10 вересня, 2019
Практичний підхід до застосування низькодозової ацетилсаліцилової кислоти в профілактиці кардіоваскулярних ускладнень
З огляду на сприятливий профіль користі та ризиків, економічну доступність і простоту призначення ацетилсаліцилова кислота (АСК) у низьких дозах (75-100 мг/добу) є найбільш застосовуваним у світі антитромбоцитарним засобом. АСК зменшує імовірність повторних кардіоваскулярних подій, а також є ефективною в первинній профілактиці у пацієнтів з високим кардіоваскулярним ризиком (дослідження PHS, WHS, HOT та ін.). У серпні поточного року був опублікований новий метааналіз (17 рандомізованих контрольованих досліджень, 160 тис. пацієнтів), який підтвердив ефективність АСК у первинній профілактиці: ризик великих кардіоваскулярних подій знижувався на 11% (р<0,001), ризик тільки інфаркту міокарда – на 12% (р=0,02) (Barbarawi M. et al., 2019).
АСК у первинній профілактиці: національні та міжнародні рекомендації
Відповідно до чинного наказу МОЗ України від 13.06.2016 № 564, первинна профілактика кардіоваскулярних захворювань (КВЗ) за допомогою низьких доз АСК може бути призначений при високому кардіоваскулярному ризику на індивідуальній основі, наприклад за наявності артеріальної гіпертензії (АГ) і хронічної хвороби нирок. Іншим наказом МОЗ (від 24.05.2012 № 384) рекомендується розглянути доцільність призначення АСК пацієнтам з АГ віком понад 50 років з високим або дуже високим додатковим ризиком.
У найновіших західних рекомендаціях (АСС/АНА, 2019) зазначено, що первинна профілактика АСК у низьких дозах (75-100 мг/день) може бути рекомендована чоловікам і жінкам віком від 40 до 70 років з підвищеним кардіоваскулярним ризиком за відсутності підвищеного ризику кровотеч (найвищий рівень доказів – А). При цьому наголошується, що первинна профілактика АСК у сучасних умовах зберігає вигідний баланс «користь/ризик».
Алгоритм призначення АСК
Рішення щодо початку, продовження або припинення прийому АСК для первинної профілактики приймають після обговорення лікарем і пацієнтом очікуваної користі та можливих ризиків для кожного конкретного випадку (рис.).
Оцінка вихідного рівня обізнаності пацієнта (крок 1) дозволяє адаптувати інформацію, яку надає лікар, відповідно до індивідуальних потреб пацієнта. Для полегшення спілкування пацієнту слід надати базову інформацію про стани, виникнення яких попереджає прийом АСК.
Кардіоваскулярний і геморагічний ризик необхідно оцінювати індивідуально з огляду на наявні в пацієнта фактори ризику (крок 2). У нових рекомендаціях ACC/AHA (2019) наголошується, що рішення щодо призначення АСК для первинної профілактики має ґрунтуватися не лише на розрахованому 10-річному ризику кардіоваскулярних подій, а на всіх наявних у пацієнта факторах ризику. Такими факторами, зокрема, є обтяжений сімейний анамнез, нездатність досягти цільових рівнів ліпідів і глюкози, значне підвищення оцінки кальцифікації коронарних артерій та ін.
Загальноприйняті шкали для оцінки кардіоваскулярного ризику (SCORE, ASCVD, Фрамінгемська шкала) розроблялися на підставі епідеміологічних даних, отриманих у західних популяціях, і тому мало підходять для застосування в Україні. В українських пацієнтів ці шкали, найімовірніше, будуть недооцінювати ризик, що пов’язано з малою доступністю сучасних об’єктивних методів прогнозування атеросклероточних ускладнень (наприклад, вимірювання кальцію в коронарних і сонних артеріях), дуже високою розповсюдженістю факторів ризику, пов’язаних зі способом життя (ожиріння, куріння, нераціональне харчування), а також з незадовільним контролем таких важливих змінюваних факторів ризику, як АГ, гіперглікемія та дисліпідемія. Отже, можна констатувати, що в Україні більшість пацієнтів – кандидатів на початок первинної профілактики АСК за визначенням належать до категорії високого чи дуже високого кардіоваскулярного ризику.
Комплексна стратегія профілактики КВЗ
Зміна способу життя
- Підвищення фізичної активності, зокрема аеробні, силові й базові вправи
- Здорове харчування
- Припинення куріння, уникнення пасивного куріння
- Зменшення стресу
- Достатньо тривалий і якісний сон
- Зменшення вживання алкоголю
Лікарські препарати, ведення хронічних захворювань
- Антигіпертензивні препарати для оптимізації артеріального тиску
- АСК у низькій дозі
- Гіполіпідемічні препарати (статини)
- Допомога в припиненні куріння, нікотинзамісна терапія
Лікування психічних порушень (тривоги, депресії) для полегшення зміни способу життя
На кроці 3 визначають персональні пріоритети пацієнта (що для нього є важливішим – попередити інфаркт міокарда чи інсульт або уникнути побічних ефектів).
Наявні дані свідчать, що інфаркт міокарда й інсульт, розвитку яких запобігає прийом АСК, розглядаються пацієнтами як більш важливі небезпечні події, ніж гастроінтестинальні кровотечі. Приміром, у дослідженні M. Najafzadeh і співавт. (2019) було встановлено, що в осіб із загальної популяції (без КВЗ) страх нефатального інфаркту міокарда утричі більший, а кардіоваскулярної смерті – у 5 разів більший, ніж малої нефатальної кровотечі.
Під час обговорення з пацієнтом його готовності приймати АСК щодня і тривалий час (протягом років) варто зважати на витрати. З одного боку, АСК є доступним препаратом, з іншого – витрати, пов’язані з наслідками кардіоваскулярних подій (лікування, реабілітація, непрацездатність), є дуже значними.
Нещодавнє дослідження, проведене в США, показало, що оптимальне застосування АСК у первинній профілактиці може економити майже 300 млн доларів щороку на кожен 1 млн населення (Carlton R. et al., 2018).
Який препарат АСК призначити?
Багато дослідників вважають застосування препаратів АСК у кишковорозчинній оболонці важливою причиною клінічної резистентності до АСК, яка проявляється розвитком кардіоваскулярних подій.
Ще у 2006 р. D. Cox і співавт. у дослідженні за участю здорових добровольців продемонстрували, що АСК у кишковорозчинній оболонці є менш дієвою, ніж звичайна АСК. Нижча біодоступність препаратів АСК у кишковорозчинній оболонці і гірша абсорбція із середовища тонкої кишки (де рівень рН вищий порівняно зі шлунком) можуть призводити до недостатнього інгібування тромбоцитів. У дослідженні T. Grosser і співавт. (2013) інгібування циклооксигенази (ЦОГ), за допомогою якого реалізується антитромбоцитарна дія препарату, через 8 год після прийому було достатнім в усіх пацієнтів, які застосовували АСК у звичайній формі. Натомість у групі прийому АСК у кишковорозчинній оболонці достатнього ефекту щодо інгібування ЦОГ було досягнуто лише у 83% випадків.
Отже, для отримання оптимального антитромбоцитарного ефекту та, відповідно, максимального зниження ризику КВЗ при призначенні АСК для первинної профілактики слід надавати перевагу препаратам без кишковорозчинної оболонки, що забезпечує початок всмоктування діючої речовини в шлунку.
Ризики внаслідок відміни АСК у первинній профілактиці
Незважаючи на доведені корисні ефекти АСК, багато пацієнтів припиняють прийом препарату самостійно (зокрема, через нерозуміння важливості тривалої профілактики) або з відома лікаря (наприклад, перед інвазивними процедурами). Проте в численних дослідженнях було продемонстровано, що припинення первинної профілактики АСК асоціюється з підвищеним ризиком кардіоваскулярних подій.
Приміром, J. Sundstrom і співавт. (2017) проаналізували дані 600 тис. пацієнтів віком понад 40 років без КВЗ і встановили, що безпідставне припинення прийому АСК (за відсутності хірургічних втручань і кровотеч) супроводжується підвищенням ризику кардіоваскулярних подій майже на третину. У дослідженні ARRIVE (2018) статистично значиме зниження частоти інфаркту міокарда спостерігалося тільки в пацієнтів з високим комплаєнсом, які прийняли не менш ніж 60% призначених доз.
Пацієнту важливо пояснити, що кардіоваскулярний ризик підвищується вже в найближчий період після припинення прийому АСК. Це може пояснюватись так званим ефектом рикошету – збільшенням рівня тромбоксану, ймовірно, внаслідок протромботичних ефектів резидуальних дуже низьких концентрацій АСК.
За підтримки ТОВ «Такеда Україна».
UA/MAGNH/0819/0031
Підготував Андрій Буряк
Довідка «ЗУ»
Міжнародні та національні кардіологічні товариства настійно рекомендують застосовувати АСК у дозі від 75 мг як для первинної профілактики тромбозів і КВЗ (наприклад, гострого коронарного синдрому) в осіб із факторами КВ-ризику (вік, стать, АГ, ЦД, гіперхолестеринемія, ожиріння, сімейний анамнез КВЗ), так і для вторинної профілактики з метою зниження частоти тромботичних ускладнень у пацієнтів із гострою та хронічною формами ІХС, захворюваннями периферичних артерій, а також порушеннями мозкового кровообігу в анамнезі.
Для досягнення максимального антитромбоцитарного ефекту при призначенні АСК у низьких дозах слід віддавати перевагу препарату без кишковорозчинної оболонки, що забезпечує початок всмоктування діючої речовини у шлунку.
Призначаючи довгострокову терапію для профілактики серцево-судинних катастроф, лікар повинен бути впевнений у якості препаратів.
В Україні представлені препарати АСК європейського виробництва компанії Takeda GmbH (Німеччина) – Кардіомагніл (таблетки, вкриті плівковою оболонкою; одна таблетка містить 75 мг АСК) та Кардіомагніл Форте (таблетки, вкриті плівковою оболонкою; одна таблетка містить 150 мг АСК).