2 липня, 2019
Ефективність антидепресивної терапії: проблеми та шляхи розв’язання
11‑13 квітня 2019 р. у Києві під егідою Міністерства охорони здоров’я України, Української міждисциплінарної асоціації неврологів, Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Асоціації неврологів міста Києва та Харківського національного медичного університету відбулася ІІІ науково-практична конференція з міжнародною участю «Досягнення в неврології». Протягом трьох днів психіатри, неврологи, нейрохірурги, кардіологи, терапевти та інші фахівці обговорювали найактуальніші питання неврології. Одному з них, а саме проблемі депресивного розладу в контексті мультимодальності проявів даної патології та сучасних підходів до адекватної медикаментозної та малоінвазивної терапії, присвятила свій виступ заступник директора з наукової роботи, завідувач відділу пограничної психіатрії Інституту неврології, психіатрії та наркології НАМН України (м. Харків), доктор медичних наук, професор Наталія Олександрівна Марута. Представляємо до вашої уваги огляд цієї доповіді.
Згідно з останніми даними ВООЗ, 350 млн осіб у світі страждають на депресію, а поширеність цього захворювання впродовж останнього десятиріччя збільшилася на 18%. За словами професора Н.А. Марути, у структурі поведінкових та психічних розладів в Україні превалюють депресивні, друге місце посідають тривожні розлади (у країнах ЄС саме вони займають передові позиції), але поточні статистичні дані не відображають повноцінної картини захворюваності. Це зумовлено тим, що пацієнти уникають профільних спеціалістів через страх стигматизації. Лише у 21% випадків хворі на депресію отримують кваліфіковану допомогу та специфічну терапію, тоді як у 26% депресивний розлад залишається недіагностованим, а 19% встановлюють інший діагноз.
Серйозність проблеми депресивних розладів зумовлена частими рецидивами, резистентністю до лікування, схильністю пацієнтів до суїцидальної поведінки, зниженням їхнього соціального функціонування і непрацездатністю, значними витратами на лікування та соціальне забезпечення.
Неефективність терапевтичної тактики, за словами доповідача, може бути зумовлена такими особливостями депресивного розладу, як:
1. Гетерогенність:
- діагностична – депресивна фаза біполярного розладу;
- симптоматична – тривожна, атипова, психотична депресія;
- функціональна – когнітивні порушення різних ступенів;
- біохімічна – запальні підтипи; підтверджено кореляцію депресивних розладів та вмісту в крові прозапального медіатора інтерлейкіну‑10 (ІЛ‑10); тривалість сну <6 або >8 год пов’язана із продукцією системних маркерів запалення (С-реактивного протеїну, ІЛ‑64, ІЛ‑8, фактора некрозу пухлин), які можуть бути тригерами депресії;
- динамічна – афективна патологія має певну періодизацію:
- депресія: відповідає клінічним критеріям депресивного епізоду за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКХ‑10) та підтверджена наявністю >7 балів за 17-пунктовою шкалою Гамільтона для оцінки депресії (HDRS‑17);
- субдепресія: підпороговий депресивний стан тривалістю >2 тижнів, що не відповідає тяжкості та/або формальним діагностичним критеріям депресивного епізоду за МКХ‑10;
- гіпоманія: афективний стан, що відповідає критеріям гіпоманії за МКХ‑10 при мінімальній тривалості симптомів >2 тижнів та підтверджений формалізованою оцінкою поточного стану або аналізом стану з катамнезу в >14 балів за 32-пунктовим опитувальником щодо гіпоманії (HCL‑3);
- змішаний афективний стан: одночасно відповідає критеріям гіпоманії та субдепресії за МКХ‑10 і триває >2 тижнів;
- повна ремісія: стійка відсутність суттєвих афективних симптомів, підтверджена показником за HDRS‑17 та оригінальним опитувальником для оцінки резидуальних порушень при афективній патології;
- ремісія з нечастими піками: стан, який характеризується появою афективної симптоматики у вигляді «піків», «спалахів», що за тяжкістю та симптоматикою досягає рівня клінічно вираженої депресії за критеріями МКХ‑10 та триває <13 днів; при цьому в проміжку між «піками», який триває >1 місяця, афективна симптоматика не досягає рівня виразної депресії;
- ремісія з частими піками: стан, що характеризується появою афективної симптоматики, описаної раніше, але проміжок між «піками» триває від 2 тижнів до 1 місяця.
2. Коморбідність із:
- посттравматичним стресовим розладом (у 48% пацієнтів);
- соціальним тривожним розладом (70%);
- обсесивно-компульсивним розладом (67%);
- генералізованим тривожним розладом (42%);
- панічними розладами (у 65%);
3. Рецидиви – за різними даними, у 35‑84% випадків.
Саме підвищений ризик рецидивів і суїциду зумовлює важливість вчасної та адекватної корекції депресивного розладу. Доповідачка зазначила, що перед ініціацією призначення антидепресантів лікарю необхідно визначити ризик самогубства пацієнта, узгодити з ним вибір препарату й немедикаментозні методи корекції, а також проінформувати про тривалість терапії (мінімум шість місяців від початку відповіді на лікування), ознаки синдрому відміни та відсутність тахіфілаксії при застосуванні антидепресантів. Окрім того, варто виключити ймовірність взаємодії медикаментів, перехресного титрування / переходу на інший антидепресант без клінічної необхідності. До того ж важливо привернути увагу хворого до ролі збалансованого харчування й активного способу життя.
На думку професора Н.А. Марути, вирішальним для успіху терапії є урахування анамнезу, поточного психопатологічного стану, терапевтичний альянс, а також акцентування уваги лікаря на тенденції до самогубства (оцінка після 1-го тижня прийому препарату). Варто зважати і на вміст натрію у крові (з-поміж симптомів гіпонатріємії – нудота, головний біль, нездужання, ступор), побічні прояви. Так, серотоніновий синдром характеризується появою пітливості, тахікардії, лихоманки, гіперрефлексії, гіпертонії, нудоти, діареї та зумовлений призначенням у високих дозах комбінації селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) / норадреналіну (СІЗЗН), трициклічних антидепресантів та літію. На додаток, слід відстежувати ефект антидепресанту: проводити оцінку на 1‑2-му, максимум 4‑6-му тижні.
Доповідачка зазначила, що парадигма терапії великого депресивного розладу зміщується від селективного інгібування зворотного захоплення серотоніну до об’єднання цього механізму з іншим фармакологічним впливом на серотонінову систему. В контексті цього постулату було розглянуте застосування тразодону – модулятора сертонінової системи з мультимодальною рецепторною дією.
Призначення тразодону є доречним за потреби:
- корекції порушень сну;
- купірування поведінкових розладів (агресії, збудження);
- нормалізації апетиту;
- стабілізації роботи вегетативної нервової системи;
- зменшення больового синдрому;
- посилення ефекту нейролептиків, транквілізаторів, наркотичних анальгетиків;
- відсутності негативного впливу на когнітивні функції.
Механізм дії тразодону є дозозалежним. У разі застосування дози 50‑150 мг відбуваються блокада серотонінових 5HT2A-рецепторів та зворотне захоплення не більш ніж 10% серотоніну, наслідком чого є гіпнотична та анксіолітична дія препарату. Призначення дози 150‑600 мг сприяє інгібуванню зворотного захоплення серотоніну (зумовлює антидепресивний ефект), блокаді 5HT2A- та 5HT2С-рецепторів (збільшення больового порогу, антидепресивна дія) та стимуляції 5HT1А-рецепторів (посилення виділення дофаміну й норадреналіну в префронтальній зоні).
Лікування пацієнта з великим депресивним розладом слід починати з дози 150 мг, що забезпечує антидепресивну дію, та збільшувати до 225‑300 мг кожні три дні. Зниження пікового рівня концентрації тразодону в крові, що досягається завдяки використанню формули Контрамід® (ксантанова камедь, стеарат магнію, оксипропільований дикрахмалфосфат), дозволяє мінімізувати побічні ефекти (седація, ортостатична гіпотензія). Призначення тразодону як антагоніста 5HT2A- та 5HT2С-рецепторів забезпечує нівелювання проблеми переносимості, яка часто пов’язана із прийомом антидепресантів другого покоління (СІЗЗС) та проявляється безсонням, тривогою, сексуальною дисфункцією.
Таким чином, тразодон чинить мультимодальний фармакологічний ефект, а саме:
- гіпнотичний;
- антидепресивний;
- тимолептичний (є стабілізатором настрою);
- анксіолітичний (протитривожна дія);
- седативний;
- потенціювальний;
- антифобічний;
- антиангедонічний.
Насамкінець професор Наталія Олександрівна Марута зазначила, що терапія депресій базується на комплексному підході, який включає не лише фармакотерапію, а й психотерапію, психоосвіту та немедикаментозні методи лікування.
Підготувала Маргарита Марчук
Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (49) червень 2019 р.