16 липня, 2019
Фибромиалгия: этиология, патогенез, принципы диагностики и лечения
Боль является одной из наиболее важных медико-социальных проблем современного общества. По данным Всемирной организации здравоохранения, около 90% всех заболеваний ассоциируются с болью, при этом болевой синдром служит причиной 11-40% обращений за первичной медицинской помощью, а в 22% случаев боль становится хронической [1]. Под хронической мы понимаем боль, которая длится более 12 нед (3 мес).
Данные крупного эпидемиологического исследования PAIN IN EUROPE, завершившегося в 2010 г. с вовлечением 46 394 пациентов из 16 европейских стран, свидетельствуют, что хронической болью страдают от 20 до 30% населения Европы. 60% лиц в возрасте старше 60 лет предъявляют жалобы на боль продолжительностью более чем 1 год, каждый пятый пациент страдает хронической болью более 20 лет. При этом 40% пациентов не удовлетворены назначенным им лечением. Самыми частыми причинами хронической боли являются артриты и остеоартриты (34%). Самая частая локализация боли – нижняя часть спины. Более 40% лиц считают, что боль не дает им возможность нормально функционировать, а каждый шестой пациент считает боль невыносимой [2].
Одной из наиболее значимых и вместе с тем недооцененных в диагностическом плане причин хронической боли является фибромиалгия (ФМ). ФМ – это синдром, который характеризуется хроническими диффузными болями, сопровождающимися повышенной утомляемостью, нарушением сна, когнитивными нарушениями и приступами депрессии. Характерными для ФМ являются повышенная чувствительность и болезненность в определенных точках тела [3].
ФМ – один из самых частых синдромов хронической распространенной боли. Термин «фибромиалгия» происходит от слов fibro – волокнистые ткани (сухожилия и связки), my – мышцы и algia – боль. В литературе термин впервые появился в 1981 г., после публикации диагностических критериев заболевания, предложенных M. Yunus [4]. В ходе ряда исследований было доказано, что в основе ФМ лежит поражение соединительной ткани и скелетных мышц, вследствие чего ФМ стали рассматривать как функциональное поражение мышечной и соединительной ткани. В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ‑10) ФМ определяется как синдром (СФМ). СФМ является междисциплинарной проблемой, кодируемой как М79.7 «Фибромиалгия», включающей такие понятия, как «фибромиозит», «фиброзит» и «миофиброзит», и относится к разделу М79 «Другие заболевания мягких тканей, не классифицированные где-либо еще» [5]. Больные СФМ встречаются в практике врачей самых разных специальностей, в том числе неврологов, семейных врачей, ревматологов, ортопедов и др.
Между тем диагностика данного заболевания остается крайне неудовлетворительной, что связывают с несовершенством ее критериев и отсутствием единых представлений о патогенезе, а соответственно, и приоритетных способах лечения. К сожалению, в повседневной практике диагноз ФМ ставится крайне редко [6]. Часто специалисты, которые диагностируют и лечат СФМ, вынуждены «скрывать» его под иными диагнозами, соответствующими их специальностям. Таким образом, статистический учет заболевания становится затруднителен.
История изучения
История изучения ФМ берет свое начало в глубокой древности. Так, еще Гиппократ обращал внимание на диффузные мышечно-скелетные боли, что нашло отражение в его трудах [6].
Термин «фиброзит» впервые использовал в начале ХХ века английский невролог William Gowers, который считал, что диффузная боль возникает вследствие воспаления и пролиферации фиброзных и подкожных тканей. Однако это не было подтверждено гистопатологическими исследованиями [5]. Известная нам доктрина ФМ была предложена американскими неврологами Hugh A. Smythe и Harvey Moldofsky в 70-х гг. ХХ века. Они определили наличие локальной повышенной чувствительности, так называемые болевые точки (tender points), как характерный симптом ФМ. Помимо этого, авторы детально изучили феномен «невосстановительного сна», который является облигатным признаком ФМ [7]. В дальнейшем было проведено много исследований, которые дали возможность определить клинические особенности, факторы риска, патогенез этого синдрома.
СФМ был включен в МКБ только около 20 лет тому назад. Не так давно 12 мая был объявлен Всемирным днем фибромиалгии. Эта дата выбрана в честь дня рождения основательницы теории и правил сестринской профессии Флоренс Найтингейл. Предполагается, что она, судя по описаниям своих страданий в ее книге «Основы ухода», болела именно ФМ.
Частота встречаемости
Согласно эпидемиологическим исследованиям последних лет, распространенность ФМ составляет от 2 до 7,3% населения планеты и не зависит от климатического пояса или этнической принадлежности [8]. Данные американской Национальной ассоциации ФМ (NFA) свидетельствуют, что ФМ страдают около 10 млн человек в США и около 3-6% населения мира [8]. В Украине эпидемиологических исследований касательно ФМ не проводилось, поэтому оценить распространенность данного синдрома в нашей стране не представляется возможным.
Как правило, впервые диагноз ставится в возрасте от 20 до 50 лет. С возрастом заболеваемость растет, и к 80 годам примерно 8% взрослого населения имеют симптомы, подходящие под критерии диагноза ФМ [3]. По данным эпидемиологических исследований, ФМ страдают преимущественно женщины (от 75 до 90%).
Экономическое бремя, которое несет общество в связи с ФМ, весьма значительно и сопоставимо с расходами на такую тяжелую категорию больных, как лица, страдающие ревматоидным артритом. Непрямые экономические затраты у этих двух групп больных примерно равнозначны. Средние ежегодные затраты на одного пациента с ФМ достигают приблизительно 11 тыс. долларов США [3].
Этиология
Этиология данного синдрома полностью не изучена. Основными причинами развития ФМ являются генетические, психогенные факторы, факторы окружающей среды. Каждый из них приводит к развитию ФМ приблизительно в 5-10% случаев [9]. Пусковыми механизмами СФМ могут быть инфекции, вирусы ВИЧ, Коксаки, бактерии, физические травмы, прививки, химические вещества и др.
На сегодняшний день обнаружено, что у больных ФМ наблюдается полиморфизм генов серотониновых рецепторов 5-HT2A, транспортера серотонина, дофаминовых рецепторов D4 и катехол-О-метилтрансферазы. В результате полиморфизма описанных выше белков происходят изменения метаболизма или транспорта моноаминов – веществ, которые играют ключевую роль в развитии ответной стрессорной реакции [9].
Описаны семейные случаи ФМ. Среди родственников 1 степени родства ФМ встречается в 26-50% случаев, что значительно выше, чем в популяции [10].
Патогенез
Патогенез СФМ сложный и до конца не определен. Основным механизмом, способствующим формированию ФМ, считают центральную сенситизацию – резкое усиление чувствительности в ответ на заурядные ноцицептивные стимулы. Важную роль в центральной сенситизации играют нейротрансмиттеры (серотонин, норадреналин, допамин и пептиды эндогенной опиоидной системы). Ключевым нейротрансмиттером при ФМ считают серотонин, который играет существенную роль в модуляции боли, а также принимает участие в регуляции настроения и сна, что может частично объяснять нередкое развитие депрессии и нарушений сна при данном синдроме. Поскольку ФМ рассматривают как патологическое состояние, обусловленное стрессовыми факторами, то легко предположить роль дисфункции системы «гипоталамус – гипофиз – надпочечники» в его патогенезе. В специальных исследованиях показано повышение уровня кортизола, сопряженного с нарушениями циркадного ритма, и адренокортикотропного гормона. При ФМ выявляют также персистирующую гиперактивность симпатической нервной системы, что может в известной мере объяснять ряд соматоформных расстройств [9, 11, 12].
Высокая распространенность ФМ среди женщин обусловлена, по-видимому, наличием механизмов, способствующих повышению у них болевой чувствительности, а именно: различием первичных афферентных импульсов в центральной нервной системе, связанных с гормональными изменениями и менструальным циклом; онтогенетическими и фазовыми изменениями функции ноцицептивной системы, связанной с половыми гормонами; особенностями стресс-индуцированной аналгезии и опиоидных рецепторов; более высоким уровнем тревожности; большей распространенностью депрессий; использованием неадекватных стратегий преодоления; повышенной поведенческой активностью в ответ на боль [8].
Клинические проявления
В качестве основных клинических проявлений ФМ выделяют триаду симптомов: боль, усталость (утомляемость), нарушения сна. На первый план выступает болевой синдром различной интенсивности. Для большинства пациентов характерна диффузная, мультифокальная, мигрирующая, сверлящая или жгучая боль, которая локализуется часто в пояснично-крестцовой области и может иррадиировать в ягодицы и нижние конечности. Наряду с этим в большинстве случаев имеют место боль и ограничение движений в шее и мышцах верхнего плечевого пояса. Боль может колебаться в своей интенсивности, спонтанно усиливаясь или ослабевая. Она обладает отчетливой тенденцией к миграции в различные мышечные зоны. При обострении заболевания болевой синдром способен достигать такой интенсивности, что вынуждает пациента не подниматься с постели. Интенсивность боли существенно возрастает на фоне стрессовых воздействий, травмы, инфекции, интенсивной физической нагрузки. Такие больные чувствительны к любым раздражителям: тепловым, холодовым, химическим, резким звукам, некоторым запахам.
Подавляющее большинство пациентов жалуются на скованность, наиболее выраженную по утрам после пробуждения. В течение дня, по мере увеличения двигательной активности, скованность уменьшается и даже исчезает. Многие больные испытывают затруднения при подъеме по лестнице, ходьбе, заурядной физической нагрузке.
Характерными особенностями клинического течения ФМ являются чрезмерная усталость и нарушения сна. Многие пациенты испытывают чувство полной разбитости даже после адекватного по длительности ночного сна. Это послужило основанием обозначать сон при ФМ как «невосстановительный». Он отмечается у 96% больных.
В 1975 г. H. Moldofsky и соавт. провели полисомнографическое исследование пациентов с ФМ и обнаружили весьма необычный феномен: наличие фрагментов колебаний в альфа-диапазоне в структуре медленноволновой активности, характерной для глубоких стадий сна. Этот феномен получил название альфа-дельта-сон и стал рассматриваться как характерная особенность ФМ.
В клинической картине СФМ неизменно присутствуют такие психические нарушения, как тревога, панические атаки, депрессия или субдепрессия. Характерной особенностью ФМ является высокая сопряженность болевого синдрома с депрессивными расстройствами. Клиническая манифестация депрессии отмечается примерно у половины больных ФМ. При этом характерны жалобы на сниженный фон настроения, потерю способности получать удовольствие (ангедонию), интереса к окружающему. У части больных отмечаются симптомы «маскированной» депрессии, подверженные суточным и сезонным ритмам, типичные жалобы на снижение аппетита и нарушения сна. У большинства пациентов развиваются когнитивные нарушения в виде ухудшения памяти, затруднения с концентрацией внимания, уменьшения словарного запаса и др.
Клиническая диагностика ФМ затрудняется наличием множества коморбидных расстройств, среди которых ведущая роль принадлежит мигрени, психическим, вегетативным и болевым проявлениям [13]. Наличие коморбидных расстройств не только затрудняет собственно верификацию ФМ, но и существенно утяжеляет ее течение, ведет к хронизации и длительному персистированию боли. Наличием множественной коморбидности, особенно с психическими расстройствами, объясняется высокая частота у данных больных рефрактерных, устойчивых к традиционной терапии форм ФМ.
Синдром характеризуется персистирующим течением. Его проявления могут прогрессировать, стабилизироваться либо носить волнообразный характер. Регресс симптомов ФМ обычно связан с отдыхом, иногда с рождением ребенка, устранением психосоциальных проблем. Однако полная ремиссия наблюдается крайне редко, периоды без болезненных промежутков, как правило, короткие – не более 4-6 нед.
СФМ обусловливает значительное снижение качества жизни пациентов, ухудшая все аспекты повседневной жизнедеятельности (быт, карьеру, межличностные отношения). Он нередко приводит к потере трудоспособности (примерно в трети случаев) и возможности выполнять домашнюю нагрузку. По субъективным оценкам самих больных ФМ, качество жизни у них хуже, чем у больных ревматоидным артритом, остеоартрозом, инсульнозависимым сахарным диабетом.
Диагностические критерии
Основным скрининговым инструментом для постановки диагноза ФМ являются критерии Американской коллегии ревматологов (ACR), которые были разработаны в 1990 г. и обновлены в 2010 г. Согласно данным критериям, для постановки диагноза ФМ у пациента должны присутствовать хронические диффузные боли (продолжительностью свыше 3 мес) и выявляться 11 и более из 18 возможных болезненных точек (рис.).
Также в 2010 г. для диагностики ФМ было предложено использовать два количественных показателя: индекс распространенной боли (WPI) и оценку по шкале выраженности симптомов (SS) – выделены симптомы, наличие которых необходимо оценить за минувшую неделю (усталость, неудовлетворенность качеством сна, нарушение когнитивных функций). Кроме того, предложен обширный перечень соматических симптомов, которые необходимо учитывать при оценке по шкале SS.
В соответствии с современными рекомендациями ACR, диагноз ФМ считают доказанным, если соблюдены три следующих условия [14]:
- WPI ≥7 и оценка по шкале SS ≥5 или WPI равен 3-6 и оценка по шкале SS ≥9.
- Симптомы сохраняются на одном и том же уровне на протяжении по крайней мере 3 мес.
- Не выявлено другого заболевания, наличие которого может объяснить возникновение боли.
Для скрининга ФМ может быть использован опросник FIRST (Fibromyalgia Rapid Screening Tool), который позволяет быстро заподозрить наличие у больного данного синдрома (табл.) [15].
Лечение
Несмотря на доступность множества фармакологических и нефармакологических терапевтических подходов, ФМ остается состоянием, которое неадекватно диагностируется и трудно лечится. У пациентов с ФМ часто наблюдается непереносимость многих классов препаратов.
В настоящее время наиболее известны три клинических руководства по терапии пациентов с ФМ, основанные на результатах метаанализа рандомизированных клинических исследований (РКИ):
- специалисты Ассоциации научных медицинских обществ Германии (AWMF) в 2010 г. указали приоритетным направлением нормализацию физической активности пациента и когнитивно-поведенческую терапию;
- в рекомендациях Канадского руководящего комитета по ФМ (CFGC) в 2012 г. отмечено, что фармакологическая терапия данного синдрома может быть умеренно эффективной только в случае регулярной физической активности пациента;
- в 2016 г. эксперты Европейской противоревматической лиги (EULAR) разработали рекомендации, согласно которым немедикаментозная терапия ФМ получила наивысший уровень доказательств, что служит значительным отличием от предыдущих руководств EULAR, в которых основным считалось фармакологическое лечение [16].
Управление по контролю качества продуктов питания и лекарственных средств США (FDA) в настоящий момент одобрило лишь три препарата для лечения ФМ – прегабалин, милнаципран, дулоксетин. При этом число РКИ, проводимых с целью оценки эффективности и безопасности фармакотерапии ФМ, в последние 10 лет стабильно увеличивается.
Согласно данным многочисленных РКИ [17-22], прегабалин является эффективным средством для облегчения боли и других проявлений ФМ. Этот адъювантный аналгетик оказывает действие путем связывания с α2-δ-субъединицами вольтажезависимых кальциевых каналов (ВЗКК) и снижения их активности [23]. Активность ВЗКК, как известно, играет интегративную роль в ноцицептивной трансмиссии, особенно в развитии и поддержании ноцицептивной гиперчувствительности и невропатической боли.
Среди немедикаментозных методов лечения наиболее эффективными являются: когнитивно-поведенческая терапия, усиление физических нагрузок, биологическая обратная связь, направленная на растяжение и укрепление мышц гимнастика.
Многочисленные исследования показывают, что физические упражнения – один из наиболее важных способов лечения боли во всем теле, связанной с усталостью, депрессией, которые возникают при ФМ. Многие люди избегают упражнений, поскольку боятся, что боль во всем теле только усилится. Однако при усталости и вялости физические нагрузки способствуют снятию боли и неподвижности мышц и даже помогают при депрессии, которая часто приходит вместе с болями и после.
Благодаря регулярным физическим упражнениям увеличивается выработка организмом эндорфинов – естественных обезболивающих, что также способствует улучшению настроения. Необходимо постепенно увеличивать продолжительность и интенсивность упражнений, и вскоре можно будет почувствовать преимущества тренировки, которые сделают боль контролируемой.
Терапия ФМ – трудная задача. Патофизиология синдрома представляет собой сложный спектр проблем. Гетерогенность данной группы больных предполагает индивидуальную стратегию лечения, a отсутствие достоверных предикторов ответа на терапию затрудняет выбор препарата. При ведении пациентов с ФМ необходим коллегиальный подход с привлечением физиотерапевтов, специалистов по реабилитации, психологов, неврологов, ортопедов. Лечение таких больных нужно начинать с информирования о причинах их состояния и возможном улучшении, установления связи «больной – врач», активного привлечения пациента и членов его семьи. По возможности проводится коррекция провоцирующих факторов. Даются рекомендации, касающиеся режима и поведения [24].
Таким образом, лечение пациентов с ФМ должно быть комплексным, особое внимание необходимо уделять немедикаментозным методам. В настоящее время отсутствуют единые рекомендации по ведению пациентов с ФМ. Подбор медикаментозной терапии необходимо осуществлять индивидуально для каждого пациента с учетом особенностей клинических проявлений, противопоказаний и ответа на лечение [25].
Список литературы находится в редакции.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 12 (457), червень 2019 р.