19 червня, 2019
Гострі запальні захворювання глотки: несекретні матеріали про роль місцевої терапії
18 квітня у Києві під егідою Національної медичної академії післядипломної освіти ім. П. Л. Шупика та групи компаній «МедЕксперт» відбувся семінар з міжнародною акредитацією для сімейних лікарів «Імплементація міжнародних протоколів у практиці сімейного лікаря».
З доповіддю на тему «Гострі запальні захворювання глотки у практиці сімейного лікаря» виступив академік Міжнародної академії оториноларингології, заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри оториноларингології і офтальмології Української медичної стоматологічної академії, доктор медичних наук, професор Сергій Борисович Безшапочний.
– Гострі запальні захворювання глотки – це причина четвертини всіх звернень до оториноларинголога, а у практиці сімейного лікаря ця патологія трапляється практично щоденно у будь-яку пору року. Основними причинами звернень пацієнтів є біль чи дискомфорт у горлі. Загалом це ціла група захворювань, яка охоплює такі стани: гострий тонзиліт (код МКХ-10 J03.0-J03.9), гострий фарингіт (J02.0-J02.9), гострий ларингіт і трахеїт (J04.0, J04.1 відповідно); J04.2 – їх поєднання), гострий ларингофарингіт (J06.0), гострий назофарингіт (нежить J00), гострий аденоїдит (J35.2).
Гострий тонзиліт або ангіна – одноразовий або рідкісний епізод гострого запалення мигдаликів на тлі характерних клінічних симптомів вірусної чи бактеріальної інфекції, як от: підвищення температури тіла ≥ 38 °С, інтоксикація та реґіонарний лімфаденіт. За характером локальних симптомів розрізняють:
- катаральний тонзиліт – набряк і яскрава гіперемія мигдаликів, загальні симптоми виражені помірно, незначна інтоксикація;
- фолікулярний тонзиліт – на тлі гіперемії мигдаликів під слизовою оболонкою видно множинні нагноєні фолікули жовто-зеленого кольору; інтоксикація різко виражена, гарячка з ознобом, біль у м’язах і суглобах, різкий біль у горлі;
- лакунарний тонзиліт – на тлі катаральних явищ виявляються плівки на мигдаликах у вигляді зливних нашарувань (відкладання фібрину), можливі прояви інтоксикації; у цьому випадку дуже важливо провести диференційний діагноз з дифтерією, особливо якщо плівки виходять за межі мигдаликів і не знімаються пінцетом або при зніманні з’являється кровоточива поверхня.
Найбільш частими збудниками гострого тонзиліту є віруси, дещо рідше – бактерії, насамперед стрептококи (табл.).
На сьогодні мазок з горла не має особливої діагностичної цінності для вирішення питання щодо лікування гострих інфекцій глотки, оскільки на результати однаково доводиться чекати 7 діб, за які більшість інфекцій проходять самостійно.
Іноді зустрічаються атипові ангіни, як от ангіна Симановського-Венсана-Плаута (фузоспірохетоз) або грибкова ангіна (фарингомікоз). У цих випадках ознаки запалення можуть бути мало вираженими, натомість характерна поява виразок на поверхні мигдаликів. При фузоспірохетозі процес часто однобічний з переважанням у запальному процесі явищ некрозу. Це завжди повинно викликати настороженість щодо наявності у пацієнта онкологічних чи онкогематологічних процесів, імунодефіцитних станів або специфічних інфекцій (туберкульоз, сифіліс), що вимагають ретельного обстеження і скерування до конкретних спеціалістів (онколога, гематолога, імунолога, фтизіатра чи венеролога).
Гострий фарингіт – запалення слизової оболонки задньої стінки глотки, що виникає внаслідок її пошкодження токсинами мікроорганізмів та супроводжується розширенням судин, набряком, гіперемією, інфільтрацією та підвищеною продукцією слизу. Основними клінічними проявами гострого фарингіту є загальні симптоми нездужання: слабкість, підвищення температури тіла до 38 °С, зниження апетиту, що супроводжуються болем, першінням і подразненням у горлі.
Якщо більш точно описати локалізацію процесу, можна виокремити такі клінічні форми:
- назофарингіт (епіфарингіт, ринофарингіт) – гостре запалення верхнього відділу глотки (носоглотки); частіше зустрічається у дітей, особливо на фоні запалення гіпертрофованого глоткового мигдалика, може бути проявом ГРВІ;
- гострий аденоїдит або ангіна глоткового мигдалика – гостре запалення глоткового мигдалика при ГРВІ або дитячих інфекціях (кір, краснуха, коклюш, скарлатина), що переважно є наслідком активації банальної флори носоглотки під впливом переохолодження, ослаблення локального імунітету внаслідок дії вірусу, ендокринних порушень, гіповітамінозу та інших факторів, які знижують захисні властивості організму; проявляється аденоїдит набряком та гіперемією глоткового мигдалика, іноді – появою на поверхні гнійних виділень, помірною інтоксикацією, значно утрудненим носовим диханням, можливим хропінням під час сну; у цьому випадку сімейний лікар повинен скерувати пацієнта до оториноларинголога, оскільки цю ділянку тяжко оглянути без спеціального обладнання;
- мезофарингіт – гостре запалення середнього відділу глотки (ротоглотки), яке з однаковою частотою зустрічається у дітей і дорослих і може бути проявом ГРВІ.
Таким чином, запалення та біль – це найбільш часті прояви більшості гострих запальних захворювань глотки, що є основними чинниками дискомфорту пацієнта та безпосередніми причинами звернення за медичною допомогою. Переважну більшість цих захворювань викликають віруси, окрім деяких випадків ангіни, що зазначались вище.
За цих умов емпіричне призначення антибіотиків є безпідставним та неефективним, а при грибкових ураженнях – навіть шкідливим. При типових проявах ГРВІ у перші 7-10 днів хвороби на збудник реагує імунна система – бактерицидний вплив призводить до підвищення температури тіла, продукції мигдаликами інтерферону. Антибіотик негативно впливає на імунну систему, оскільки без шкідливого впливу організм набагато швидше справляється з вірусом. Навіть якщо хвороба викликана стрептококом, ефект від застосування антибіотиків настає лише через 16 годин.
Безпідставне призначення антибіотиків – це глобальна проблема і вагомий чинник підвищення антибіотикорезистентності мікроорганізмів. Двадцять п’ять тисяч європейців щороку помирають від антибіотикорезистентних інфекцій. Кожного року у США реєструють близько 99 тис. смертей від внутрішньолікарняних інфекцій, викликаних стійкими до більшості відомих на сьогодні антибіотиків збудниками. У Південній Азії антибіотикорезистентність мікроорганізмів, які викликають неонатальний сепсис, є причиною 300 тис. випадків дитячої смертності на рік.
У Фінляндії за період від 1997 до 2000 року внаслідок зменшення застосування антибіотиків резистентність Streptococcus pyogenes до макролідів знизилась від 9,2 % до 7,4 %.
З цих міркувань в якості терапії першої лінії рекомендовано симптоматичне лікування, антибіотики повинні залишатися в резерві для пацієнтів з високим ризиком ускладнень або для пацієнтів, стан здоров’я яких викликає занепокоєння від початку (Essack S., Pignatari A.C., 2013; GRIP Global Respiratory Infection Partnership, 2014). Місцеве лікування дозволяє діючим речовинам проявляти лікувальний ефект безпосередньо у вогнищі інфекції і забезпечувати швидкий терапевтичний результат (Limb M. et al., 2009).
Принципи лікування запальних захворювань глотки: місцеві антисептики, загальнозміцнювальні препарати, вітаміни, щадна дієта, рясне пиття. Основним методом є призначення місцевих антисептиків.
Критерії вибору місцевих антисептиків:
- широкий спектр антимікробної дії, бажано у поєднанні з противірусною та протигрибковою активністю;
- відсутність подразнювального впливу на слизову оболонку;
- низька швидкість абсорбції через слизову оболонку, а відтак і низька токсичність;
- гіпоалергенність.
З цього огляду цікавою є історія відкриття мірамістину. У 1980 році в рамках програми «Космічні біотехнології» було поставлено завдання пошуку «космічного антисептика» – нового високоефективного антисептичного засобу для використання на орбітальних станціях. Вимоги до препарату межували з неможливим: ефективність проти більшості бактерій, вірусів і грибків водночас; відсутність виникнення стійкості мікроорганізмів; абсолютна безпечність для людини. Дослідження тривали понад 10 років та проводились під грифом «Секретно». Було синтезовано тисячі сполук і врешті знайдено ефективний засіб мірамістин, який відповідає усім вказаним вимогам. Формула препарату була відомою дуже обмеженому колу осіб, а його винайдення тримали у суворій таємниці понад 20 років.
Дія мірамістину ґрунтується на прямій гідрофобній взаємодії молекули з ліпідами мембран мікроорганізмів. При цьому частина молекули мірамістину, занурюючись у гідрофобну ділянку мембрани, руйнує надмембранний шар, розпушує мембрану, підвищує її проникність для високомолекулярних речовин, змінює ферментну активність мікробної клітини, інгібує ферментні системи, що призводить до пригнічення життєдіяльності та цитолізу мікробних клітин. На відміну від інших антисептиків, мірамістин практично не впливає на клітинні оболонки людини, оскільки вони мають відмінну від мікробів структуру зі значно більшою довжиною ліпідних радикалів, що різко обмежує можливість гідрофобної взаємодії мірамістину з клітинами. Препарат високоактивний відносно монокультур і мікробних асоціацій грам-позитивних і грам-негативних (аеробних, анаеробних, спороутворювальних і аспорогенних) бактерій, включаючи госпітальні штами, а також більшості грибів – аскоміцет родів Aspergillus і Penicillium, дріжджових, дріжджоподібних роду Candida, дерматофітів (роди: Trichophyton, Epidermophyton і Microsporum).
Зараз цей «космічний» препарат на території України випускає ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця» під торговою назвою Целіста®. Це ідеальний антисептик для місцевої терапії запальних захворювань горла з широким спектром антимікробної активності. Лікарський засіб проявляє місцеву імуностимулюючу дію та знижує розвиток резистентності мікрофлори до антибіотиків. Препарат має низьку швидкість абсорбції через слизові оболонки, тому діє виключно місцево без подразнювальної дії. У зв’язку з тим, що до його складу входять лише мірамістин (0,1 мг в 1 мл) і очищена вода, препарат має низьку токсичність та практично не викликає алергій. Не містить спирту, цукру, барвників, ароматизаторів, має нейтральний смак та запах, тому його можна приймати пацієнтам з цукровим діабетом та алергічними захворюваннями, а також вагітним, жінкам в період лактації та дітям від трьох років.
Целіста® виготовляється у двох формах випуску – спрей та розчин. У формі спрея застосовується для лікування гострих та хронічних тонзилітів, фарингітів, стоматитів, гінгівітів, кандидозів слизових оболонок ротової порожнини та для профілактики інфекційних ускладнень у післяопераційному періоді. Целіста® у формі розчину використовується для лікування гострих та хронічних тонзилітів, стоматитів, гінгівітів, пародонтитів, періодонтитів, кандидозів слизової оболонки ротової порожнини, для гігієнічної обробки знімних зубних протезів у дорослих. Рекомендований курс терапії складає 4-10 днів. Слід вказати, що це безрецептурний засіб з «некосмічною» вартістю.
Якщо у пацієнта виражений больовий синдром – потрібно призначити речовини, які мають знеболювальний ефект. Для таких пацієнтів ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця» випустила новинку – лікарський засіб Сангіва® у вигляді розчину для полоскання ротової порожнини. Тривалий потрійний ефект – знеболювальний, протизапальний та антисептичний – забезпечується потрійним складом препарату. Гексетидин (1,0 мг в 1 мл) має антибактеріальний вплив, який ґрунтується на конкуренції з необхідним для росту мікроорганізмів тіаміном через структурну схожість. Проявляє ефективність відносно грам-позитивних і грам-негативних аеробних (переважно бактеріостатичний ефект) та анаеробних (потужна бактерицидна дія) бактерій, а також грибів та вірусів. Холіну саліцилат (5,0 мг в 1 мл) забезпечує знеболювальну, жарознижувальну і протизапальну дію. Хлорбутанол у формі гемігідрату (2,5 мг в 1 мл) є потужним анестетиком. Активні речовини фіксуються на слизовій оболонці ротової порожнини, звідки поступово вивільняються. Препарат містить 96 % етанолу та має запах і смак завдяки вмісту різних видів олій (анісова, лимонна, лаймова, евкаліптова).
Показання до застосування препарату Сангіва®: місцева терапія інфекцій ротової порожнини (тонзиліт, ларингіт, фарингіт, стоматит) та післяопераційний догляд з метою профілактики ускладнень. Забезпечує швидкий і тривалий антибактеріальний ефект з першої хвилини до 12 годин та знеболювальний і протизапальний ефект з першої хвилини до 6 годин. Препарат має сильну базу досліджень клінічної ефективності тривалістю понад 40 років. Його можна призначати дітям від 6 років. Рекомендована тривалість лікування – 5 днів, 2-4 прийоми лікарського засобу на добу. Додатковими перевагами препарату Сангіва® є доступна ціна та відпуск без рецепта.
Гострі запальні захворювання глотки – це поширена патологія у практиці сімейного лікаря, яка проявляється болем у горлі та здебільшого викликається вірусами чи активізацією банальної флори носоглотки, а відтак, переважно не вимагає застосування антибіотиків. Препаратами вибору у цієї категорії пацієнтів є місцеві антисептики. На особливу увагу заслуговують вітчизняні препарати від ПрАТ «Фармацевтична фірма «Дарниця» – Целіста®, коли на першому місці безпека, та Сангіва®, що забезпечує потрійну дію при вираженому больовому синдромі.
Підготувала Ольга Королюк
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (455), травень 2019 р