29 серпня, 2019
Місцеві нестероїдні протизапальні препарати – ефективна симптоматична допомога в усуненні запалення та болю в горлі
Біль у горлі – надзвичайно поширений і суб’єктивно дуже дискомфортний симптом, який спонукає пацієнтів звертатися по допомогу як до лікарів загальної практики, так і одразу до оториноларингологів, а також активно застосовувати різноманітні методи самолікування. Скарга на біль у горлі домінує в клінічній картині гострих запальних захворювань глотки, діагностика та лікування котрих є невід’ємною складовою щоденної роботи кожного лікаря-оториноларинголога. Саме тому практичним аспектам ведення хворих із фарингітами й тонзилітами була присвячена значна увага під час пленарних засідань та експертних дискусій у ході щорічної весняної конференції Українського наукового медичного товариства лікарів-оториноларингологів із міжнародною участю «Сучасні дослідження, хірургічні та терапевтичні підходи в оториноларингології», що відбулася 20-21 травня в м. Одеса.
Про сучасний підхід до усунення запалення та больового синдрому в горлі (в тому числі після перенесеної тонзилектомії) за допомогою місцевих нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) розповіла завідувач кафедри оториноларингології Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук, професор Юлія Валеріївна Дєєва.
Біль у горлі більшої чи меншої інтенсивності (в тому числі при ковтанні) супроводжує практично всі запальні захворювання глотки. Безпосередньою причиною виникнення больового синдрому є запальний процес, який найчастіше має інфекційний генез, пов’язаний із потраплянням, адгезією й розмноженням у ротоглотці та її лімфоїдних утвореннях вірулентних мікроорганізмів, що зумовлюється зниженням факторів загальної та місцевої резистентності організму. При цьому здебільшого гострий неускладнений фарингіт і тонзиліт мають вірусну етіологію.
Вплив інфекційних агентів на слизову оболонку ротоглотки ініціює розвиток складного каскаду запальних реакцій, провідну роль у реалізації котрого відіграють простагландини та прозапальні цитокіни. Унаслідок сенсибілізації больових рецепторів глотки до гістаміну та брадикініну знижується поріг больової чутливості, виникає локальне розширення судин і підвищується проникність судинної стінки, що в сукупності призводить до появи ключових симптомів – болю в горлі, почервоніння й набряку задньої стінки глотки.
Як же обрати оптимальний препарат для усунення запалення й ефективної допомоги пацієнту, що страждає від болю в горлі? Кожен лікар має пам’ятати: прямим показанням до призначення антибактеріальної терапії є лише гострий бактеріальний тонзиліт (McIsaac W.J., 2010), у разі всіх інших запальних захворювань глотки пацієнти мають отримувати місцеву патогенетичну й симптоматичну терапію, спрямовану на зменшення запалення, усунення больового синдрому та швидке поліпшення якості життя. Призначення антибіотиків виключно за чіткими показаннями – шлях до запобігання розвитку резистентності ключових респіраторних патогенів до антибактеріальних препаратів, одним зі значущих факторів поширення котрої наразі, на жаль, є саме помилкове призначення антибіотикотерапії при вірусних ураженнях дихальних шляхів і ЛОР‑органів.
! Для симптоматичного лікування болю в горлі слід обирати той препарат, який відповідає таким головним критеріям:
- ефективне усунення симптомів незалежно від етіології запального захворювання глотки;
- швидкий початок дії (тобто пацієнт має відчути істотне полегшення практично одразу після застосування лікарського засобу);
- тривалий терапевтичний ефект;
- сприятливий профіль безпеки.
Цим базовим вимогам у цілому відповідають місцеві НПЗП, зацікавленість фахівців до застосування котрих із метою пригнічення локального больового синдрому в глотці останніми роками значно зросла. Місцеві НПЗП відрізняються від інших засобів, які традиційно застосовуються при болю в ротоглотці, адже вони цілеспрямовано переривають процес запалення в уражених тканинах горла та його місцеві прояви, забезпечують досягнення оптимальної концентрації діючої речовини саме у вогнищі запалення та, як наслідок, ефективно усувають біль у горлі. Саме цей симптом завжди найбільше турбує пацієнтів, і саме його полегшення в найкоротший термін вони насамперед очікують від призначеного лікування.
За силою протизапальної дії НПЗП можуть бути розташовані в такій послідовності (в порядку зменшення): індометацин → флурбіпрофен → диклофенак натрію → піроксикам → кетопрофен → напроксен → ібупрофен → амідопірин → ацетилсаліцилова кислота.
! На підставі накопиченого досвіду багаторічного клінічного застосування оптимальним місцевим НПЗП для лікування гострого тонзиліту й фарингіту з позиції співвідношення ефективності та безпеки є флурбіпрофен, який має виражену локальну протизапальну дію й ефективно перериває каскад патофізіологічних реакцій розвитку та прогресування запалення (Бойкова Н. Э., 2012). Флурбіпрофен є діючою речовиною препаратів лінійки під брендом Стрепсілс® Інтенсив, яку в Україні та світі представляє британська фармацевтична компанія «Реккітт Бенкізер Хелскер Інтернешнл Лімітед». Серед них на особливу увагу оториноларингологів і лікарів загальної практики заслуговує препарат Стрепсілс® Інтенсив, який випускається у формі оромукозного спрею.
Ефективність і безпека застосування спрею флурбіпрофену з метою зменшення больових відчуттів у горлі різного генезу вивчалися в сучасних клінічних дослідженнях. Так, у ході нещодавно завершеного проспективного подвійного сліпого плацебо-контрольованого рандомізованого клінічного дослідження (Muderris T. et al., 2019) за участю 150 пацієнтів, яким виконувалися планові оперативні втручання на вусі, оцінювалася ефективність спрею флурбіпрофену в зменшенні післяопераційного болю в горлі й охриплості голосу після екстубації. Результати засвідчили, що застосування спрею флурбіпрофену достовірно зменшує показники інтенсивності болю в горлі порівняно з плацебо та зменшує частоту розвитку післяопераційного фарингіту. Частота виникнення охриплості голосу та її вираженість на тлі застосування препарату були нижчими порівняно з такими при використанні плацебо. У цьому дослідженні також було продемонстровано, що знеболювальна дія спрею флурбіпрофену була зіставна за своєю вираженістю з дією іншого НПЗП бензидаміну гідрохлориду; при цьому не було зареєстровано жодних небажаних ефектів.
Окрім того, було вивчено ефективність спрею флурбіпрофену в усуненні болю в горлі після тонзилектомії. З цією метою було проведено рандомізоване подвійне сліпе плацебо-контрольоване дослідження (Muderris T. et al., 2016) за участю 84 пацієнтів, 45 із яких тричі на день застосовували спрей флурбіпрофену, а 39 – спрей плацебо. Ефективність лікування визначали на підставі динаміки змін оцінки інтенсивності болю в горлі за цифровою рейтинговою шкалою на 1-шу, 3-тю, 5-ту та 7-му добу після операції; також додатково оцінювали швидкість загоєння. Аналіз отриманих результатів засвідчив статистично достовірно більш швидку й виражену динаміку зменшення больових відчуттів після тонзилектомії в усіх вищевказаних часових точках оцінки. У групі пацієнтів, які використовували спрей флурбіпрофену, відзначалося достовірне зменшення потреби в додатковому використанні аналгетиків після тонзилектомії порівняно з плацебо. При цьому достовірної різниці між групами в швидкості загоєння та частоті небажаних явищ виявлено не було. Отже, місцеве застосування флурбіпрофену у формі спрею ефективно та безпечно зменшує біль у горлі після тонзилектомії. Це є дуже важливим у контексті загальносвітової тенденції до якомога ранішої виписки прооперованих хворих зі стаціонарів.
На сьогодні флурбіпрофен розглядають як потужний місцевий НПЗП, який доведено ефективно купірує біль у горлі й перериває процес запалення завдяки усуненню прозапальної дії простагландинів. R- та S‑енантіомери флурбіпрофену блокують больові рецептори та зменшують хемосенсорні больові потенціали в пацієнтів із запаленням слизової оболонки глотки. При цьому протибольова дія R‑енантіомеру флурбіпрофену є дозозалежною й має сприятливий профіль гастроінтестинальної безпеки – аспект, що є надзвичайно важливим у разі ведення пацієнтів із супутніми хронічними захворюваннями шлунково-кишкового тракту.
Дослідження ex vivo, котрі були проведені на моделі слизової оболонки, підтвердили, що флурбіпрофен у дозі 8,75 мг проникає в глибокі шари слизової оболонки горла безпосередньо в зоні запалення, тим самим забезпечуючи прицільну реалізацію потужного та тривалого локального протибольового ефекту та зменшуючи ймовірність виникнення побічних реакцій (Turner R. et al., 2018).
Флурбіпрофен може застосовуватися при фарингіті й тонзиліті як вірусної, так і бактеріальної етіології, адже завдяки своєму механізму дії, що полягає в блокуванні циклооксигенази (ЦОГ) 1 та 2 типів і у відповідному зниженні місцевого рівня простагландинів, він активно усуває запалення незалежно від етіології патологічного процесу в слизовій оболонці глотки. Певний практичний інтерес становлять також результати мікробіологічних досліджень, які встановили наявність у флурбіпрофену додаткових протигрибкової та протимікробної дій. Чутливими до дії флурбіпрофену виявилися гриби родів Candida albicans, Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton і бактерії Staphylococcus aureus (Chowdhury B. et al., 2003).
Відмітною рисою флурбіпрофену, також надзвичайно актуальною з точки зору побажань самих пацієнтів, є швидкий початок знеболювальної дії. Результати багатоцентрових подвійних сліпих рандомізованих плацебо-контрольованих клінічних досліджень (Russo М. et al., 2015; de Looze F. et al., 2016) показали, що застосування флурбіпрофену у формі спрею (8,75 мг) забезпечувало статистично значуще полегшення больових відчуттів у горлі й утрудненого ковтання через 5 хв оцінки за шкалою TSS (Throat Swollen Scale). Статистично достовірне усунення больових відчуттів і труднощів при ковтанні, що тривало до 6 год, було констатовано згідно з оцінкою за шкалами STRIS (Sore Throat Pain Intensity Scale) та DSS (Difficulty Swollen Scale) відповідно.
! Отже, спрей Стрепсілс® Інтенсив являє собою потужний НПЗП із прицільною місцевою дією, котрий дає змогу істотно зменшити больові відчуття в горлі вже з 5-ї хвилини застосування та має значну тривалість терапевтичної дії (до 6 год після розпилення), що особливо актуально для соціально активних людей. Стрепсілс® Інтенсив у формі спрею характеризується високим профілем безпеки, має безрецептурний статус і за потреби може застосовуватися в комплексному лікуванні разом з іншими препаратами, зокрема антибіотиками. Призначаючи спрей Стрепсілс® Інтенсив із метою лікування больового синдрому в горлі різного генезу (в тому числі після оперативних втручань), лікар фактично може задовольнити всі вимоги пацієнта до такого препарату: забезпечити скорочення перебігу захворювання завдяки потужній протизапальній дії, гарантувати швидке зникнення больових відчуттів, високий профіль безпеки терапії, її зручність та економічну доступність.
Підготувала Олена Бойко
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 13-14 (458-459), липень 2019 р.