Ефективність антидепресивної терапії: проблеми та шляхи розв’язання

02.07.2019

Стаття у форматі PDF

11‑13 квітня 2019 р. у Києві під егідою Міністерства охорони здоров’я України, Української міждисциплінарної асоціації неврологів, Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика, Асоціації неврологів міста Києва та Харківського національного медичного університету відбулася ІІІ науково-практична конференція з міжнародною участю «Досягнення в неврології». Протягом трьох днів психіатри, неврологи, нейрохірурги, кардіологи, терапевти та інші фахівці обговорювали найактуальніші питання неврології. Одному з них, а саме проблемі депресивного розладу в контексті мультимодальності проявів даної патології та сучасних підходів до адекватної медикаментозної та малоінвазивної терапії, присвятила свій виступ заступник директора з наукової роботи, завідувач відділу пограничної психіатрії Інституту неврології, психіатрії та наркології НАМН України (м. Харків), доктор медичних наук, професор Наталія Олександрівна Марута. Представляємо до вашої уваги огляд цієї доповіді.

Згідно з останніми даними ВООЗ, 350 млн осіб у світі страждають на депресію, а поширеність цього захворювання впродовж останнього десятиріччя збільшилася на 18%. За словами професора Н.А. Марути, у структурі поведінкових та психічних розладів в Україні превалюють депресивні, друге місце посідають тривожні розлади (у країнах ЄС саме вони займають передові позиції), але поточні статистичні дані не відображають повноцінної картини захворюваності. Це зумовлено тим, що пацієнти уникають профільних спеціалістів через страх стигматизації. Лише у 21% випадків хворі на депресію отримують кваліфіковану допомогу та специфічну терапію, тоді як у 26% депресивний розлад залишається недіагностованим, а 19% встановлюють інший діагноз.

Серйозність проблеми депресивних розладів зумовлена частими рецидивами, резистентністю до лікування, схильністю пацієнтів до суїцидальної поведінки, зниженням їхнього соціального функціонування і непрацездатністю, значними витратами на лікування та соціальне забезпечення.

Неефективність терапевтичної тактики, за словами доповідача, може бути зумовлена такими особливостями депресивного розладу, як:

1. Гетерогенність:

  • діагностична – ​депресивна фаза біполярного розладу;
  • симптоматична – ​тривожна, атипова, психотична депресія;
  • функціональна – ​когнітивні порушення різних ступенів;
  • біохімічна – ​запальні підтипи; підтверджено кореляцію депресивних розладів та вмісту в крові прозапального медіатора інтерлейкіну‑10 (ІЛ‑10); тривалість сну <6 або >8 год пов’язана із продукцією системних маркерів запалення (С-реактивного протеїну, ІЛ‑64, ІЛ‑8, фактора некрозу пухлин), які можуть бути тригерами депресії;
  • динамічна – ​афективна патологія має певну періодизацію:
  • депресія: ​відповідає клінічним критеріям депресивного епізоду за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду (МКХ‑10) та підтверджена наявністю >7 балів за 17-пунктовою шкалою Гамільтона для оцінки депресії (HDRS‑17);
  • субдепресія: ​підпороговий депресивний стан тривалістю >2 тижнів, що не відповідає тяжкості та/або формальним діагностичним критеріям депресивного епізоду за МКХ‑10;
  • гіпоманія: ​афективний стан, що відповідає критеріям гіпоманії за МКХ‑10 при мінімальній тривалості симптомів >2 тижнів та підтверджений формалізованою оцінкою поточного стану або аналізом стану з катамнезу в >14 балів за 32-пунктовим опитувальником щодо гіпоманії (HCL‑3);
  • змішаний афективний стан: ​одночасно відповідає критеріям гіпоманії та субдепресії за МКХ‑10 і триває >2 тижнів;
  • повна ремісія: ​стійка відсутність суттєвих афективних симптомів, підтверджена показником за HDRS‑17 та оригінальним опитувальником для оцінки резидуальних порушень при афективній патології;
  • ремісія з нечастими піками: ​стан, який характеризується появою афективної симптоматики у вигляді «піків», «спалахів», що за тяжкістю та симптоматикою досягає рівня клінічно вираженої депресії за критеріями МКХ‑10 та триває <13 днів; при цьому в проміжку між «піками», який триває >1 місяця, афективна симптоматика не досягає рівня виразної депресії;
  • ремісія з частими піками: ​стан, що характеризується появою афективної симптоматики, описаної раніше, але проміжок між «піками» триває від 2 тижнів до 1 місяця.

2. Коморбідність із:

  • посттравматичним стресовим розладом (у 48% пацієнтів);
  • соціальним тривожним розладом (70%);
  • обсесивно-компульсивним розладом (67%);
  • генералізованим тривожним розладом (42%);
  • панічними розладами (у 65%);

3. Рецидиви – ​за різними даними, у 35‑84% випадків.

Саме підвищений ризик рецидивів і суїциду зумовлює важливість вчасної та адекватної корекції депресивного розладу. Доповідачка зазначила, що перед ініціацією призначення антидепресантів лікарю необхідно визначити ризик самогубства пацієнта, узгодити з ним вибір препарату й немедикаментозні методи корекції, а також проінформувати про тривалість терапії (мінімум шість місяців від початку відповіді на лікування), ознаки синдрому відміни та відсутність тахіфілаксії при застосуванні антидепресантів. Окрім того, варто виключити ймовірність взаємодії медикаментів, перехресного титрування / переходу на інший антидепресант без клінічної необхідності. До того ж важливо привернути увагу хворого до ролі збалансованого харчування й активного способу життя.

На думку професора Н.А. Марути, вирішальним для успіху терапії є урахування анамнезу, поточного психопатологічного стану, терапевтичний альянс, а також акцентування уваги лікаря на тенденції до самогубства (оцінка після 1-го тижня прийому препарату). Варто зважати і на вміст натрію у крові (з-поміж симптомів гіпонатріємії – нудота, головний біль, нездужання, ступор), побічні прояви. Так, серотоніновий синдром характеризується появою пітливості, тахікардії, лихоманки, гіперрефлексії, гіпертонії, нудоти, діареї та зумовлений призначенням у високих дозах комбінації селективних інгібіторів зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) / норадреналіну (СІЗЗН), трициклічних антидепресантів та літію. На додаток, слід відстежувати ефект антидепресанту: проводити оцінку на 1‑2-му, максимум ​4‑6-му тижні.

Доповідачка зазначила, що парадигма терапії великого депресивного розладу зміщується від селективного інгібування зворотного захоплення серотоніну до об’єднання цього механізму з іншим фармакологічним впливом на серотонінову систему. В контексті цього постулату було розглянуте застосування тразодону – ​модулятора сертонінової системи з мультимодальною рецепторною дією.

Призначення тразодону є доречним за потреби:

  • корекції порушень сну;
  • купірування поведінкових розладів (агресії, збудження);
  • нормалізації апетиту;
  • стабілізації роботи вегетативної нервової системи;
  • зменшення больового синдрому;
  • посилення ефекту нейролептиків, транквілізаторів, наркотичних анальгетиків;
  • відсутності негативного впливу на когнітивні функції.

Механізм дії тразодону є дозозалежним. У разі застосування дози 50‑150 мг відбуваються блокада серотонінових 5HT2A-рецепторів та зворотне захоплення не більш ніж 10% серотоніну, наслідком чого є гіпнотична та анксіолітична дія препарату. Призначення дози 150‑600 мг сприяє інгібуванню зворотного захоплення серотоніну (зумовлює антидепресивний ефект), блокаді 5HT2A- та 5HT-рецепторів (збільшення больового порогу, антидепресивна дія) та стимуляції 5HT-рецепторів (посилення виділення дофаміну й норадреналіну в префронтальній зоні).

Лікування пацієнта з великим депресивним розладом слід починати з дози 150 мг, що забезпечує антидепресивну дію, та збільшувати до 225‑300 мг кожні три дні. Зниження пікового рівня концентрації тразодону в крові, що досягається завдяки використанню формули Контрамід® (ксантанова камедь, стеарат магнію, оксипропільований дикрахмалфосфат), дозволяє мінімізувати побічні ефекти (седація, ортостатична гіпотензія). Призначення тразодону як антагоніста 5HT2A- та 5HT-рецепторів забезпечує нівелювання проблеми переносимості, яка часто пов’язана із прийомом антидепресантів другого покоління (СІЗЗС) та проявляється безсонням, тривогою, сексуальною дисфункцією.

Таким чином, тразодон чинить мультимодальний фармакологічний ефект, а саме:

  • гіпнотичний;
  • антидепресивний;
  • тимолептичний (є стабілізатором настрою);
  • анксіолітичний (протитривожна дія);
  • седативний;
  • потенціювальний;
  • антифобічний;
  • антиангедонічний.

Насамкінець професор Наталія Олександрівна Марута зазначила, що терапія депресій базується на комплексному підході, який включає не лише фармакотерапію, а й психотерапію, психоосвіту та немедикаментозні методи лікування.

Підготувала Маргарита Марчук

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 2 (49) червень 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Психіатрія

20.02.2024 Психіатрія Ефективність та безпека призначення прегабаліну за тривожних розладів

Тривожні розлади (ТР) – ​це біопсихосоціальні стани, пов’язані з узагальненими чи специфічними для ситуації відповідями на передбачувані загрози. Вони є одними з найпоширеніших психічних розладів (1,5-3,1%) (Kessler and Wang, 2008); зазвичай з’являються на ранньому етапі життя, характеризуються високим ступенем хронізації (середня тривалість складає >10 років) (Bruce et al., 2005) і підвищеним ризиком розвитку супутніх захворювань, як-от артеріальна гіпертензія, серцево‑судинні захворювання, деменція....

05.02.2024 Психіатрія Лікування тривожних станів на первинній ланці медичної допомоги

Тривожні стани (ТС) являють собою біопсихосоціальні стани, асоційовані з генералізованими або ситуативними відповідями на чинники, котрі сприймаються як загрози. ТС можуть проявлятися у формі фобій або панічних розладів і провокувати психофізіологічну відповідь у формі запаморочення, підвищеної частоти серцевих скорочень і посиленого потовиділення. За відсутності лікування хронічна тривожність може спричиняти артеріальну гіпертензію (АГ), серцево-судинні захворювання (ССЗ), деменцію, гострі порушення мозкового кровообігу, цукровий діабет, новоутворення [1, 2]. За даними S.F. Javaid і співавт. (2023), загальносвітова поширеність ТС станом на 2019 р. становила 4,05%. Із 1990 по 2019 р. кількість осіб із ТС у світі зросла зі 194,9 до 301,4 млн, що приблизно відповідає показнику 3895 осіб на 100 тис. населення [1]....

13.01.2024 Психіатрія Алгоритм лікування терапевтично резистентної депресії

За матеріалами VI Науково-практичної конференції з міжнародною участю «Психосоматична медицина: наука та практика» (2‑3 листопада 2023 р.) Учасники VI Науково-практичної конференції «Психосоматична медицина: наука та практика», що відбулася на початку листопада 2023 року, обговорювали виклики, тенденції та шляхи розвитку цього напряму медичної науки в Україні та світі. Зокрема, особливий акцент було зроблено на роботі з військовослужбовцями та учасниками воєнних конфліктів: удосконаленні методів підвищення резилієнтності, стратегіях виживання в бойових умовах, наданні допомоги після перенесених травматичних втрат та поверненні до повсякденного життя. У межах цього заходу фахівці мали унікальну можливість для обміну досвідом за різними спеціальностями. Пропонуємо до вашої уваги короткий огляд доповіді «Терапевтичний алгоритм резистентної депресії», яку презентувала д.мед.н., завідувачка кафедри медичної психології, психосоматичної медицини та психотерапії Національного медичного університету імені О. О. Богомольця (Київ, Україна), професорка Олена Олександрівна Хаустова. ...

13.01.2024 Психіатрія Нові підходи до діагностування та лікування пацієнтів із посттравматичним стресовим розладом

За матеріалами IV Регіонального Українського конгресу «Controversies in Neurology» (16‑17 листопада 2023 р.) У листопаді 2023 року відбувся IV Регіональний Український конгрес «Controversies in Neurology», робота якого була організована в гібридному форматі (онлайн і офлайн). Зокрема, у межах заходу учасники обговорювали низку актуальних тем у галузі неврології на тлі війни в Україні, як-от рухові розлади, епілепсія, розсіяний склероз, головний біль, нейропсихіатрія та проблеми, пов’язані з інсультами. Конгрес традиційно проводиться у формі дебатів, а гібридний формат дав можливість провідним фахівцям із різних країн світу брати участь у дискусіях, обговорювати важливі теми та обмінюватися досвідом щодо нових підходів у діагностуванні та лікуванні неврологічних захворювань. Пропонуємо до вашої уваги огляд дебатів, присвячених проблемі посттравматичного стресового розладу (ПТСР), що відбулися в межах секції нейропсихіатрії. ...