14 червня, 2019

Актуальні питання загальної та невідкладної хірургії

Автори:

Л.С. Білянський, М.А. Менделя, В.Г. Шендрик, О.А. Галушко

15 листопада 2018 року кафедра загальної та невідкладної хірургії Національної медичної академії (НМАПО) ім. П.Л. Шупика (м. Київ) організувала й провела Третю щорічну науково-практичну конференцію з міжнародною участю «Актуальні питання загальної та невідкладної хірургії», присвячену 100-річчю заснування НМАПО ім. П.Л. Шупика.

Темами обговорень під час засідань стали актуальні питання хірургії: сучасні аспекти діагностики й лікування гострої кишкової непрохідності (ГКН); діагностична та терапевтична тактика лікування хірургічної інфекції; профілактика й лікування ускладнень у хірургії та ін.

Завідувач кафедри хірургії № 1 Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Л.С. Білянський представив доповідь «Сучасні аспекти діагностики та лікування кишкової непрохідності пухлинного генезу».
Вибір методу лікування пацієнтів із гострою обтураційною непрохідністю товстої кишки (ОНТК) ракового генезу залишається складною та актуальною проблемою невідкладної хірургії. Останніми роками у світовій практиці намітилася чітка тенденція до зміни хірургічної тактики лікування цієї категорії хворих, сенс якої полягає у виконанні первинно-радикального і первинно-відновного втручання. Кожна хірургічна клініка потребує оцінки своїх можливостей щодо операційного ризику як одного з варіантів визначення індивідуалізованої тактики лікування пацієнтів з ОНТК.

Одним із найважливіших аспектів цієї проблеми є онкологічна радикальність і можливість виконання первинної радикальної операції, чого можна досягти завдяки використанню спеціальних тактичних і технічних рішень та спеціально підготовленого персоналу.

Комплексна програма лікування хворих на декомпенсовані форми непрохідності товстої кишки

Передопераційний етап:

назогастральна декомпресія;
передопераційна інфузійна терапія.

Інтраопераційний етап:

інтраопераційний лаваж кишечника (ІЛК) коригуючим сольовим розчином до «чистої води»;
селективна деконтамінація тонкої кишки (СДК);
проксимальна інтубація тонкої кишки до 50 см від зв’язки Трейтця;
лаваж черевної порожнини.

Післеопераційний етап:

проведення внутрішньокишкової терапії (ВКТ) протягом 3 діб;
раннє ентеральне зондове харчування збалансованими харчовими сумішами.

СДК проводиться за такою схемою: гентаміцин (3 мг/кг на 1 введення), або поліміксин (500 мг на 1 введення), або тобраміцин (3 мг/кг/добу), або норфлоксацин (800 мг/добу); метронідазол (1,5 г/добу, тобто 100 мл стандартного розчину на 1 введення) і ністатин (1-3 г на 1 введення) у просвіт тонкої кишки через зонд. Слід зазначити, що проведення СДК не виключає необхідності системної антибіотикотерапії.

У післяопераційному періоді продовжується СДК за наведеною схемою з додаванням 100 мл 1% розчину глютамінової кислоти і 1 г порошку сукральфата. Розчин загальним об’ємом 200 мл вводиться протягом 2 год із темпом 100 мл/год, після чого створюється експозиція із закритим зондом протягом 3 годин. Упродовж наступних 3 год зонд відкривають для вільного стоку кишкового вмісту. Тривалість циклу становить 8 год, загалом проводять 3 цикли на добу. З 4-ї доби після операції розпочинають ентеральне зондове харчування протягом 2-3 діб.

З упровадженням ІЛК у хірургів з’явилися нові можливості виконання одноетапних операцій. При застосуванні цієї методики частота виникнення неспроможності кишкових анастомозів знизилася до 3,8-7,2%. До складу коригуючого сольового розчину для ІЛК входять NaCl – 7,2 г, KCl – 61 г, NaHCO₃ – 5,6 г, розведені в 10 л води.

Суть концепції поліпшення результатів лікування хворих на рак товстої кишки зводиться до більш радикальних принципів тотальної мезоколектомії з центральною перев’язкою судин, лімфаденектомії D3, філософія якої аналогічна тотальній мезоректумектомії.

Необхідність виконання тотальної мезоколектомії при раку правої половини товстої кишки зумовлена ризиком метастазування в лімфовузли більше ніж у 10% хворих, неможливістю інтраопераційної оцінки ступеня ураження лімфатичних вузлів. Встановлено, що виконання мезоколектомії не збільшує ризик післяопераційних ускладнень.

У кінці своєї доповіді професор Л.С. Білянський представив такі висновки:

При виборі методу лікування ОНТК треба віддавати перевагу принципам онкологічної радикальності.
Використання комплексної програми лікування хворих декомпенсованими формами обтураційної непрохідності лівої половини товстої кишки дає змогу виконати первинно-радикальні операції у 96,1%, а первинно-відновні у 73,3% пацієнтів, зменшити число післяопераційних ускладнень із 33,2 до 15,2%, а летальність із 9,3 до 5,9%, забезпечує ефективну реабілітацію і поліпшення якості життя прооперованих пацієнтів.

Проблемі лікування кишкової непрохідності була присвячена доповідь доцента кафедри загальної і невідкладної хірургії НМАПО ім. П.Л. Шупика, кандидата медичних наук М.А. Менделя «Інтубація кишечника: застаріла практика або необхідність».
Назоінтестінальна інтубація (НІІ) кишечника при ГКН і перитоніті широко застосовується і рекомендується в країнах пострадянського простору, але піддається критиці з боку зарубіжних хірургів. Для оцінки обґрунтованості, клінічної ефективності й доцільності застосування НІІ, а також аналізу причин припинення її використання за кордоном був проведений огляд літературних джерел за даною тематикою.

Показаннями до проведення НІІ є доопераційна, інтраопераційна і післяопераційна декомпресія, шинування кишечника.

Методика доопераційної декомпресії одержала назву «довгий кишковий зонд» (long tube). Вона була запроваджена в 40-х роках минулого століття на основі припущення, що введення довгого зонда до місця обструкції дасть можливість краще розвантажити роздуту кишку та в деяких випадках ліквідувати непрохідність або краще підготувати пацієнта до оперативного лікування. Цю методику застосовували або як початкову в лікуванні пацієнтів із ГКН, або в разі безуспішності лікування з використанням звичайного шлункового зонда. Відповідно до Болонського консенсусу щодо лікування спайкової непрохідності кишечника (2011) переваги декомпресії за допомогою довгих кишкових зондів перед звичайною декомпресією за допомогою назогастрального зонда відсутні (рівень доказовості 1b, ступінь рекомендації A). Рання декомпресія за допомогою або довгого кишкового, або шлункового зонда необхідна на початку лікування нестрангуляційної ГКН разом з інфузійною терапією та корекцією електролітного балансу (рівень доказовості 2b, ступінь рекомендації С).

У керівництві Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST, 2012) методика НІІ взагалі не згадується. Згідно з результатами метааналізу (Xian-Wen Dong et al., 2018) дані на користь переваги НІІ над назогастральним зондом при лікуванні ГКН відсутні. Таким чином, доцільність декомпресії з використанням НІІ після госпіталізації пацієнта залишається суперечливим питанням.

Способи інтраопераційної декомпресії кишечника мають відповідати низці вимог: максимально повне звільнення кишечника від рідини й газу; запобігання інфікуванню черевної порожнини; можливість безперешкодного видалення вмісту в післяопераційному періоді; мінімальна травматичність; мінімальний вплив на дихальну функцію; мінімізація незручності для пацієнта. Найпоширенішими методами є: аспірація кишкового вмісту шляхом ентеротомії, безпосередньо через кінці кишки під час її резекції, методи інтубації кишковими зондами, введеними трансназально, через гастро- або ентеростоми, «здоювання» вмісту ретроградно в шлунок або антеградно в товсту кишку. На сьогодні відсутні доказові дані щодо переваг НІІ над іншими методами декомпресії шлунково-кишечного тракту під час хірургічного втручання.

Одним із показань до НІІ, яким найдовше керуються хірурги в країнах Західної Європи та США, є внутрішньопросвітне шинування кишечника для профілактики рецидиву спайкової ГКН. Однак до сьогодні немає переконливих даних досліджень щодо ефективності шинування кишечнику для запобігання рецидивам ГКН. Так, за результатами систематичного огляду М. Li та співавт. (2015), ризик рецидивуючої ОТКН підвищувався в пацієнтів із периопераційною крововтратою ≥300 мл. У групі високого ризику розвитку рецидивів шинування зондом може зменшити кількість останніх (р=0,45). У групі з низьким ризиком рецидивування застосування цієї методики не впливало на частоту рецидивів (р=0,91). Отже, ефективність шинування кишечника за допомогою НІІ також не доведена.

За даними різних авторів, ускладнення інтубації кишечника виникають у 4-25% випадків. Багато хірургів скептично ставляться до цієї методики, посилаючись на її травматичність, часті післяопераційні ускладнення, погану переносимість хворими тривалого перебування зонда в носоглотці. Проведені експериментальні дослідження з вивчення впливу інтубації на морфологічні зміни в кишковій стінці показали, що в результаті проведення зонда виникають структурні порушення у всіх шарах стінки кишки, передусім дистрофічні й некротичні зміни покривного епітелію слизової оболонки. Крім цього, виявлені множинні вогнищеві крововиливи в слизовому, підслизовому і м’язовому шарах кишкової стінки. Унаслідок антиперистальтичного руху кишкового вмісту не завжди вдається досягти повноцінної декомпресії тонкої кишки. При тривалому перебуванні зонда у верхніх відділах шлунково-кишкового тракту відбувається інфікування шлунка й стравоходу кишковою мікрофлорою. Виникають дуоденогастральний і гастроезофагеальний рефлюкси, гіперсекреція шлунка й збільшення застійного вмісту, що спричиняє розвиток ерозивно-виразкового гастродуоденіту та езофагіту.

Інфікування трахеобронхіального дерева під час трансназальної інтубації в післяопераційному періоді, а також порушення зовнішнього дихання внаслідок перебування зонда в носових ходах і безпосередньої близькості до трахеї зумовлюють частіше виникнення легеневих ускладнень. За наявності у хворого хронічної ішемічної хвороби серця тривале перебування зонда у верхніх відділах травного тракту погіршує серцеву діяльність і сприяє прогресуванню ішемії міокарда. Ускладненнями НІІ можуть бути носові кровотечі, некроз крил носа, риніти, гайморити, паротити, синусити, ларингіти, парез голосових зв’язок, ларингостеноз, пролежні й кровотечі зі стінки стравоходу. У літературі описано випадки інвагінації, пов’язаної із зондом або його видаленням, деформації й ретракції кишечника на зонді за типом «телескопа». Також можливе утворення вузлів зонда, пролежнів кишкової стінки або виникнення кишкової непрохідності, пов’язаної з патологічним розширенням дистального резервуара зонда, странгуляції товстої й тонкої кишки з некрозом унаслідок перекруту брижі навколо кишкового зонда. Головною причиною стриманого, а іноді й негативного ставлення спеціалістів до методів інтубації крізь кишкову стінку є небезпека відходження стоми від передньої черевної стінки.

На думку закордонних колег, основною причиною відмови від зонда є не можливі ускладнення, а те, що він ніяким чином не вписується в концепцію Fast track-реабілітації, яка стала можливою завдяки сучасній інтенсивній терапії, ранньому початку ентерального харчування й ранньої мобілізації пацієнтів. Також вагомим аргументом проти застосування НІІ стала економічна доцільність методу. Знаходження зонда при інтубації кишечника значно збільшує середній термін перебування в стаціонарі пацієнта з ГКН.

У той же час в Україні, відповідно до Уніфікованого клінічного протоколу вторинної (спеціалізованої) медичної допомоги пацієнтам із ГКН (2016), показаннями до дренування тонкої кишки слугують: переповнення вмістом кишкових петель; наявність розлитого перитоніту з мутним випотом і накладеннями фібрину; великий спайковий процес у черевній порожнині.

Отже, сьогодні питання доцільності проведення НІІ, з точки зору доказової медицини, далеке від остаточного розв’язання. Вибір способу інтраопераційної і післяопераційної декомпресії травного тракту має вирішуватися індивідуально для кожного пацієнта, ґрунтуватися на особливостях його патології, досвіду клініки, оперуючого хірурга й даних сучасних наукових досліджень. Необхідно ставитися до НІІ тонкої кишки з обережністю, тому що літературні дані вказують на те, що строгих показань до її виконання немає і ця методика має залишитися в минулому. Потрібний глибокий і всебічний аналіз використання НІІ при ГКН, треба переглянути національні стандарти її використання в цій категорії пацієнтів.

Від групи авторів (доктор медичних наук, професор О.О. Біляєва, доктор медичних наук В.В. Крижевський, доктор медичних наук, професор Г.П. Козинець, кандидат медичних наук В.Г. Шендрик) доповідь «Сучасні підходи до лікування бешихи» представив В.Г. Шендрик.

Бешиха (або рожа) – поширена гостра інфекційна хвороба шкіри та підшкірної клітковини з переважним ураженням нижніх кінцівок, схильна до рецидивів, спричиняється β-гемолітичним стрептококом групи А. Захворюваність на бешиху складає від 12 до 20 випадків на 10 тис населення.

У доповіді були представлені результати дослідження ефективності хірургічного лікування ускладнених форм бешихи, доповненого застосуванням оксиду азоту (NO). Актуальність обраної теми зумовлена тим, що в науковій літературі є багато даних щодо консервативного лікування бешихи, однак недостатньо патогенетично обґрунтовано хірургічні методи, відсутні чіткі покази до їх призначення та дані щодо застосування NO-терапії.

Загалом було обстежено 213 хворих (93 – в основній групі, 120 – у групі порівняння). В якості консервативної терапії призначали антибіотики, інфузійну терапію, протизапальні й антигістамінні препарати, вітаміни А та Е, аскорбінову кислоту, антикоагулянти (переважно низькомолекулярні гепарини), імуномодулятори, гепатопротектори, фізіотерапевтичні процедури (УФО), пов’язки зі стрептоцидовою маззю.

Вибір хірургічного методу лікування залежав від форми захворювання. Декомпресійні розрізи використовували при еритематозній, еритематозно-бульозній, еритематозно-геморагічній та бульозно-геморагічній формах бешихи, при яких визначається набряк ІІ-ІІІ ступеня. Некротична форма була показанням до некректомії, флегмонозна – до розкриття гнійника та декомпресійних розрізів.

Крім консервативної і хірургічної терапії пацієнтам основної групи призначали екзогенне введення NO (апарат «Плазон»).

Згідно з результатами дослідження комплексне лікування із застосуванням хірургічних методів, NO та імуномодулятора сприяє пришвидшенню купірування больового синдрому, зниженню температури тіла, зменшенню симптомів запалення. Як наслідок – термін лікування скоротився на 7,3 доби.

Автори дослідження дійшли таких висновків:

у структурі гнійно-септичних захворювань частка бешихи становить 11,8% із відсутністю тенденції до зменшення. Зазначено збільшення числа випадків флегмонозної та некротичної форми, що пов’язано з пізнім зверненням хворих за медичною допомогою;
об’єктивним методом оцінки ефективності лікування бешихи є визначення лейкоцитарного індексу та рівня каталази в сироватці крові. Під час госпіталізації пацієнтів ці показники перевищували норму при всіх формах захворювання, найбільше – при флегмонозній і некротичній формах;
включення імуномодулятора в комплексну терапію бешихи позитивно впливає на імунний статус хворих;
застосування NO-терапії в комплексному лікуванні є ефективним методом, показаним за всіх форм рожистого запалення. Протипоказань до призначення цього методу не виявлено. Його застосування поряд із хірургічним лікуванням (декомпресійні розрізи) дає можливість запобігти прогресуванню запалення та розвитку ускладнень;
визначення ступеня набряку є об’єктивним методом визначення показань до хірургічного лікування шляхом декомпресійних розрізів. При набряку І ступеня різниця в окружності кінцівки становить 3-5 см, ІІ ступеня – 5-7 см, ІІІ – понад 8 см. Хірургічне лікування показане за наявності набряку ІІ-ІІІ ступеня.

У своєму виступі доцент кафедри анестезіології та інтенсивної терапії НМАПО ім. П.Л. Шупика, доктор медичних наук О.А. Галушко зупинився на прихованих ускладненнях периопераційного періоду, їх діагностиці та лікуванні.

Периопераційні ускладнення – це складний симптомокомплекс змін в організмі оперованого, які можуть становити небезпеку для його здоров’я чи життя. Вони можуть бути зумовлені раною або виникати у будь-яких органах та системах. Загальновизнаною є класифікація периопераційних ускладнень за P. Clavien та D. Dindo (табл.).

Деякі з периопераційних ускладнень (больовий синдром, ранова інфекція, лихоманка тощо) носять маніфестний характер, інші розвиваються латентно, проте можуть призводити до тяжких наслідків і погіршувати результати лікування. Такими ускладненнями передусім є порушення водно-електролітного балансу. Причиною їх може бути як сама хірургічна патологія, так і наявні в пацієнта супутні захворювання (некомпенсований цукровий діабет, серцева недостатність тощо).

Одним із таких периопераційних ускладнень, що протікає безсимптомно, проте несе приховану небезпеку для здоров’я, є гіпофосфатемія (ГФЕ). Частота ГФЕ в загальній популяції госпіталізованих пацієнтів становить 0,2-2,2%, проте в певних когортах хірургічних хворих може досягати 21,5% (Pagel J.I. et al., 2017). Причиною ГФЕ вважають зменшення вмісту фосфора <0,8 ммоль/л у дорослих (норма 0,8-1,45 ммоль/л). За ступенем тяжкості розрізняють легку (0,65-0,8 моль/л), помірну (0,32-0,65 ммоль/л) та тяжку (<0,32 ммоль/л) ГФЕ.

Доповідач наголосив, що рутинні медичні процедури можуть спровокувати розвиток ГФЕ, це інфузії глюкози, інсуліну, розчинів калію, гемотрансфузії, використання симпатоміметиків/катехоламінів, діуретиків, штучна вентиляція легень (Geerse et al., 2010). У той же час, незважаючи на важливість сполук фосфору в організмі, визначення вмісту цього мікроелементу в периопераційному періоді рутинно не проводять. Саме тому ГФЕ часто залишається не зафіксованою. О.А. Галушко представив результати дослідження, проведеного в КЗ КОР «Київська обласна клінічна лікарня» з метою визначення частоти розвитку порушень обміну фосфатів у периопераційному періоді та встановлення можливості й ефективності їх корекції. Відповідно до результатів цього дослідження ГФЕ виявлялася в середньому в 14,33% хворих, при цьому більш висока частота спостерігалась у пацієнтів з опіками (23,08%), після нейрохірургічних (17,94%) та абдомінальних (17,64%) операцій. Помірно рідко (3,05%) ГФЕ виявлялась у передопераційному періоді, тоді як після хірургічного втручання частота ГФЕ складала 11,28%. Крім того, виявилося, що частота ГФЕ (у т.ч. і тяжкого ступеня) зростає протягом перебування хворого в лікарні.

В аспекті корекції ГФЕ заслуговує на увагу представлений на фармацевтичному ринку України розчин езафосфіна, у 50 мл якого міститься 47 мг фосфору. У представленому дослідженні, залежно від тяжкості ГФЕ, добова доза езафосфіни коливалася від 70 до 120 мг/кг, тобто 5-9 г діючої речовини (1-2 флакони). Курс лікування тривав 1-2 доби. Після корекції зазначеним препаратом рівень фосфатемії стабілізувався, що супроводжувалося покращанням стану пацієнтів. Потреби в повторному внутрішньовенному введенні розчинів, що містять фосфати, не виникало.

Згідно з міжнародними і національними рекомендаціями в основу профілактики розвитку водно-електролітних розладів у периопераційному періоді покладена раціональна інфузійна терапія. Програма інтенсивної інфузійної терапії має будуватися переважно на розчинах кристалоїдів, у багатьох пацієнтів слід застосовувати збалансовані розчини кристалоїдів, зокрема Рінгера малат. Малат має переваги над лактатом, враховуючи менші метаболічні витрати кисню (по 2 моль проти 3 моль кисню на кожний моль малату і лактату відповідно), відсутність залежності від функціонального стану печінки (метаболізм малата відбувається переважно в м’язовій тканині).

Доповідач також звернув увагу аудиторії на фактори, які мають викликати підозру відносно ГФЕ, зокрема:

труднощі при відключенні штучної вентиляції легень (за відсутності патології дихальної системи та ЦНС);
резистентна гіперглікемія;
значна мінливість глікемії протягом доби (>10 ммоль/л).

Таким чином, одним із прихованих ускладнень периопераційного періоду є ГФЕ, яку можна віднести до класу ІІ за класифікацією Clavien – Dindo. Корекцію ГФЕ тяжкого ступеня доцільно проводити внутрішньовенним введенням препаратів фосфатів. Для профілактики порушень водно-електролітного обміну в периопераційному періоді доцільно зменшити використання осмотичних діуретиків, застосовувати багатокомпонентні розчини кристалоїдів (Рінгера малат).

Підготувала Вікторія Лисиця

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 1 (35), лютий 2019 р.

Номер: Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 1 (35), лютий 2019 р.