19 жовтня, 2016
Cовременные методы бариатрической эндоскопии
С.М. ТкачРаспространенность ожирения во всем мире продолжает возрастать угрожающими темпами. За последние 40 лет (1975‑2014 гг.) часть людей, страдающих ожирением, возросла с 105 до 641 млн, причем доля тучных мужчин за это время утроилась, а женщин – удвоилась. Согласно выводам исследователей, число таких людей в мире превысило количество жителей планеты с недостаточным весом. Если такая тенденция сохранится, то к 2025 г. ожирение будет у 18% мужчин и 21% женщин [6, 11]. Параллельно с ростом распространенности ожирения увеличивается и частота случаев связанной с ним коморбидной патологии, включая гипертензию, сахарный диабет 2 типа, дислипидемию, ишемическую болезнь сердца, инсульты, синдром апноэ во сне, остеоартриты, заболевания желчного пузыря, гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь, неалкогольную жировую болезнь печени и более 10 видов рака. Ожирение связано с повышенным риском смертности, в том числе от сердечно-сосудистой патологии, насчитывая ежегодно около 2,5 млн потенциально предотвратимых случаев смерти. Экономические последствия ожирения огромны, а прогнозируемый рост ожирения может поставить под угрозу целостность всей системы здравоохранения. Недавно проведенный анализ показал, что только в США ежегодно на лечение ожирения тратится от 147 до 210 млрд долларов, а удельный вес медицинской помощи больным ожирением занимает около 21% всего рынка медицинских услуг [6].
Ю.Г. КузенкоСовременные классические подходы к лечению ожирения включают в себя изменение образа жизни, медикаментозное лечение и бариатрическую хирургию. Интенсивное изменение образа жизни связано с небольшой потерей веса, обычно не превышающей 5%. Фармакологическое лечение позволяет дополнительно увеличить потерю веса от 3 до 9%, однако это нередко связано с неблагоприятными побочными действиями и не обеспечивает длительного эффекта [20, 36]. Наиболее эффективным и долговременным вариантом лечения пациентов с ожирением остается бариатрическая хирургия. Доступные процедуры включают лапароскопическое и открытое желудочное шунтирование, рукавную гастрэктомию, бандажирование желудка, билиопанкреатическое шунтирование [5, 30, 34]. К сожалению, несмотря на доказанную эффективность, этим операциям подвергается менее 1% пациентов, страдающих ожирением. Это связано со многими причинами, включая высокие хирургические расходы, предпочтения пациента, доступ к специализированной бариатрической хирургии, а также заболеваемость и смертность, связанные с хирургическими вмешательствами. Хотя в настоящее время смертность, связанная с бариатрической хирургией, значительно уменьшилась в бариатрических центрах с высоким хирургическим объемом, где она сопоставима с таковой при холецистэктомии или аппендэктомии, частота ранних и поздних побочных эффектов по-прежнему остается достаточно высокой и достигает 17% [5].
Следовательно, существует потребность в менее инвазивных и безопасных вмешательствах, которые позволят преодолеть существующий разрыв между терапевтическими и хирургическими методами лечения ожирения и будут значительно более доступными. К ним относятся эндоскопические методы лечения ожирения, которые способны воспроизводить некоторые из анатомических изменений, создаваемых при бариатрических хирургических вмешательствах. Их эффективность доказана, они менее инвазивны, воспроизводимы, экономически более привлекательны и могут быть применены у значительно большей части больных с ожирением [1, 2, 18]. Ниже рассмотрены основные эндоскопические методы лечения ожирения, которые целесообразно разделять на желудочные и тонкокишечные.
Эндоскопические вмешательства на желудке
Желудочная рестрикция является важным компонентом бариатрической хирургии. Это достигается путем создания небольшого желудочного резервуара при желудочном шунтировании, наложения регулируемого бандажа на кардиальный отдел желудка или создания маленького желудка при рукавной гастрэктомии. В дополнение к возникновению чувства быстрого насыщения уменьшение объема желудка повышает стимуляцию желудочных механических и химических рецепторов, изменяет опорожнение желудка и модулирует уровень желудочных орексигенных гормонов, способствующих развитию ожирения [5].
Некоторые эндоскопические процедуры также способны имитировать такие механизмы за счет уменьшения эффективного объема желудка. Эти технологии включают в себя как объемные устройства, так и процедуры, изменяющие анатомию желудка. Вмешательства на желудке включают размещение в нем пространственно-замещающих устройств (интрагастральных баллонов, транспилорического челнока и др.), аспирационную терапию и эндоскопическую гастропластику.
Пространственно-замещающие устройства чаще всего имеют форму временно вводимых внутрижелудочных протезов, таких как интрагастральные баллоны (рис. 1).
Интрагастральные баллоны. Идея об использовании баллона, вводимого в желудок, для снижения массы тела принадлежит двум врачам из Дании – Ole Nieben и Henrik Harboe, чья статья была опубликована в авторитетном британском журнале Тhe Lancet еще в 1982 г. При разработке данного метода авторы основывались на своих клинических наблюдениях за пациентами с безоaрами желудка. Как известно, безоaр – это желудочный «камень», который может образовываться из частиц съеденной пищи. Размеры безоaра могут быть очень большими – вплоть до полного слепка полости желудка. Такие желудочные камни могут существовать очень долго и часто проявляются существенным снижением массы тела пациента в результате уменьшения потребления пищи. Исходя из этих наблюдений, авторы предложили в качестве своеобразного «искусственного безоaра» использовать специальный баллон, вводимый в желудок [2, 18].
Для лечения ожирения эндоскопически размещаемые внутрижелудочные баллоны (ЭРВЖБ) впервые были применены в США в 1985 г. К сожалению, первое устройство (Garren-Edwards) было связано с существенными побочными эффектами, такими как повреждение слизистой оболочки желудка и непроходимость тонкой кишки, обусловленная спонтанной дефляцией баллона, его миграцией в тонкую кишку и необходимостью его последующего эндоскопического или, чаще, хирургического извлечения. Кроме того, первый ЭРВЖБ не продемонстрировал эффективности в проспективном двойном слепом контролируемом рандомизированном исследовании 59 пациентов с ожирением при последующем 9-месячном наблюдении, что стало причиной для прекращения его производства и дальнейшего применения в США [1, 2]. В начале 1990-х гг. был разработан более современный ЭРВЖБ Bioenterics Intragastric Balloon (Allergan, США), в настоящее время известный как Orbera (Аpollo Endosurgery, США) [21,24].
Система Orbera непосредственно состоит из силиконового баллона, в стенку которого вмонтирован клапан, и силиконовых трубок, используемых в процессе установки баллона и его заполнения. Базовым материалом для создания ЭРВЖБ неслучайно выбран силикон. Этот материал гипоаллергенен и инертен по отношению к окружающим тканям, но весьма устойчив к кислотной среде желудка. Через специальную трубку баллон заполняется стерильным физиологическим раствором с добавлением метиленового синего (на случай непредвиденного разрыва баллона, например, при закрытой травме живота, при этом моча окрашивается в синий цвет), в результате чего принимает форму сферы, занимая свое положение в верхнем отделе желудка. Объем вводимой жидкости и, соответственно, баллона в зависимости от размера желудка пациента составляет от 400 до 700 мл. Таким образом, происходит условное разделение объема желудка на две части: малую и большую с тонким перешейком между ними. После введения жидкости и заполнения баллона зонд удаляют, а баллон в желудке остается на более длительное время (обычно на 6 мес). Через полгода баллон удаляют таким же способом (с помощью эндоскопа) [3, 13, 28].
После установки ЭРВЖБ пища в ограниченном количестве (объем составляет примерно 2-3 столовые ложки) поступает в малую часть желудка, крайне медленно перемещаясь в нижний отдел желудка. В результате этого рецепторы слизистой желудка улавливают сигналы как от самой пищи, так и от баллона, передавая головному мозгу информацию о насыщении. На формирование нового рефлекса (речь идет о насыщении малым количеством пищи) может потребоваться несколько месяцев. Важно, что, в отличие от действия лекарственных препаратов, которые направлены на подавление чувства голода, ЭРВЖБ оказывает влияние именно на центр насыщения, что позволяет избавить пациента от синдрома отмены при его удалении. Большое значение имеет и тот факт, что за время использования ЭРВЖБ у пациента успевает сформироваться определенная культура питания, поэтому даже после окончания действия процедуры многие пациенты самостоятельно поддерживают достигнутый вес. Эта процедура безопасна, потеря веса при этом может составить 10-20% массы тела (в среднем – от 10 до 20 кг). Осложнений во время установки ЭРВЖБ обычно не бывает, они приравниваются к таковым при обычной гастроскопии. В первые дни после установки ЭРВЖБ возможна тошнота, рвота и боли в верхней части живота. Это состояние купируется приемом спазмолитиков, противотошнотных и противорвотных препаратов, благодаря которым проходит в течение 7-10 дней. Особого внимания заслуживают противопоказания к применению данной методики: обострение язвенной болезни и эрозивное поражение слизистой пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки (ДПК), ранее перенесенные операции на желудке, индивидуальная аллергическая реакция на силикон, нарушения свертываемости крови, запланированная на ближайший год беременность. К решению вопроса об установке баллона при выявлении относительных противопоказаний в каждом клиническом случае подходят индивидуально [3, 7, 13, 14, 16, 19, 23].
В настоящее время доступны более современные ЭРВЖБ с другими системами развертывания и извлечения, позволяющие корригировать объем баллона. В частности, устройство ReShape Duo (ReShape Medical, США) представляет собой внутрижелудочную систему с двумя баллонами, скрепленными между собой посредством гибкой трубки. Каждый баллон имеет независимые каналы и не связан с другим, поэтому непредвиденная утечка жидкости или дефляция в одном баллоне не влияет на другой. Система ReShape Duo заполняется физиологическим раствором (900 мл, по 450 мл в каждый баллон) и рекомендована для 6-месячной имплантации [1, 8, 29].
Другие ЭРВЖБ имеют уникальные конструктивные особенности. Например, система Spatz Adjustable Balloon System (Spatz Medical, США) имеет извлекаемую инфляционную трубку, позволяющую регулировать объем баллона в то время, когда он остается в желудке. Благодаря этому объем баллона можно уменьшить при плохой переносимости или, наоборот, увеличить для повышения эффективности. Данное устройство рекомендовано для 12-месячной имплантации [4, 15, 17, 27].
Желудочный баллон Obalon (Obalon Therapeutics Inc., США) упакован в большую желатиновую капсулу, содержит самоуплотняющийся клапан, соединенный с тонким катетером, и для его введения нет необходимости в предварительной эндоскопии. Капсула с баллоном проглатывается, при попадании в желудок желатин растворяется, освобождая баллон, который затем надувается газом через присоединенный к нему катетер. После баллонной инфляции катетер отсоединяется и удаляется. Во время процедуры сразу можно ввести до 3 баллонов, которые удаляются эндоскопически через 12-26 недель [15, 17, 27].
Желудочный баллон Elipse (Allurion Technologies, США) имеет похожее строение, вводится таким же образом, однако заполняется жидкостью (550 мл) и остается в желудке в течение нескольких месяцев, после чего его клапан спонтанно открывается, баллон опорожняется и благодаря малым размерам самостоятельно экскретируется из желудочно-кишечного тракта с калом. Таким образом, данная процедура вообще не требует эндоскопии [1, 17].
Небаллонные пространственно-замещающие устройства. В настоящее время для эндоскопической желудочной рестрикции также применяются пространственно-замещающие небаллонные устройства (рис. 2).
Транспилорический челнок (BAROnova Inc. Goleta, США) представляет собой большую сферическую силиконовую луковицу, соединенную посредством гибкого троса с меньшей цилиндрической силиконовой луковицей. С помощью специальной системы доставки устройство вводится в желудок, где самостоятельно разворачивается. В рабочем состоянии маленькая луковица с перистальтикой проходит через привратник в ДПК, в то время как большая луковица постоянно остается на выходе из желудка. Такое расположение замедляет опорожнение желудка, вызывая более быстрое наступление чувства сытости, которое сохраняется гораздо дольше [1, 25].
Устройство Full Sense Device (Baker, Foote, Kemmeter, Walburn [BFKW] LLC, Grand Rapids, США) представляет собой модифицированный, полностью покрытый гастроэзофагеальный стент с цилиндрическим пищеводным компонентом и желудочным диском, которые соединены специальными распорками. Этот стент устанавливают и удаляют эндоскопически. После его развертывания желудочный диск оказывает давление на кардиальный отдел желудка, индуцируя чувство насыщения [1, 2, 16].
Аспирационная терапия является новым методом к лечению ожирения, позволяющим пациентам самостоятельно распоряжаться частью съеденной ими пищи при помощи специально накладываемой чрескожной гастростомы, известной как А-трубка. Данная трубка выполнена из силикона и устанавливается во время стандартной чрескожной эндоскопической гастростомии. Через две недели после наложения гастростомы внешняя часть трубки укорачивается и на ней формируется кожный порт с клапаном, который крепится на одном уровне с кожей. К порту подключается специальное устройство Aspire Assist (Aspire Bariatrics, King of Prussia, Penn, США), позволяющее проводить аспирацию (рис. 3). По прошествии 20 мин после принятия пищи желудок промывается обычной водопроводной водой через прикрепленный водный резервуар, затем благодаря сифонному эффекту происходит аспирация желудочного содержимого. Весь процесс занимает 5-10 мин, что позволяет удалить до трети съеденной пищи [12, 35].
Эндоскопическая гастропластика представляет собой трансоральное эндоскопическое рестриктивное вмешательство, уменьшающее объем желудка подобно (но не идентично) лапароскопической рукавной гастрэктомии. Это достигается путем эндоскопического наложения целого ряда эндолюминальных швов, проходящих через всю толщину стенки желудка, начиная от желудочно-пищеводного соединения вплоть до привратника (рис. 4). Благодаря этому весь желудок вдоль большой кривизны уменьшается в виде рукава. Для проведения данной процедуры необходим специальный двухканальный терапевтический эндоскоп и специальное сшивающее устройство [1, 26, 33].
Эндолюминальная хирургия первичного ожирения (Primary Obesity Surgery Endoluminal – POSE) использует специальную пероральную неинцизионную операционную платформу (USGI Medical, США) для создания трансмуральной складки в области дна желудка, которая способствует значительному снижению желудочной фундальной аккомодации. Кроме того, формируются еще три дополнительные складки в дистальном отделе желудка, которые значительно снижают скорость опорожнения желудка. Для проведения данной процедуры необходим терапевтический эндоскоп с четырьмя рабочими каналами и специализированными инструментами [1, 10].
доскопические вмешательства на тонкой кишке
В проксимальном отделе тонкой кишки питательные вещества усваиваются до конца, что играет важную роль в гомеостазе глюкозы и патогенезе сахарного диабета 2 типа. В слизистой оболочке тонкой кишки расположены энтероэндокринные клетки, которые в ответ на поступление нутриентов в просвет кишки высвобождают кишечные пептиды, обеспечивающие чувство насыщения и усиливающие секрецию инсулина. Тем не менее этот процесс окончательно еще не изучен. Исследования показали, что шунтирование проксимального отдела тонкого кишечника может способствовать существенной потере веса и более легкому течению сахарного диабета 2 типа [1, 9, 22, 30].
Шунтирующие рукава. Эндобарьер (GI Dynamics, Lexington, США) представляет собой непроницаемую тефлоновую трубку длиной около 60 см, эндоскопически имплантируемую в луковицу ДПК и начальные отделы тощей кишки, которую фиксируют при помощи специального нитинолового кольца (рис. 5). Механизм действия эндобарьера заключается в создании своеобразного пищевого внутрикишечного шунта между ДПК и проксимальным отделом тощей кишки, что аналогично хирургическому гастроеюнальному шунтированию. Нутриенты без всасывания и расщепления транзитом попадают в тощую кишку, что не сопровождается физиологическим стимулированием продукции кишечных пептидов. Кроме возникающего синдрома мальабсорбции, происходит уменьшение сигналов кишечных пептидов, что способствует снижению аппетита и количеству принимаемой пищи, а также повышение чувствительности к инсулину. Устройство находится в ДПК в течение 6-12 мес, после чего удаляется эндоскопическим путем [9, 22, 32].
Гастродуоденоеюнальный шунтирующий рукав (ValenTx, Inc., Hopkins, США) представляет собой непроницаемую фторполимерную трубку длиной 120 см, верхний конец которой закрепляется в области желудочно-пищеводного соединения, а нижний достигает проксимальных отделов тощей кишки (рис. 5). Развернутое устройство функционально имитирует анатомические изменения после желудочного шунтирования, поскольку длинный шунт позволяет выключить из пищеварения желудок, ДПК и начальные отделы тощей кишки [1].
Другие вмешательства на тонкой кишке. Ремоделирование дуоденальной слизистой Revita (Fractyl Laboratories, Cambridge, США) заключается в радиочастотной термической аблации поверхности слизистой оболочки ДПК после предварительного введения в подслизистый слой физиологического раствора (рис. 6). Гипотетически в результате аблации повреждаются или удаляются энтероэндокринные клетки ДПК, что позволяет изменить сигнальные связи и благодаря инкретиновому эффекту улучшить контроль за сахарным диабетом 2 типа как у тучных, так и у больных с нормальным весом [1, 30].
Самособирающиеся магниты для эндоскопии (GI Windows, США) представляют собой технологию, которая способна создавать неинцизионные магнитные компрессионные анастомозы, такие как гастроеюностомы, гастроилеостомы и дуоденоилеостомы. Механизм действия этой процедуры заключается в том, что нутриенты и желчь доставляются сразу в дистальные отделы тонкой кишки, а феномен илеального разрыва приводит к снижению потребления пищи и улучшению течения сахарного диабета [1, 31].
Следует сказать, что пока не все рассмотренные эндоскопические бариатрические процедуры (например, аспирационная терапия, самособирающиеся магниты, гастроеюнальный шунтирующий рукав, некоторые виды гастропластики) получили одобрение и разрешение соответствующих регуляторных органов, в первую очередь FDA США. Контролируемые исследования эффективности многих из них продолжаются, и, по-видимому, в ближайшие годы этот вопрос будет решен. Тем не менее совершенствование эндоскопических бариатрических техник в настоящее время уже рассматривается как серьезный прорыв в лечении ожирения. В то время как бариатрическая хирургия применяется только у 1% всех нуждающихся в ней пациентов с ожирением, изменение образа жизни и фармакотерапия являются недостаточно эффективными. Широкое использование различных эндоскопических бариатрических процедур в перспективе позволит оказывать качественную помощь значительно большему числу больных, а также определенным образом преодолеть имеющийся разрыв между терапевтическими и хирургическими методами лечения и внести важный вклад в борьбу с глобальной эпидемией ожирения и сахарного диабета 2 типа.
Литература
1. Abu Dayeh B., Edmundowicz S.A., Jonnalagadda S. Endoscopic bariatric therapies. Gastrointest Endosc. 2015; 5: 1073-1086.
2. ASGE/ASMBS Task Force on Endoscopic Bariatric Therapy. A pathway to endoscopic bariatric therapies. Surg Obes Relat Dis. 2011; 7: 672-82.
3. Bonazzi P., Petrelli M.D., Lorenzini I. et al. Gastric emptying and intragastric balloon in obese patients. Eur Rev Med Pharmacol Sci. 2005; 9: 15-21.
4. Brooks J., Srivastava E.D., Mathus-Vliegen E.M.H. One-year adjustable intragastric balloons: results in 73 consecutive patients in the UK. Obes Surg. 2014; 24: 813-9.
5. Buchwald H., Oien D.M. Metabolic/bariatric surgery worldwide 2011. Obes Surg. 2013; 23: 427-36.
6. Cawley J., Meyerhoefer C. The medical care costs of obesity: an instrumental variables approach. J Health Econ. 2012; 31: 219-30.
7. Crea N., Pata G., Della Casa D. et al. Improvement of metabolic syndrome following intragastric balloon: 1 year follow-up analysis. Obes Surg. 2009; 19: 1084-8.
8. De Castro M.L., Morales M.J., Del Campo V. et al. Efficacy, safety, and tolerance of two types of intragastric balloons placed in obese subjects: a double-blind comparative study. Obes Surg. 2010; 20: 1642-6.
9. De Moura E.G., Martins B.C., Lopes G.S. et al. Metabolic improvements in obese type 2 diabetes subjects implanted for 1 year with an endoscopically deployed duodenal-jejunal bypass liner. Diabet Technol Ther. 2012; 14: 183-9.
10. Espinos J.C., Turro R., Mata A. et al. Early experience with the Incisionless Operating Platform (IOP) for the treatment of obesity: the Primary Obesity Surgery Endolumenal (POSE) procedure. Obes Surg. 2013; 23: 1375-83.
11. Flegal K.M., Carroll M.D., Ogden C.L. et al. Prevalence and trends in obesity among US adults. 1999-2008, JAMA, 2010; 303: 235-41.
12. Forssell H., Noren E. A novel endoscopic weight loss therapy using gastric aspiration: results after 6 months. Endoscopy. 2015; 47: 68-71.
13. Fuller N.R., Pearson S., Lau N.S. et al. An intragastric balloon in the treatment of obese individuals with metabolic syndrome: a randomized controlled study. Obesity. 2013; 21: 1561-70.
14. Genco A., Balducci S., Bacci V. et al. Intragastric balloon or diet alone? A retrospective evaluation. Obes Surg. 2008; 18: 989-92.
15. Genco A., Dellepiane D., Baglio G. et al. Adjustable intragastric balloon vs non-adjustable intragastric balloon: case-control study on complications, tolerance, and efficacy. Obes Surg. 2013; 23: 953-8.
16. Genco A., Lopez-Nava G., Wahlen C. et al. Multi-centre European experience with intragastric balloon in overweight populations: 13 years of experience. Obes Surg. 2013; 23: 515-21.
17. Giardiello C., Borrelli A., Silvestri E. et al. Air-filled vs water-filled intragastric balloon: a prospective randomized study. Obes Surg. 2012; 22: 1916-9.
18. Ginsberg G.G., Chand B., Cote G.A. et al. A pathway to endoscopic bariatric therapies. Gastrointest Endosc. 2011; 74: 943-53.
19. Gottig S., Daskalakis M., Weiner S. et al. Analysis of safety and efficacy of intragastric balloon in extremely obese patients. Obes Surg. 2009; 19: 677-83.
20. Gregg E.W., Chen H., Wagenknecht L.E. et al. Association of an intensive lifestyle intervention with remission of type 2 diabetes. JAMA, 2012; 308: 2489-96.
21. Gumurdulu Y., Dogan U.B., Akin M.S. et al. Long-term effectiveness of BioEnterics intragastric balloon in obese patients. Turkish J Gastroenterol. 2013; 24: 387-91.
22. Koehestanie P., de Jonge C., Berends F.J. et al. The effect of the endoscopic duodenal-jejunal bypass liner on obesity and type 2 diabetes mellitus, a multicenter randomized controlled trial. Ann Surg. 2014; 260: 984-92.
23. Konopko-Zubrzycka M., Baniukiewicz A., Wroblewski E. et al. The effect of intragastric balloon on plasma ghrelin, leptin, and adiponectin levels in patients with morbid obesity. J Clin Endocrinol Metab. 2009; 94: 1644-9.
24. Kotzampassi K., Eleftheriadis E. Intragastric balloon as an alternative restrictive procedure for morbid obesity. Ann Gastroenterol. 2006; 19: 285-8.
25. Lopasso F.P., Sakai P., Gazi B.M. et al. A pilot study to evaluate the safety, tolerance, and efficacy of a novel stationary antral balloon (SAB) for obesity. J Clin Gastroenterol. 2008; 42: 48-53.
26. Lopez-Nava G., Galvao M.P., da Bautista-Castano I. et al. Endoscopic sleeve gastroplasty for the treatment of obesity. Endoscopy. Epub., 2014 Nov 7.
27. Machytka E., Klvana P., Kornbluth A. et al. Adjustable intragastric balloons: a 12-month pilot trial in endoscopic weight loss management. Obes Surg. 2011; 21: 1499-507.
28. Mohamed Z.K., Kalbassi M.R., Boyle M. et al. Intra-gastric balloon therapy and weight reduction. Surgeon. 2008; 6: 210-2.
29. Ponce J., Quebbemann B.B., Patterson E.J. Prospective, randomized, multicenter study evaluating safety and efficacy of intragastric dual-balloon in obesity. Surg Obes Relat Dis. 2013; 9: 290-5.
30. Rubino F., Forgione A., Cummings D.E. et al. The mechanism of diabetes control after gastrointestinal bypass surgery reveals a role of the proximal small intestine in the pathophysiology of type 2 diabetes. Ann Surg. 2006; 244: 741-9.
31. Ryou M., Cantillon-Murphy P., Azagury D. et al. Smart Self-Assembling MagnetS for ENdoscopy (SAMSEN) for transoral endoscopic creation of immediate gastrojejunostomy (with video). Gastrointest Endosc. 2011; 73: 353-9.
32. Schouten R., Rijs C.S., Bouvy N.D. et al. A multicenter, randomized efficacy study of the EndoBarrier Gastrointestinal Liner for presurgical weight loss prior to bariatric surgery. Ann Surg. 2010; 251: 236-43.
33. Sharaiha R.Z., Kedia P., Kumta N. et al. Initial experience with endoscopic sleeve gastroplasty: technical success and reproducibility in the bariatric population. Endoscopy. 2015; 47: 164-6.
34. Sjostrom L., Lindroos A.K., Peltonen M. et al. Lifestyle, diabetes, and cardiovascular risk factors 10 years after bariatric surgery. N Engl J Med. 2004; 351: 2683-93.
35. Sullivan S., Stein R., Jonnalagadda S. et al. Aspiration therapy leads to weight loss in obese subjects: a pilot study. Gastroenterology. 2013; 145: 1245-52. e1-5.
36. Yanovski S.Z., Yanovski J.A. Long-term drug treatment for obesity: a systematic and clinical review. JAMA, 2014; 311: 74-86.