20 червня, 2019
Эффективность и безопасность прегабалина в терапии нейропатической боли
Тщательная оценка клинического состояния больного и подбор оптимального обезболивающего препарата являются ключевыми задачами терапевтической стратегии при нейропатической боли (НБ). Выбор препарата следует осуществлять с учетом общего состояния пациента, противопоказаний и коморбидных состояний. В терапии данного синдрома широкое распространение получили препараты группы габапентиноидов, в частности прегабалин.
Согласно обновленному определению Международной ассоциации по изучению боли (IASP), НБ представляет собой состояние, причиной которого является поражение или заболевание соматосенсорной системы. Обновление определения было произведено с целью дифференцировать НБ от боли ноцицептивного или центрального происхождения. Кроме того, в обновленном определении обозначена необходимость проведения обследования для установления связи между болевым синдромом и поражением/заболеванием соматосенсорной системы (Finnerup N. et al., 2016).
Различные варианты НБ могут возникать при постгерпетических невралгиях, диабетической нейропатии, повреждении спинного мозга, рассеянном склерозе, инсульте (рис. 1). В международных руководствах по лечению НБ рекомендовано использование пошагового подхода для сбора доказательств в пользу возможной, вероятной либо установленной НБ (Haanpaa M. et al., 2010; Finnerup N. et al., 2017) (рис. 2). Такие болевые маркеры, как покалывание и жжение, могут свидетельствовать о нейропатическом происхождении боли (Haanpaa M. et al., 2011; Colloca L. et al., 2017). У некоторых пациентов может отмечаться болевой синдром смешанного генеза. Однако предположение о том, что любая боль имеет нейропатический компонент, является ошибочным (Magrinelli F. et al., 2013).
Препараты для лечения НБ могут назначаться не в соответствии с показаниями (Wettermark B. et al., 2014; Goodman C. et al., 2017). Следовательно, понимание механизма развития боли и патологических состояний, лежащих в ее основе, является важным для выбора оптимальной стратегии лечения.
Терапевтические опции
Эффективная терапия НБ остается сложной задачей для специалистов здравоохранения. Частичное уменьшение болевого синдрома в настоящее время рассматривается как хороший результат лечения. Назначение медикаментозных препаратов входит в общую стратегию ведения пациента с болью, направленную на повышение качества жизни и трудоспособности.
Какие же препараты должны применяться для лечения НБ? В пользу выбора нестероидных противовоспалительных средств существует ограниченное количество доказательств (Wiffen P. et al. 2016; Moore R. et al. 2015). Возможность использования опиоидных аналгетиков у пациентов с НБ также существенно ограничена в связи с потенциальными побочными эффектами и слабой доказательной базой относительно долгосрочной эффективности (Finnerup N. B. et al., 2015). В соответствии с европейскими рекомендациями (NICE2015) при НБ в терапию первой линии входят такие лекарственные средства, как прегабалин, амитриптилин, дулоксетин и габапентин. Отдельного внимания заслуживает представитель нового поколения габапентиноидов прегабалин. Основная сфера применения этого противоэпилептического препарата охватывает состояния, сопровождающиеся НБ, на которую прегабалин по сравнению с габапентином действует более направленно. В клинических исследованиях прегабалин продемонстрировал эффективное снижение НБ наряду с позитивным влиянием на качество жизни и неврологические симптомы пациентов. На фармацевтическом рынке Украины прегабалин представлен препаратом Линбаг (компания Sandoz).
Эффективность прегабалина при НБ различной этиологии
Клинические исследования эффективности прегабалина у пациентов с НБ активно проводились последние десятилетия, что способствовало накоплению обширной доказательной базы. Как средство терапии болевой формы диабетической периферической нейропатии и постгерпетической невралгии прегабалин изучен в ряде рандомизированных двойных слепых исследований и 3 метаанализах (Freeman et al., 2008; Hurley et al., 2008; Quilici et al., 2009). В 4 рандомизированных плацебо-контролированных исследованиях оценивалась эффективность прегабалина в фиксированных дозах (150, 300 и 600 мг/сут) у пациентов с постгерпетической невралгией (Dworkin et al., 2003; Sabatowski et al., 2004; Stacey et al., 2008; van Seventer et al., 2006). Была показана дозозависимая частота ответа на терапию: 26% на фоне приема дозы 150 мг/сут, 26-39% – 300 мг/сут и 47-50% – 600 мг/сут. Эти результаты впоследствии подтвердились метаанализом Moore и соавт. (2009).
Согласно данным рандомизированного клинического исследования Jenkins и соавт. (2012), прегабалин эффективно купировал периферическую посттравматическую боль. В группе прегабалина отмечалось значительно более выраженное снижение показателей боли по сравнению с плацебо. У пациентов, получавших прегабалин, также был зафиксирован более высокий уровень утренней физической активности.
В ряде клинических исследований проводилось сравнение эффективности прегабалина и других препаратов первой линии, а также опиоидных аналгетиков. Так, целью исследовании E. Raptis и соавт. (2014) было изучить влияние прегабалина при опухоль-ассоциированной НБ и сравнить его эффекты с таковыми опиоидных аналгетиков. Результаты исследования показали, что прегабалин позволяет улучшить контроль болевого синдрома и снизить потребность пациентов в применении опиоидов. Из общего числа пациентов 55% достигли первичной конечной точки (снижение показателя визуальной аналоговой шкалы (ВАШ) на 30% по сравнению с исходным), причем в группе прегабалина – 73,33% (44) участников, тогда как в группе опиоидного аналгетика – только 36,67% (22) пациентов (рис. 3). Кроме того, раннее назначение прегабалина снижало риск нежелательных явлений, связанных с применением опиоидных аналгетиков в высоких дозах. Так, побочные реакции были зарегистрированы у 26,7% больных в группе прегабалина и у 56,7% – в группе фентанила (p=0,009). Результаты представленного исследования указывают на то, что нейропатический компонент болевого синдрома у онкологических пациентов более эффективно отвечает на терапию прегабалином по сравнению с сильными опиоидными аналгетиками.
A. Gunseli и соавт. (2017) провели сравнительное исследование эффективности прегабалина и амитриптилина у пациентов с фибромиалгией. Результаты исследования показали более выраженный эффект амитриптилина в снижении экспериментально измеренной боли. Вместе с тем прегабалин оказался более эффективным в снижении нейропатических жалоб пациентов. В связи с этим авторы полагают, что именно прегабалин следует рекомендовать для назначения лицам с фибромиалгией.
В 2018 г. было проведено сравнительное исследование эффективности прегабалина и дулоксетина у пациентов с таксан-индуцированной нейропатией (Razieh A. et al., 2018). Применение обоих препаратов сопровождалось сопоставимым позитивным влиянием на общее состояние здоровья и качество жизни участников исследования. Авторы данной работы отметили, что преимущество использования прегабалина заключалось в более выраженном снижении болевого синдрома (рис. 4) и проявлений бессонницы.
Безопасность и лекарственные взаимодействия
Практически во всех исследованиях, в том числе в постмаркетинговых, прегабалин хорошо переносился. Большинство побочных эффектов были легкими или средневыраженными и, как правило, носили транзиторный характер. G. Irving и соавт. (2014) изучили безопасность прегабалина по сравнению с таковой другого препарата первой линии лечения НБ – дулоксетина. Авторы исследования выявили значительно более высокий уровень побочных эффектов (19,6%) в группе дулоксетина по сравнению с прегабалином (10,4%).
Взаимодействия между габапентиноидами и другими препаратами регистрируются очень редко, что обусловлено отсутствием значимой связи с белками плазмы и индуцирующего или ингибирующего влияния на основные изоферменты цитохрома Р450 in vitro. Фармакокинетика препарата не зависит от генетического полиморфизма изоферментов P450 (Blockbrader et al., 2010). Отсутствует также клинически значимое влияние на фармакокинетику/фармакодинамику прегабалина со стороны других препаратов (Cada et al., 2006). Эти достоинства прегабалина особенно важны, если учесть необходимость его применения у пациентов с коморбидными состояниями, которые получают медикаментозную терапию по поводу основного заболевания.
Выводы
Ключевым фактором успешной терапии НБ является выбор оптимального препарата, положительно влияющего на качество жизни пациента, способствующего эффективному снижению болевого синдрома и обладающего высоким профилем безопасности. Согласно международным рекомендациям, прегабалин входит в терапию первой линии НБ. Прегабалин доказал свою эффективность в множестве клинических исследований. Высокий профиль безопасности и минимальная вероятность лекарственных взаимодействий делают прегабалин оптимальным выбором для пациентов с коморбидными состояниями. На фармацевтическом рынке Украины прегабалин представлен препаратом Линбаг (компания Sandoz).
Подготовил Игорь Кравченко
Информация для специалистов сферы здравоохранения
З-16-ЛИН-РЕЦ-0519
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 10 (455), травень 2019 р