19 червня, 2019

Інфекції дихальних шляхів: сучасні можливості попередження ускладнень

Автори:

Професор кафедри військової терапії Української військово-медичної академії (м. Київ), доктор медичних наук М.М. Селюк

За матеріалами науково-практичної конференції «Актуальні інфекційні захворювання в практиці сімейного лікаря», 4-5 квітня, м. Київ

Програма заходу охоплювала широке коло актуальних питань сучасної інфектології – від поширених і соціально значущих інфекцій до рідкісних, проте особливо небезпечних інфекційних захворювань. З погляду повсякденної практичної роботи кожного сімейного лікаря безумовно корисними були виступи, присвячені різним аспектам ведення пацієнтів з гострими респіраторними інфекціями (ГРІ).

До сучасних методів профілактики ускладнень ГРІ привернула увагу аудиторії професор кафедри військової терапії Української військово-медичної академії (м. Київ), доктор медичних наук Мар’яна Миколаївна Селюк.

– За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щороку у світі ГРІ переносять близько 500 млн осіб, з них 2 млн помирають унаслідок тих чи інших ускладнень. У середньому кожен дорослий хворіє на ГРІ 1-2 рази на рік, кожна дитина – до 6-8 разів на рік. Саме діти та дорослі з проявами ГРІ становлять найбільшу частку пацієнтів, які звертаються за первинною медичною допомогою до педіатрів, терапевтів і сімейних лікарів. Подекуди ГРІ можуть сприйматися пацієнтами як відносно безпечні захворювання, проте насправді показники частоти ускладненого перебігу зазначеної патології є досить високими (за даними епідеміологічних досліджень, у розвинених європейських країнах загальна частота виникнення ускладнень у разі ГРІ може сягати 60% випадків).

Щороку лікарі первинної ланки охорони здоров’я стикаються з епідемією грипу, який, безумовно, є однією з найнебезпечніших ГРІ, в тому числі щодо ймовірних серйозних ускладнень. Цього року вже з початку лютого відзначалося активне поширення грипу на досить значній території нашої країни, інтенсивний показник захворюваності в поточний епідемічний сезон був на 4,9% більшим за рівень аналогічного періоду минулого епідемічного сезону. З‑поміж тих, хто захворів, було госпіталізовано 3,2%, з них 73,9% – діти віком до 17 років. У 3 областях України (Чернівецькій, Хмельницькій і Сумській) було зафіксовано перевищення епідемічного порогу (>25%). Згідно з даними лабораторних досліджень взятих у хворих на грип зразків матеріалів (n=20 006), виконаних за допомогою методу полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР), було констатовано домінування в цьому епідемічному сезоні вірусу грипу А (Н3). Останній був ідентифікований у 33,2% позитивних зразків.

Утім, крім грипу, є численні інші ГРІ, захворюваність на які може мати сезонний характер або ж не мати його. Так, максимальна захворюваність на парагрип відзначається восени, на респіраторно-синцитіальну інфекцію – взимку та на початку весни, натомість аденовірусній інфекції сезонність не притаманна. Звісно, лікар, який обстежує хворого з проявами ГРІ, не може чітко визначити, який саме збудник спричинив захворювання. Проте характер і клінічна картина ураження тієї чи іншої зони респіраторного тракту дозволяють з досить високою ймовірністю припустити можливу етіологію інфекції. Так, відомо, що при риновірусній інфекції на перший план виходять симптоми риніту, при аденовірусній – кон’юнктивіту та фарингіту, в разі респіраторно-синцитіальної інфекції – бронхіту та, особливо, бронхіоліту, у випадку грипу – синдрому загальної інтоксикації, ларинготрахеїту та бронхіту.

Різні клінічні форми ГРІ мають різну тривалість перебігу. В Уніфікованому клінічному протоколі первинної медичної допомоги дорослим і дітям «Гострі респіраторні інфекції», затвердженому наказом МОЗ України від 16 липня 2014 р. № 499, вказується, що середня тривалість хвороби при гострому середньому отиті становить 4 доби, при гострому фарингіті та гострому тонзиліті – 7 діб, при гострому бронхіті, ларингіті, трахеїті, бронхіоліті – 3 тиж. За умов неускладненого перебігу ГРІ вірусної етіології не потребують призначення антибіотикотерапії. Зокрема, більш ніж у 90% випадків бронхіти мають вірусну етіологію, і на сьогодні всі провідні міжнародні рекомендації наголошують на тому, що лікування пацієнтів із гострим простим бронхітом не вимагає призначення антибіотиків. У рекомендаціях Центру з контролю та профілактики інфекційних захворювань (CDC) підкреслюється, що антибіотики не впливають на перебіг гострого бронхіту та не здатні його вилікувати. Більш того, нераціональне застосування антибіотиків (за відсутності відповідних чітких показань) може принести пацієнту більше шкоди, ніж користі.

Разом із тим вторинні бактеріальні ускладнення, що виникають на фоні ГРІ вірусної етіології, потребують призначення адекватної антибіотикотерапії. Респіраторні віруси порушують мукоциліарний кліренс, руйнують війки епітелію дихальних шляхів і призводять до швидкої колонізації дихальних шляхів бактеріальною флорою (найчастіше Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaе, Moraxella catarrhalis). Серед бактеріальних ускладнень одним з найнебезпечніших, поза сумнівом, є пневмонія. Так, перебіг грипу А (H1N1) може ускладнюватися розвитком вірусної (розвивається вже на 2-3-тю добу захворювання), вірусно-бактеріальної (на 7-8-му добу захворювання) та бактеріальної пневмонії (зазвичай із 14-ї доби захворювання). Вірусно-бактеріальна та бактеріальна пневмонія є безумовним показанням до негайного призначення хворому антибіотикотерапії. Основні принципи успішної антибіотикотерапії добре відомі:

раціональність;
вибір антибіотика з урахуванням останніх доступних даних про регіональну резистентність основних збудників;
відповідність національним стандартам лікування;
адекватне дозування антибіотика;
швидке досягнення терапевтичних концентрацій антибактеріального препарату;
ефективність обраного антибіотика щодо найбільш частого та небезпечного збудника захворювання;
дотримання оптимальної тривалості курсу лікування.

Одними з найоптимальніших антибактеріальних засобів, що відповідають усім вищезазначеним критеріям та внаслідок цього широко застосовуються у лікуванні бактеріальних інфекцій дихальних шляхів як препарати першої лінії, є амоксицилін (Амоксил^®) та комбінація амоксициліну з клавулановою кислотою (Амоксил-К). Відповідно до міжнародних і національних рекомендацій з ведення дорослих хворих на негоспітальну пневмонію (Фещенко Ю. В. і співавт., 2012), саме амоксицилін є препаратом вибору для пацієнтів з легким перебігом захворювання та без супутньої патології, а амоксицилін/клавуланат – для хворих з легким перебігом пневмонії, які мають ту чи іншу супутню патологію та вже отримували антибактеріальні препарати протягом останніх 3 міс. Амоксил^® та Амоксил-К виробництва Корпорації «Артеріум» – відомі вітчизняні препарати амоксициліну й амоксициліну/клавуланату відповідно, що заслужено завоювали високу довіру українських лікарів і надають можливість проводити ефективну й водночас доступну амбулаторну антибіотикотерапію.

За даними мікробіологічних досліджень, проведених на базі ДУ «Національний інститут фтизіатрії і пульмонології ім. Ф. Г. Яновського НАМН України» (м. Київ), розповсюдженість нечутливих до амоксициліну штамів S. pneumoniae в Україні у 2014-2016 рр. (CLSI, 2013; Фещенко Ю. І. і співавт., 2017) становила лише 3%, а нечутливих до амоксициліну штамів H. influenzaе – 0%. При цьому резистентність S. pneumoniae та H. influenzaе до макролідів (зокрема, до кларитроміцину) зростає, і це не може не хвилювати клініцистів. Саме через збережену високу чутливість основних збудників до амоксициліну у 2017 р. ВООЗ у своїй оновленій класифікації внесла його до антибіотиків групи доступу, водночас цефалоспорини IV та V покоління й фторхінолони були віднесені до групи резерву.

Cпектр дії препарату Амоксил^® включає велику кількість грампозитивних і грамнегативних, аеробних та анаеробних бактерій. Комбінація амоксициліну зі здатною захистити його від руйнування бета-лактамазами клавулановою кислотою (Амоксил-К) є дуже вдалою, оскільки дозволяє розширити спектр протимікробної дії амоксициліну та подолати резистентність деяких мікроорганізмів, не змінюючи при цьому фармакокінетичні параметри один одного. Амоксициліну клавуланат включений до міжнародних рекомендацій і вітчизняних протоколів лікування бактеріальних інфекцій ЛОР‑органів і бронхолегеневої системи. На сьогодні він є одним з найпоширеніших варіантів емпіричної антибіотикотерапії, який забезпечує високі клінічні показники одужання. Слід зазначити, що вітчизняний Амоксил-К 1000 – препарат, що довів свою біоеквівалентність оригінальному амоксициліну клавуланату в аналогічній дозі (875 мг/125 мг) у ході відповідних досліджень.

Проте проблеми нераціонального застосування антибіотиків та, відповідно, поширення антибіотикорезистентності все ще залишаються дуже гострими. Крім того, встановлено, що антибіотикотерапія чинить значний і дуже тривалий негативний вплив на стан мікробіому людського організму, який зберігається й після припинення лікування. Під час обговорення цієї теми акцент традиційно зміщується на мікробіом шлункового-кишкового тракту. Але ж не можна ігнорувати й зумовлені антибіотикотерапією негативні зміни мікробіому респіраторного тракту, шкіри, статевих органів тощо. Кожен із цих органів має власний, характерний лише для нього мікробний пейзаж: так, мікробіом носової порожнини представлений в основному Actinobacteria, Firmicutes і Proteobacteria та значно відрізняється від мікробіому ротової порожнини.

Розширення наукових уявлень про негативний вплив антибіотиків на стан мікрофлори людського організму закономірно зумовило потребу в розробці нових засобів боротьби з бактеріальними інфекціями. Поява в арсеналі клініцистів засобів бактеріотерапії, у складі яких використовуються нешкідливі бактерії – антагоністи патогенів, що не впливають на мікробну екосистему, свого часу стала справжньою революцією в медицині. Сьогодні вже доступні продукти, які чинять позитивний вплив на мікробіом саме носової порожнини та придаткових пазух носа: колонізуючи носову порожнину та, відповідно, запобігаючи її колонізації патогенними мікроорганізмами, вони дозволяють знизити частоту рецидивуючих інфекцій ЛОР‑органів, таких як середній отит і риносинусит.

Серед таких продуктів на увагу лікарів первинної ланки охорони здоров’я заслуговує принципово новий продукт Риножерміна спрей назальний біологічний бар’єр, нещодавно офіційно зареєстрований в Україні. Ексклюзивне право представляти цей продукт на ринку України належить ТОВ «АРТЕРІУМ ЛТД». До складу назального спрею Риножерміна входять 2 штами живих бактерій: Streptococcus salivarius 24SMBc та Streptococcus oralis 89a. Штамам Streptococcus salivarius 24SMBc та Streptococcus oralis 89a властиві такі характеристики:

висока адгезивність;
здатність до активної колонізації слизової оболонки носової порожнини;
персистенція на слизовій оболонці носа;
відсутність патогенності;
відсутність системної дії;
простота ідентифікації.

Як допоміжні речовини до складу назального спрею Риножерміна включені сополімер ПЕГ/ППГ, який покращує стабільність розчину та сприяє адгезії мікроорганізмів до слизової оболонки носа, і ПЕГ‑14 диметикон, що зменшує в’язкість назального слизу і також покращує контакт мікроорганізмів зі слизовою оболонкою носа. Флакон назального спрею Риножерміна має спеціальний дозувальний пристрій для зручного розпилення; після відкриття флакону спреєм можна користуватися протягом тижня. Назальний спрей Риножерміна рекомендовано застосовувати по 2 впорскування в кожен носовий хід двічі на день протягом 7 днів, повторюючи лікування протягом щонайменше 3 міс. При застосуванні за цією схемою назальний спрей Риножерміна:

чинить бар’єрний ефект, попереджаючи контакт патогенів з епітелієм;
вступає в конкурентний антагонізм з патогенами, механічно перешкоджаючи їх прикріпленню до назального епітелію та використанню ними поживних речовин;
сприяє відновленню нормального мікробіому носової порожнини, витісняючи та замінюючи патогенні мікроорганізми.

Завдяки цим корисним властивостям назальний спрей Риножерміна може застосовуватися під час проведення комплексного лікування й профілактики рекурентних інфекцій ЛОР‑органів (риносинусит, аденоїдит, отит тощо) з метою сприяння зменшенню частоти рецидивів та для якнайшвидшого одужання. Використання назального спрею Риножерміна, який відновлює природний біологічний бар’єр проти патогенів, наразі видається перспективним шляхом нормалізації мікрофлори слизової оболонки носа після лікування антибіотиками. Таким чином, застосування оригінального назального спрею Риножерміна в практиці лікарів первинної ланки охорони здоров’я відкриває нові можливості профілактики розвитку ускладнень з боку ЛОР‑органів у пацієнтів з ГРІ.

Підготувала Олена Зотова

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (455), травень 2019 р

Номер: Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (455), травень 2019 р.