19 червня, 2019
Стабільна ішемічна хвороба серця
Згідно з номенклатурою Всесвітньої організації охорони здоров’я, термін «стабільна хвороба коронарних артерій» (stable coronary artery disease) вважається синонімом терміна «ішемічна хвороба серця», прийнятим в Україні.
Стабільна ішемічна хвороба серця (СІХС) характеризується епізодами зворотної ішемії (гіпоксії) міокарда, що виникають унаслідок невідповідності між метаболічними потребами міокарда та його забезпеченням, провокуються фізичним навантаженням, емоційним або іншим стресом і можуть виникати спонтанно. Такі епізоди ішемії/гіпоксії асоціюються з минущим дискомфортом або болем у грудях (стенокардією).
Патофізіологія
Механізми виникнення СІХС можуть поєднуватися та змінюватися з часом. До них належать:
- обструкція епікардіальних коронарних артерій (КА) атеросклеротичною бляшкою (основний механізм);
- локальний або дифузний спазм нормальних або ушкоджених атеросклеротичною бляшкою КА;
- мікросудинна дисфункція;
- дисфункція лівого шлуночка (ЛШ) у зв’язку з перенесеним некрозом міокарда та/або гібернацією (тобто ішемічною кардіоміопатією).
Некоронарогенні причини ішемії міокарда поділяють на кардіальні (аортальний стеноз, гіпертрофічна/дилатаційна кардіоміопатія, пароксизмальна тахікардія з високою частотою серцевих скорочень) і некардіальні (гіпертиреоз, артеріальна гіпертензія, інтоксикація симпатоміметиками (кокаїном), анемія, поліцитемія, гіпоксемія: астма, хронічне обструктивне захворювання легень, апное уві сні).
Класифікація
1. Стенокардія – код І20 (за МКХ‑10):
- стабільна стенокардія напруження із зазначенням І-ІV функціональних класів (ФК) за класифікацією Канадської асоціації кардіологів. У пацієнтів із ІV ФК стенокардія малих напружень може клінічно проявлятись як стенокардія спокою – код І20.8 за МКХ‑10;
- вазоспастична стенокардія (ангіоспастична, спонтанна, варіантна, стенокардія Принцметала) – І20.1;
- мікроваскулярна стенокардія, в тому числі стенокардія напруження без обструктивного ураження КА за результатами ангіографії (кардіальний синдром Х) – І20.8.
2. Кардіосклероз – код І25 (за МКХ‑10):
- постінфарктний кардіосклероз із зазначенням дат перенесених інфарктів міокарда, їх локалізації, форми та стадії серцевої недостатності (СН), за наявності – порушення ритму та провідності – І25.2;
- аневризма серця хронічна – І25.3;
- дифузний кардіосклероз із зазначенням дат форми та стадії СН, за наявності – порушення ритму та провідності – І25.5;
- безбольова форма ІХС – І25.6.
Термін «дифузний кардіосклероз» за змістом відповідає діагнозу «ішемічна кардіоміопатія» (І25.5), під яким слід розуміти ІХС із дифузним ураженням КА за даними коронаровентрикулографії (КВГ), із вираженою дилатацією ЛШ і суттєвим зниженням скоротливої функції міокарда, що супроводжується клінічними ознаками СН.
Діагноз «безбольова форма ІХС» встановлюється пацієнтам без клінічних симптомів стенокардії, але з верифікованим за даними коронарографії діагнозом ІХС, а також на підставі виявлення ознак міокардіальної ішемії за допомогою тестів із візуалізацією міокарда (сцинтиграфія з технецієм, талієм, стрес-ЕхоКГ із фізичним навантаженням або добутаміном).
Діагностика
У діагностиці та лікуванні СІХС виділяють три етапи (кроки):
І етап (крок) – первинна діагностика ймовірної стенокардії – оцінка претестового ризику (ПТР) ІХС за клінічними ознаками. Проводять переважно лікарі загальної практики чи кардіологи. За її результатами виділяють три групи пацієнтів: із низьким ризиком ІХС (<15%), помірним (15-85%) і високим (>85%). Додаткові дослідження в групах із ПТР <15 і >85% не рекомендовані, оскільки вважається, що ІХС або відсутня (<15%), або є (>85%).
ІІ етап (крок) – діагностика СІХС у групі з проміжним ПТР (15-85%). Використовуються неінвазивні методи дослідження (стрес-тести з ЕКГ, стрес-тест із візуалізацією, комп’ютерна коронарографія) для виявлення ймовірної СІХС або необструктивного атеросклерозу.
ІІІ етап (крок) – стратифікація ризику, що необхідно для вибору тактики лікування: лише оптимальна медикаментозна терапія (ОМТ) або ОМТ у поєднанні з реваскуляризаційними процедурами.
Можливе виконання ранньої інвазивної коронарографії (ІКГ) без проходження кроків 2 та 3 для виявлення стенозу КА та підтвердження їх гемодинамічної значущості за даними оцінки функціонального резерву кровотоку (ФРК) із наступною реваскуляризацією.
Первинна діагностика ймовірної стенокардії
1. Клінічна оцінка больового синдрому.
Збір скарг та анамнезу залишається основним елементом діагностики стенокардії. У більшості випадків це дає змогу встановити точний діагноз, а фізикальне обстеження й інструментальні методи дослідження необхідні лише для його підтвердження чи виключення альтернативної патології.
Характеристика болю та/або дискомфорту при нападі стенокардії:
- Локалізація – загрудинний біль із можливою іррадіацією в нижню щелепу, ліве плече, епігастральну ділянку, спину чи верхні кінцівки.
- Характер – пекучий, здавлювальний, розпираючий; відчуття стискання, напруження, тяжкості, печії; не залежить від фази дихання та зміни положення тіла. Стенокардія може супроводжуватися задишкою, а також менш специфічними симптомами (слабкістю, нудотою, відчуттям тривоги, запамороченням), особливо в жінок. Задишка іноді може бути єдиним симптомом СІХС (особливо в літніх осіб), проте в таких випадках необхідна диференційна діагностика з патологією органів дихання.
- Тривалість – кілька хвилин (як правило, не більше 10).
- Зв’язок із факторами, що спричиняють дискомфорт або полегшують стан, – виникає на тлі фізичного або емоційного стресу, минає впродовж кількох хвилин після припинення дії провокувальних факторів або прийому нітратів. Посилення симптомів під час фізичної активності, після переїдання чи в ранкові години одразу після сну також є класичною ознакою стенокардії.
Визначення типової й атипової стенокардії представлено в таблиці 1.
Жест пацієнта, коли він підносить долоню до грудини, стискує її в кулак, піднімає вверх до горла чи вліво від грудини, зазвичай настільки типовий, що дуже рідко виникають сумніви стосовно діагнозу стенокардії.
Інші форми СІХС:
Вазоспастична (варіантна) стенокардія. Коронарний вазоспазм як причина стенокардії – її поява в стані спокою (вночі під час сну) з посиленням інтенсивності болю до максимуму, тривалістю до 15 хв, повільне зменшення больових відчуттів. Характерна ознака вазоспастичної стенокардії – швидкоплинна, минуща елевація сегмента ST на ЕКГ.
Мікроваскулярна стенокардія. Притаманний біль відповідної локалізації та характеру, що з’являється не під час навантаження, а після нього. Характерна недостатня ефективність нітратів. У разі розвитку клініки типової стенокардії напруження, позитивних результатів стрес-тестів і відсутності значущої обструкції артерій при коронарографії передбачають мікроваскулярну стенокардію. Прогноз сприятливіший, аніж у разі звичайної стенокардії.
Безбольова (безсимтомна) ішемія міокарда. Частина епізодів ішемії міокарда можуть виникати без стенокардії або її еквівалентів, аж до розвитку малосимптомного інфаркту. Епізоди безбольової ішемії міокарда зазвичай діагностують при стрес-тесті, холтерівському моніторуванні, випадковій реєстрації ЕКГ.
Некардіальні причини захворювання. Біль виникає в певній ділянці правої чи лівої половини грудної клітки, триває декілька годин або навіть днів і, як правило, не полегшується після застосування нітрогліцерину (за винятком випадків езофагального спазму). Симптоматика може провокуватися пальпацією відповідних ділянок грудної клітки.
2. Основні інструментальні та лабораторні методи дослідження:
- ЕКГ у 12 відведеннях у стані спокою;
- стандартний аналіз крові – загальний аналіз крові та сечі, рівень глюкози натще, креатинін, ліпідограма (загальний холестерин, холестерин ліпопротеїнів низької густини, тригліцериди);
- холтерівське моніторування ЕКГ (підозра на аритмію, вазоспастичну стенокардію);
- ЕхоКГ;
- МРТ серця (при неінформативній ЕхоКГ);
- рентгенографія грудної клітки (за необхідності).
Результати досліджень дають змогу визначити фактори ризику (ФР), виявити супутні хвороби (коморбідні стани) – цукровий діабет, хронічну хворобу нирок, анемію тощо.
3. Оцінка ймовірності ІХС і тактика ведення.
За результатами клінічного огляду проводиться оцінка ПТР ІХС (табл. 2). Виділяють три групи пацієнтів залежно від ступеня ризику.
- Пацієнтам із низькою ймовірністю ІХС (<15%) – білі клітинки (жінки з атиповою стенокардією до 50 років і жінки до 60 років із болем іншої етіології) – проводять обстеження для виявлення інших причин болю у грудях. Визначають рівень кардіоваскулярного ризику за шкалою SCORE, рекомендують корекцію ФР, призначають симптоматичну терапію.
- Пацієнтам із високою ймовірністю ІХС (>85%) – темно-зелені клітинки (чоловіки з типовою стенокардією після 70 років) – одразу встановлюється клінічний діагноз ІХС. Надалі проводять стратифікацію ризику, розпочинають ОМТ і пропонують ІКГ.
- Пацієнти з проміжною ймовірністю ІХС (15-85%) – світло-зелені та зелені клітинки – потребують верифікації діагнозу ІХС за допомогою інвазивних або неінвазивних тестів, призначення немедикаментозного та медикаментозного лікування ІХС уже під час первинного огляду.
Тактика первинної оцінки стану пацієнтів із можливою ІХС представлена на рисунку 1.
На цьому етапі лікар може виявити ознаки нестабільної стенокардії та/або гострого коронарного синдрому (табл. 3) та, відповідно, надавати допомогу згідно з рекомендаціями чи визначити ФК стабільної стенокардії (табл. 5). Слід також зазначити, що ймовірність ІХС можна оцінювати за допомогою різної клінічної інформації (наприклад, табл. 4).
Оцінка ПТР ІХС за клінічними ознаками проводиться на основі відповідної клінічної інформації: характеру болю, наявності ФР і супутньої патології, котра збільшує ймовірність ІХС (табл. 4).
Для визначення ФК стенокардії використовують класифікацію Канадської асоціації кардіологів, яка ґрунтується на оцінці порогового рівня фізичного навантаження, під час якого з’являються симптоми захворювання (табл. 5). Ангінозний приступ у стані спокою як вияв коронарного вазоспазму може виникнути за наявності стенокардії напруження будь-якого ФК.
Діагностика в пацієнтів із проміжною ймовірністю ІХС
На цьому етапі проводяться неінвазивні тести в пацієнтів із ПТР ІХС 15-85% із метою встановлення діагнозу та визначення рівня ризику. Для цього використовують тести з дозованим фізичним навантаженням (ДФН) і такі візуалізаційні стрес-тести:
1. Стрес-тести для виявлення ішемії:
- проба з ДФН під контролем ЕКГ (виявлення ↓ ST) (велоергометрія, тредміл);
- стрес-тест із візуалізацією – стрес-ЕхоКГ із фізичним навантаженням або з фармакологічними препаратами: симпатоміметиками (добутамін) або вазодилататорами (дипіридамол, аденозин).
2. КТ-ангіографія;
3. Інші тести – рідше, за потреби (позитронно-емісійна КТ зі стрес-навантаженням або використанням вазодилататора, МРТ із добутаміном або вазодилататором).
В асимптомних пацієнтів із низьким ризиком ІХС використання стрес-тестів недоцільно.
Діагностична оцінка пацієнтів із ПТР ІХС 15-85% показана на рисунку 2. Залежно від величини ПТР визначено оптимальний вибір тесту для діагностики ішемії. Зокрема, якщо пацієнти мають низький ПТР (15-50%), то їм краще рекомендувати КТ коронарних судин. Проба з ДФН є методом вибору діагностики ІХС у пацієнтів із ПТР 15-65%. У пацієнтів без типових нападів стенокардії з ПТР 66-85% та у хворих без типових нападів стенокардії з фракцією викиду (ФВ) ЛШ <50% найкращим вибором для діагностики ішемії є проведення стрес-тестів із візуалізацією міокарда.
Показання до проведення неінвазивних стрес-тестів:
1. ЕКГ-тест із ДФН (тредміл або велоергометрія):
- є методом вибору діагностики ІХС у пацієнтів із ПТР 15-65%;
- не є доцільним у пацієнтів із депресію сегмента ST >0,1 мм на ЕКГ у стані спокою та на тлі прийому препаратів, які впливають на фазу реполяризації (зокрема, дигіталіс);
- для хворих, у яких проби з ДФН можуть бути неінформативними, обирається альтернативний неінвазивний тест – фармакологічний стрес-тест із візуалізацією міокарда, КТ-коронарографія тощо.
2. Стрес-тести з візуалізацією міокарда:
- пацієнти без типових нападів стенокардії з ПТР 66-85%;
- пацієнти без типових нападів стенокардії з ФВ ЛШ <50%;
- пацієнти зі змінами на ЕКГ спокою;
- пацієнти із симптомами стенокардії після попередньої реваскуляризації міокарда (черезшкірне коронарне втручання або аортокоронарне шунтування);
- пацієнти, в яких ЕКГ-проби з ДФН можуть бути неінформативними, – лімітована можливість виконання навантаження, сумнівний характер змін на ЕКГ, неможливість досягти 85% від максимальної частоти серцевих скорочень за відсутності симптомів і ознак ішемії.
3. КТ-коронарографія:
- наявність протипоказань до проведення стрес-тестування;
- підтвердження діагнозу СІХС у хворих із ПТР 15-50% – за можливості отримання відповідного зображення КА доброї якості;
- підтвердження діагнозу СІХС після неінформативних ЕКГ-проб із ДФН або стрес-тестів із візуалізацією у хворих із ПТР 15-50% – за можливості отримання відповідного зображення КА доброї якості.
КТ-томографія дає змогу виявити кальцифікацію КА. Кількість кальцію корелює з обсягом атеросклерозу, але не відображає ступеня обструкції. Відсутність кальцинозу не виключає коронарного стенозу.
4. Холтерівське моніторування ЕКГ:
- диференційна діагностика вазоспастичної стенокардії;
- виявлення порушень ритму.
Виявлення минущої депресії сегмента ST не дає можливості діагностувати ІХС у асимптомних хворих через цвисоку частоту псевдопозитивних змін у здорових.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (455), травень 2019 р