрахувати ICER для різних форм глюкозаміну. Результати показали, що тільки застосування пкГС є фармакоекономічно ефективним порівняно з плацебо. Наскільки відомо авторам, дотепер фармакоекономічну ефективність глюкозаміну вивчали лише в одному клінічному дослідженні за допомогою ретроспективного аналізу. Користуючись даними дослідження GUIDE, Scholtissen і співавт. (2010) встановили, що лікування пкГС є фармакоекономічно ефективним порівняно не тільки з плацебо, а й із парацетамолом. Також варто згадати інше дослідження, в якому оцінювали використання ресурсів охорони здоров’я після застосування пкГС (Bruyere O. et al., 2008). Спостереження протягом 8 років після 3-річного лікування пкГС у рандомізованому контрольованому дослідженні засвідчило, що пацієнти, котрі отримували пкГС, потребують менше симптоматичної терапії та менше інших ресурсів охорони здоров’я, ніж хворі групи плацебо.
У проведеному дослідженні вкотре була підтверджена відмінність в ефективності (клінічній і фармакоекономічній) між різними препаратами глюкозаміну. Зокрема, отримані результати свідчать, що ефективним є тільки пкГС, але не інші препарати глюкозаміну. Це узгоджується з нещодавно отриманими даними метааналізу про те, що зменшення болю й покращення функції суглобів спостерігаються лише при застосуванні пкГС, на відміну від інших форм глюкозаміну (Eriksen et al., 2014). Дійсно, глюкозамін представлений різними формами, але не всі вони перевірялися стосовно якості, фармакокінетики та біоеквівалентності в людини.
Отже, проведене дослідження з моделюванням індивідуальних даних пацієнтів з ОА підтвердило перевагу пкГС над іншими формами глюкозаміну стосовно клінічної та фармакоекономічної ефективності. Отримані результати заслуговують на подальше вивчення в майбутніх дослідженнях з урахуванням прихильності до лікування, інших пов’язаних з ОА витрат і з безпосереднім визначенням утилітарної оцінки здоров’я.
Список літератури знаходиться в редакції.
Стаття друкується в скороченні.
Bruyere O., Reginster J. Y., Honvo G., Detilleux J. Cost-effectiveness evaluation of glucosamine for osteoarthritis based on simulation of individual patient data obtained from aggregated data in published studies. Aging Clin. Exp. Res. 2019 Feb 12 [Epub ahead of print].
Переклав з англ. Олексій Терещенко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (454), травень 2019 р