23 липня, 2019
Невідкладні стани у кардіології: актуальні питання та шляхи розв’язання
Невідкладні стани в кардіологічній практиці неодмінно ставлять перед лікарями гострі запитання, які потребують негайних відповідей. У квітні 2019 р. у Києві відбулася щорічна науково-практична конференція «Актуальні питання невідкладної кардіології», в якій взяли участь фахівці з різних куточків країни, а організатором за традицією виступив ННЦ «Інститут кардіології імені М.Д. Стражеска» НАМН України. На цій важливій події прозвучали ґрунтовні доповіді, що викликали велике зацікавлення та жваві дискусії. Даний матеріал є коротким оглядом, що, нажаль, не може повною мірою осягнути весь спектр презентацій. Але маємо для вас, шановні колеги, цікавий анонс: за результатами конференції заплановано публікацію спеціального випуску видання «Здоров’я України» під редакцією професора О.М. Пархоменка, куди увійдуть розбори клінічних випадків, представлені у доповідях знаних спеціалістів-кардіологів, які ділилися досвідом на конференції.
Із новинами щодо невідкладної серцево-судинної патології 2018‑2019 рр. учасників конференції ознайомив керівник відділення реанімації та інтенсивної терапії ННЦ «Інститут кардіології імені М.Д. Стражеска» (м. Київ), член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Олександр Миколайович Пархоменко. Серед основних подій він виділив насамперед рекомендації ВООЗ та Європейського товариства кардіологів (ESC, 2018) щодо ведення пацієнтів з інфарктом міокарда (ІМ). Лектор підкреслив, що у світі обговорюється п’ять типів інфаркту, тоді як у нашій країні дискутують лише із приводу І типу, тобто спонтанного ІМ. Але у планах затвердити український варіант зазначених рекомендацій на національному конгресі кардіологів, що має відбутися восени 2019 р.
Олександр Миколайович зазначив, що лікарі часто досліджують тропоніни, вміст яких може збільшуватись на 40‑60% при стабілізації хворого (після дефібриляції передсердь). Тож певний інтерес представляють дослідження за участю 20 тис. пацієнтів, що надходили до стаціонара через різні стани із підвищеним рівнем тропоніну (Mariathas et al., 2019). Встановлено, що частка високочутливого тропоніну більша в осіб похилого віку, які звернулись не із приводу ІМ, коронарного синдрому або ішемічної хвороби серця (ІХС). Тому потрібно ставитися до високочутливого тропоніну з обережністю за умови відсутності ішемії міокарда.
Значний інтерес представляє рандомізоване міжнародне (із залученням великої кількості українських пацієнтів) багатоцентрове дослідження TREAT щодо безпеки використання тікагрелору порівняно із клопідогрелем у хворих на гострий коронарний синдром (ГКС) із підйомом сегмента ST, яким проведено тромболізис (Bervanger, 2016, 2018). Тромболітична терапія при ІМ – це завжди призначення антитромбоцитарних препаратів – аспірину та клопідогрелю. Водночас, якщо пацієнту показане інтервенційне втручання, потрібно додати тікагрелор. Отже, у TREAT тікагрелор призначали хворим після проведення тромболізісу в середньому через 11 годин незалежно від навантажувальної дози клопідогрелю. Встановлено, що кількість великих кровотеч не відрізнялась від такої у групі контролю (клопідогрель). У березні 2019 р. на Американському конгресі кардіологів доповідалося, що при використанні зазначених стратегій упродовж року кількість великих кровотеч, які є головним критерієм ризику, не зростає.
Наступною важливою проблемою є синдром мікроваскулярної обструкції, частота якого, за даними різних авторів, становить 30‑50%. Попри постійно зростаючу кількість пацієнтів, які переносять інтервенційне втручання (тобто незважаючи на розкриття коронарної артерії), не у всіх відновлюється міокардіальний кровотік. Із цього приводу було зроблене припущення, що невелика доза тромболітика може сприяти відновленню тканинного кровотоку. Багатоцентрове рандомізоване клінічне дослідження впливу низькодозової внутрішньокоронарної альтеплази під час первинної перкутанної коронарної інтервенції на мікросудинну обструкцію у пацієнтів із гострим ІМ було проведене під егідою Університету Глазго (Шотландія) (Berry et al., 2018; McCartney et al., 2019). Показано, що введення тромболітика не зменшувало обструкції та навіть збільшувало розмір зони ІМ, що не підтвердило вірність зазначеної стратегії. З іншого боку, наразі тривають два клінічних дослідження, що мають закінчитись наступного року, отже, це питання все ще залишається відкритим.
Також лектор зупинився на власних результатах багатоцентрового дослідження щодо використання корвітину в осіб з ІМ у ранні терміни перед реперфузією (ESC, 2018). За допомогою ядерної магнітно-резонансної томографії (МРТ) виявлено, що практично у 40‑50% хворих має місце геморагічна трансформація інфаркту. Попри невелику кількість спостережень, у пацієнтів, які отримували корвітин, розмір некрозу зменшився на 21%.
Особливу увагу було приділено сучасним стратегіям ведення пацієнтів із гострим ІМ та кардіогенним шоком. Європейські кардіологи довели, що при відновленні кровотоку по всіх судинах у ранні терміни (в перший місяць) ІМ летальність перевищує таку, якщо відновлювати лише одну судину. Тобто безпосередній вплив на судинне русло не є однозначно позитивним, як вважалося раніше (Thiele еt al., 2017). Аналогічні дані 1 тис. пацієнтів із кардіогенним шоком отримані вченими з Канади, які продемонстрували, що стентування та відкриття всіх судин за 30 діб підвищують ризик смерті протягом року (Myung Lee et al., 2018). Було відмічено швидкоплинність рекомендацій із реваскулярізації при кардіогенному шоці. Так, якщо багатосудинне стентування у 2017 р. відносилось до класу рекомендацій ІІа С, в останніх воно є ІІІ В (Ibanez et al., 2018; Neumann et al., 2018).
Також лектор підкреслив, що сьогодні тікагрелор часто застосовують при ГКС, особливо у пацієнтів, яким проводять інтервенційне втручання. Він розглянув відкрите рандомізоване дослідження Global Leaders, ідея якого полягала в тому, щоб після процедури стентування замінити аспірин для вторинної профілактики препаратом, який є більш надійним у межах антиагрегантної терапії (Serruys еt al., 2018). Пацієнтів (n=15 968), що перенесли черезшкірне коронарне втручання та стентування елютинг-стентами зі стабільною ІХС або ГКС, розділили на дві групи. Експериментальна група отримувала до 75‑100 мг аспірину щодня разом із 90 мг тікагрелору двічі на добу впродовж місяця, а потім 23 місяці – лише тікагрелор. У контрольній групі застосовували стандартну подвійну антитромбоцитарну терапію з 75‑100 мг аспірину щодня разом із 75 мг клопідогрелю щодня або 90 мг тікагрелору два рази на день (для пацієнтів із ГКС) упродовж 12 місяців із подальшою монотерапією аспірином 12 місяців. Первинна кінцева точка (сукупність смертності від усіх причин або новий Q-ІМ через два роки) припадала на меншу частку пацієнтів у експериментальній групі, але дані не досягли статистичної значущості. Кількість випадків кровотеч було схожою між двома групами. Проте за рік відбулося явне скорочення первинної кінцевої точки у групі тікагрелору, і на другий виникла проблема із прихильністю, що могло вплинути на результат через два роки.
Загалом отримані докази не підтримують змін стандартної клінічної практики щодо стратегії терапії, для цього потрібні переконливіші дані. Лектор зауважив, що результати дослідження Global Leaders не продемонструвати переваги над стандартним лікуванням нового антиагрегантного режиму, оскільки ішемічні події не були верифіковані. Натомість у випробуванні верифікованих ішемічних подій GLASSY щодо ефективності подвійної антитромбоцитарної терапії порівняно із застосуванням лише тікагрелору різниці між групами не виявлено (Valgimagli, 2018).
У межах симпозіуму «Оптимізація ведення хворих на венозний тромбоемболізм» керівник експертно-консультативного центру з кардіоонкології ННЦ «Інститут кардіології імені М.Д. Стражеска», доктор медичних наук Сергій Миколайович Кожухов розглянув особливості ведення венозної тромбоемболії (ВТЕ) в онкологічних пацієнтів. Лектор зазначив, що факторами ризику ВТЕ в онкохворих є солідні пухлини, хіміотерапія, хірургія, тромбоцитопенія. Однак роль профілактики ВТЕ часто недооцінюється. Тривала вторинна профілактика ВТЕ з використанням низькомолекулярного гепарину (НМГ) дає кращі результати, ніж варфарин. Рекомендації щодо застосування НМГ у пацієнтів високого ризику основані на принципах доказової медицини. Нові оральні антикоагулянти (НОАК) є альтернативою (за вибором хворого) при лікуванні та профілактиці (у селективних пацієнтів) ВТЕ.
Завідувач кафедри кардіології та функціональної діагностики Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор Віра Йосипівна Целуйко представила клінічний випадок пацієнтки з рецидивуючою ТЕЛА. Також вона розглянула патогенез, лабораторну діагностику, клінічні прояви та лікування антифосфоліпідного синдрому (АФС), або синдрому Г’юза – автоімунного захворювання незапального характеру, що є причиною таких ускладнень, як 15‑20% усіх випадків тромбозу глибоких вен (ТГВ) нижніх кінцівок, 10‑15% – ТЕЛА, близько 30% інсультів у молодому віці (до 50 років). Перебіг ТЕЛА за наявності АФС є тяжчим та характеризується частими венозними й артеріальними тромбозами. Лектор зробила висновок щодо необхідності проведення лабораторних досліджень в усіх осіб із ТЕЛА для виключення АФС. Пацієнти з АФС потребують тривалого (можливо, пожиттєвого) прийому антикоагулянтів. При цьому ефективність варфарину та ривароксабану при АФС є співставною (Weitz et al., 2017).
Під час панельної дискусії «Зміна парадигми: від вторинної профілактики до продовження лікування після невідкладного стану (серцева недостатність, тромбози та емболії, гіперліпідемія, цукровий діабет)» керівник відділення інфаркту міокарда та відновлювального лікування ННЦ «Інститут кардіології імені М.Д. Стражеска», доктор медичних наук, професор Валентин Олександрович Шумаков зробив огляд клінічних досліджень ефективності тікагрелору й клопідогрелю. Так, у пацієнтів без ускладнень після стентування із приводу ГКС «переключення» з подвійної антитромботичної терапії на клопідогрель через місяць є найбільш прийнятним, оскільки препарат не підвищує ризику ішемічних епізодів, розвитку кровотеч та є економічно вигідним для хворих.
Послідовність проведення антикоагулянтної та антитромбоцитарної терапії на госпітальному та післягоспітальному етапах у хворих на ГКС розглянув завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини № 1 Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ), член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Василь Захарович Нетяженко. Лектор зробив короткий огляд міжнародних рекомендацій та акцентував увагу щодо преференцій у призначенні клопідогрелю хворим на ГКС без елевації ST, а саме: з низьким ризиком несприятливих наслідків за шкалою GRACE; при непереносимості аспірину як монотерапії; ГКС у поєднанні з показаннями до тривалого прийому антикоагулянтів (фібриляція передсердь [ФП], венозні тромбоемболічні ускладнення, протези клапанів, тромб у порожнині лівого шлуночка [ЛШ]) у складі подвійного та потрійного антитромботичного лікування. Окрім того, клопідогрель можна призначати хворим на ГКС без елевації ST через протипоказання до тікагрелору та непереносимість, специфічні побічні ефекти, економічні причини, а також у разі «хрупкості» пацієнта (клопідогрель є препаратом вибору). На додаток, Василь Захарович виступив із доповіддю «Діагностика та профілактика тромбогенних ускладнень при мультифакторних захворюваннях». Він представив клінічний випадок ендокардиту Леффлера, основною причиною смерті при якому є тромбоемболічні ускладнення.
На характеристиках «крихкого» пацієнта із ГКС та ФП зупинився завідувач кафедри внутрішньої медицини, фізичної реабілітації та спортивної медицини Буковинського державного медичного університету, доктор медичних наук, професор Віктор Корнійович Тащук. Він зазначив, що хворого на ФП як «крихкого» характеризують вік, кволість, втрата маси тіла, хронічна СН, коморбідність, поліпрагмазія, порушення функції нирок, високий ризик тромбоемболій та кровотеч (Halvorsen, ESC, 2018). Отже, «крихкі» пацієнти – це ті, які мають клінічний синдром, пов’язаний зі зниженою здатністю відновлюватись після стресової події через погіршення функціонування фізіологічних систем, що призводить до несприятливих наслідків для здоров’я. За рекомендаціями ESC (2015), для таких хворих необхідно адаптувати антитромботичну терапію відповідно до ваги та функції нирок за умов іммобілізаційного стресу. Також було розглянуто доцільність використання НОАК (ривароксабану) у «крихких» пацієнтів із ГКС та ФП.
Перипортальна кардіоміопатія стала темою доповіді завідувача відділу профілактики та лікування невідкладних станів Національного інституту терапії імені Л.Т. Малої НАМН України, доктора медичних наук, професора Миколи Павловича Копиці. Він представив клінічний випадок гострої СН у пацієнтки після пологів. Основним механізмом ГКС у вагітних є спонтанна коронарна дисекція (43%), що зумовлено коливанням рівнів естрогену/прогестерону. Це призводить до структурних змін коронарних артерій на тлі фіброзно-м’язової дисплазії або захворювання сполучної тканини, підвищеної напруги. Коли ж ГКС розвивається на тлі ангіографічно нормальних коронарних артерій (18% випадків), механізми лишаються неясними і включають транзиторний коронарний спазм. Коронарний тромбоз (17% випадків) може бути наслідком гіперкоагуляції при вагітності або результатом парадоксальної емболізації.
Микола Павлович розглянув характерні зміни ЛШ при синдромі Такоцубо, який симулює STEMI, виникає після інтенсивного стресу та зумовлений підвищенням рівня катехоламінів, а також діагностичні критерії асоціації СН та зазначеного синдрому. Діагноз Такоцубо підозрюють, коли клінічна маніфестація, ЕКГ-зміни непропорційні рівню підвищених тропонінів та аномалії руху стінки ЛШ не корелюють з ушкодженням коронарної артерії. Також може спостерігатися значне підвищення сироваткового натрійуретичного пептиду (мозкового або NT-proМНП) під час гострої фази. З метою уточнення діагнозу слід провести коронароангіографію з вентрикулографією для виявлення неушкоджених коронарних судин. Сучасні діагностичні критерії перипортальної кардіоміопатії включають: виникнення симптомів СН в останні місяці вагітності або перші після пологів; відсутність іншої виявленої причини для розвитку СН та розпізнаного серцевого захворювання до останнього місяця вагітності; фракцію викиду ЛШ <45% та/або фракцію укорочення <30%. Незважаючи на те що виділяють форми з/без дилатації порожнини ЛШ, зниження фракції викиду є обов’язковим для постановки діагнозу.
Підсумком конференції стала резолюція, в якій учасники зазначили, що:
- В Україні доступні сучасні рекомендації та алгоритми, які відомі фахівцям, але не завжди виконуються (з різних причин).
- На сьогодні немає достатньо порівняльних досліджень основних рекомендованих фармакологічних підходів/засобів для лікування пацієнтів з артеріальними і венозними тромбозами.
- Виконання багатьох алгоритмів діагностики й терапії у відділеннях/палатах інтенсивного лікування та реанімації кардіологічного профілю неможливе через відсутність адекватних методів візуалізації.
- Позитивні результати лікування пацієнтів із невідкладними станами втрачають ефективність після виписки зі стаціонара, що пов’язано з недостатньою прихильністю до амбулаторного лікування та його неадекватним контролем.
- Гостро необхідні лікарі відповідної кваліфікації у сфері інтенсивного лікування, що потребує організації спеціальних курсів із боку МОЗ України.
- На досвіді негативних результатів складних клінічних випадків, представлених на конференції, маємо зробити висновки та кроки щодо вдосконалення дієвих методів контролю якості надання медичної допомоги хворим високого ризику.
Підготувала Олександра Демецька
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 2 (63) травень 2019 р.