Інновації в дитячій гастроентерології та нутриціології: актуальні питання та відповіді

02.10.2019

21-22 травня у Харкові відбулася традиційна науково-практична конференція з міжнародною участю, присвячена світлій пам’яті Юрія Володимировича Бєлоусова. Тема заходу – ​«Інновації в дитячій гастроентерології та нутриціології в практиці дитячого та сімейного лікаря». Конференція проходила за підтримки Міністерства охорони здоров’я України, Харківської медичної академії післядипломної освіти (ХМАПО), зокрема кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології, Департаменту охорони здоров’я Харківської обласної державної адміністрації, Департаменту охорони здоров’я Харківської міської ради, а також харківського осередку Асоціації дитячих гастроентерологів та нутриціологів України.

Головною метою заходу було ознайомлення клініцистів із новими напрямами у діагностиці та терапії захворювань шлунково-кишкового тракту у дітей, а також допомога фахівцям у набутті нових знань та навичок, що зможуть покращити якість надання медичних послуг в їхній щоденній практиці. Учасниками заходу стали спеціалісти різних галузей: педіатри, сімейні лікарі, гастроентерологи, нутриціологи, дієтологи. Лікарі мали чудову нагоду послухати доповіді найкращих українських фахівців та іноземних спікерів.

Традиційно захід був присвячений пам’яті видатного вітчизняного вченого та лікаря, заслуженого діяча науки і техніки України, завідувача кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології ХМАПО, доктора медичних наук, професора Юрія Володимировича Бєлоусова. Саме він є одним з основоположників дитячої гастроентерології в Україні. За його участю було розроблено безліч діагностичних алгоритмів та протоколів лікування захворювань шлунково-кишкового тракту у дітей. Він став одним із засновників Асоціації дитячих гастроентерологів України. Тому проведення цієї конференції дало змогу лікарям одночасно дізнатися про останні досягнення у багатьох галузях медицини та вшанувати пам’ять тих, завдяки кому розвиток сучасної медицини просунувся далеко вперед, – ​своїх вчителів.

Розпочав роботу конференції ректор Харківської медичної академії післядипломної освіти, доктор медичних наук, професор Олександр Миколайович Хвисюк. У своєму виступі він зазначив, що під час проведення заходу лікарі зможуть ознайомитися не лише з найновішими досягненнями української гастроентерології та нутриціології, але й з міжнародними рекомендаціями у цих галузях медицини. Також на відкритті конференції учасників привітали представники Департаменту охорони здоров’я Харківської обласної державної адміністрації, Департаменту охорони здоров’я Харківської міської ради та Харківської обласної асоціації педіатрів.

Першою з доповіддю на тему «Хронічний абдомінальний біль – ​«гаряча» тема в педіатричній практиці» виступила завідувачка кафедри педіатричної гастроентерології та нутриціології ХМАПО, голова Харківської обласної Асоціації дитячих гастроентерологів і нутриціологів України, доктор медичних наук, професор Ольга Юріївна Бєлоусова.

– Проблема хронічного абдомінального болю має мультидисциплінарний характер і вимагає злагодженої роботи лікаря-педіатра, сімейного лікаря, дитячого гастроентеролога, хірурга, психолога та інших фахівців. Біль займає основну позицію в клінічній картині багатьох захворювань, і з’ясування його причини практично завжди дає основний напрямок діагностичному процесу. У звіті Всесвітньої організації гастроентерологів та ендоскопістів зазначено, що точність діагностики причини болю в животі до початку ХХІ століття становила лише 50% і сьогодні ситуація кардинально не змінилася (S. King et al., 2011).

Рецидивуючий біль у животі у дітей (цей термін зазвичай вживають стосовно осіб віком 4-15 років) – ​це щонайменше 3 епізоди болю, які виникли протягом трьох місяців і впливали на нормальну активність пацієнта.

Особливостями абдомінального болю у дітей є труднощі опису ними своїх відчуттів, їх локалізації та іррадіації. Водночас будь-який біль діти молодшого віку локалізують в області пупка, що не є ні інформативним, ні надійним діагностичним критерієм. Маленькі діти будь-який дискомфорт схильні ототожнювати з болем, тому для них розроблена шкала, заснована на спостереженні за поведінкою дитини, що включає такі показники, як вираз обличчя, рухи кінцівок, плач чи «еквіваленти» плачу.

Біль може бути органічним, таким, що спричинений патологічним процесом у черевній порожнині (запаленням, обструкцією, ішемією і т.д.), а також функціональним. Останній є діагнозом-виключенням та не може бути встановлений, якщо відзначаються невмотивована втрата маси тіла, нічний біль, лихоманка, виявлені зміни при об’єктивному, інструментальному та лабораторному методах обстеження.

Водночас правильно підібране лікування сприяє зменшенню або зникненню болю як головного симптому хвороби. При органічній патології в основу терапії повинен бути покладений патогенетичний принцип, тобто корекція причин основного захворювання, механізми появи якого часто збігаються з механізмами больового синдрому. Лікування функціонального болю повинне бути комплексним і спрямованим на корекцію порушення моторики та чутливості в поєднанні з психотерапевтичним впливом, нормалізацією харчування та способу життя.

Таким чином, біль – ​це свідчення не тільки фізичного страждання, але часто і психоемоційної та стресової ситуації в житті дитини. Спеціаліст не повинен допускати, щоб пацієнт протягом тижня і більше відчував біль у животі і чекав, поки лікар з’ясує його причину. Тому в першу чергу необхідно позбавити пацієнта страждань і призначити симптоматичну терапію, одночасно проводячи всі необхідні діагностичні тести.

На конференції була розглянута також проблема ферментативних розладів та їх впливу на життя дітей. Зокрема, з доповіддю «Лактазна недостатність у патогенезі гастроінтестинальних проявів харчової алергії. Особливості клініки та підходи до терапії» виступив керівник відділення проблем харчування та соматичних захворювань у дітей раннього віку ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології імені академіка О.М. Лук’янової НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олег Геннадійович Шадрін.

– Харчова алергія – ​це імунологічно опосередкована реакція гіперчутливості до будь-якого харчового елемента, включаючи IgE-позитивні та/або IgE-негативні реакції. Епідеміологія цієї патології така: серед дітей раннього віку поширеність захворювання становить 6-8%, серед підлітків – ​2-4%.

Варто зауважити, що харчова алергія у дітей першого року життя найчастіше зумовлена вживанням коров’ячого молока, у якому міститься білок, що є алергеном. Проте з віком сенсибілізація до нього зменшується, і до 3 років 80-85% дітей стають повністю толерантними до лактози. Такі зміни насамперед зумовлені тим, що перший рік життя – ​це час «дозрівання» ферментної системи.

Лактоза – ​білок, який міститься у молоці. Вона надзвичайно важлива для процесів травлення, адже під час її розщеплення мікрофлорою товстого кишечнику утворюється молочна кислота, що пригнічує ріст патогенних бактерій, гнильної та газоутворюючої флори. Вона також стимулює ріст нормальних мікроорганізмів та виконує роль пребіотика.

Лактаза – ​єдиний в організмі людини фермент, що здійснює гідроліз лактози на глюкозу та галактозу і синтезується на вільній апікальній поверхні ентероцитів.

Лактазна недостатність буває первинною (транзиторною у недоношених дітей і конституційною у дорослих) та вторинною. Остання може бути спричинена інфекціями, харчовою алергією, целіакією, антибіотикотерапією, запальними захворюваннями кишечнику. До абдомінальних проявів лактазної недостатності належать: абдомінальний біль, кишкові коліки, запори, метеоризм, здуття, діарея. Всі ці симптоми є вкрай неприємними для батьків та дитини. Тому при встановленні діагнозу необхідно застосовувати замісну ферментну терапію в поєднанні зі збалансованим дитячим харчуванням.

Отже, харчова алергія є доволі поширеним явищем серед дітей, яке водночас має неспецифічні прояви. Саме тому перед лікарями стоїть непросте завдання вчасно її розпізнати, за допомогою тестів та аналізів визначити, який продукт є сенсибілізатором, та призначити адекватну терапію, що буде включати, за необхідності, замісні препарати.

Не менш актуальною проблемою є діагностика та лікування кишкових інфекцій у дітей. Саме ці питання у своїй доповіді розкрила завідувачка кафедри педіатрії № 2 Української стоматологічної академії (м. Полтава), доктор медичних наук, професор Тетяна Олександрівна Крючко.

– Гострі кишкові інфекції (ГКІ) за показниками захворюваності у дітей посідають друге місце після гострих респіраторних вірусних інфекцій. Основними збудниками ГКІ є віруси, бактерії та гельмінти. На захворюваність впливає сезон, відвідування дошкільних закладів, погані санітарні умови проживання.

Діагноз ГКІ встановлюється за сукупністю клінічних ознак та анамнезу. Лабораторна діагностика у дітей старше 1 року з типовою клінікою ГКІ не показана, оскільки не впливає на основний напрям терапії. Проте загальний аналіз крові, рівень електролітів у крові (натрій, калій, аніонний інтервал), копрограма можуть бути корисними для підтвердження чи виключення діагнозу, а також визначення ступеня тяжкості захворювання.

Варто зазначити, що в імунокомпетентних пацієнтів із звичайним гастроентеритом мікробіологічне дослідження у більшості випадків не проводиться. Водночас воно рекомендоване пацієнтам з фоновими станами (наприклад, хворим на рак або тим, що мають запальні захворювання кишечнику), під час спалахів ГКІ, особливо у закладах закритого типу (лікарні, дитячі садки, школи тощо), хворим, у яких діарея триває більше 1 тижня, та за необхідності диференційної діагностики кишкових інфекцій та коліту.

Важливим аспектом лікування ГКІ у дітей є показання до призначення антибактеріальної терапії. Антибіотики слід використовувати при інвазивних (гемоколіт і шигельоз, незалежно від віку) та секреторних інфекційних діареях (холера, паразитарні ураження), а також при тяжких формах захворювання, у дітей віком до 3 місяців, у хворих з імунодефіцитами.

Таким чином, кишкові інфекції у дітей є доволі поширеними та потребують правильних підходів до їх діагностики та лікування.

Все частіше під час лікування розладів шлунково-кишкового тракту лікарі призначають пацієнтам пробіотики. Але рутинне застосування цих препаратів залишається дискутабельним, тому що існують конкретні показання та протипоказання до їх призначення. Цю тему у своїй доповіді «Пробіотичний бум: як на нього реагувати» розглянула заслужений лікар України, доктор медичних наук, професор кафедри інфекційних хвороб та дитячої імунології Національної академії післядипломної освіти імені П.Л. Шупика (м. Київ) Людмила Іванівна Чернишова.

– За визначенням Всесвітньої організації охорони здоров’я, пробіотики – ​це живі мікроорганізми, які при введенні в адекватній кількості корисні для здоров’я. Слід зазначити, що найчастіше вони є представниками нормальної мікрофлори людини.

Знання про роль кишкової мікробіоти в здоров’ї людини та розвитку захворювань весь час розширюються. Чисельність друкованих праць на цю тему постійно зростає. Так само невпинно збільшується кількість нових пробіотичних препаратів, що зумовлює їх часте використання без достатнього наукового обґрунтування.

Вченими з’ясовано, що вибір пробіотика без урахування штаму, комбінації мікроорганізмів та оптимальної дози може призвести до клінічної неефективності препарату. Було встановлено, що пробіотики Lactobacillus reuteri, Lactobacillus acidophilus, Saccharomyces boulardii, комбінації Streptococcus thermophilus, Lactobacillus acidophilus та Lactobacillus bulgaricus значно знижують тривалість діареї в порівнянні з плацебо.

Варто зазначити, що навіть ті пробіотичні препарати, ефективність яких була доведена у ході різних клінічних досліджень, слід з обережністю застосовувати у недоношених немовлят, дітей з імунодефіцитними станами, вадами серця, синдромом короткої кишки, тяжкохворих пацієнтів, а також тих, кому встановлено центральний венозний катетер.

Підсумовуючи, можна сказати, що пробіотики належать до додаткової комплементарної терапії, їх ефективність залежить від штаму та дози, а їх використання потребує подальших наукових та клінічних досліджень.

Останніми роками якість продовольчих продуктів погіршується, харчові звички людей змінюються. Ці  та багато інших факторів негативно впливають на організм людини, через що збільшується поширеність хвороб шлунково-кишкового тракту у дітей. Це ставить нові виклики перед лікарями та вимагає розробки нових методів діагностики та лікування із залученням як вітчизняного, так і міжнародного досвіду. Медицина загалом та дитяча гастроентерологія зокрема невпинно розвиваються, тому лікарям конче необхідно встигати за усіма інноваціями та змінами. Конференція «Інновації в дитячій гастроентерології та нутриціології в практиці дитячого та сімейного лікаря», яка зібрала фахівців різних галузей медицини, дала їм змогу дізнатися про найактуальніші розробки та досягнення у цій галузі, а також поділитися з усіма своїм практичним досвідом.

Підготувала Роксоляна Денисюк

Тематичний номер «Педіатрія» №3 (50), 2019 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Гастроентерологія

06.04.2021 Гастроентерологія Особливості ведення хворих із НПЗП-індукованою гастропатією

Обговорюються ризики розвитку несприятливих явищ в осіб похилого віку з коморбідною патологією, що виникають на тлі тривалого застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) з метою купірування больового і запального суглобового синдромів у поєднанні з прийомом препаратів інших лікарських груп (зокрема ацетилсаліцилової кислоти та антитромбоцитарних засобів), які використовуються для лікування супутніх захворювань серцево-судинної системи. ...

28.03.2021 Гастроентерологія Какие этиологические, патогенетические механизмы и клинические проявления следует учитывать в диагностике хронического панкреатита

Первичный этап диагностического поиска весьма важен как для врача (поскольку свидетельствует о его квалификации), так и для больного (поскольку определяет время назначения верного оптимального лечения, дальнейшую тактику поведения пациента и, соответственно, качество его жизни). Диагностика всей группы гастроэнтерологических заболеваний представляет определенные трудности в связи с наличием у большинства пациентов диспепсического и болевого синдромов. Исходя из этого, знание особенностей этиологических и патогенетических моментов, клинической картины (особенностей симптоматики, вплоть до так называемых малых симптомов), а также объективных методов исследования является важным в диагностике. ...

28.03.2021 Гастроентерологія Гепадоктор: на захисті печінки

За останні десятиліття значно збільшився тягар хронічних захворювань печінки, зокрема через поширеність метаболічно-асоційованої жирової хвороби печінки. В усьому світі внаслідок захворювань печінки помирають приблизно 2 млн людей на рік, із них 1,16 млн осіб – від ускладнень цирозу печінки, який посідає 11-е місце серед найбільш частих причин смерті. У західних індустріальних країнах головними причинами розвитку цирозу є надмірне вживання алкоголю та неалкогольна жирова хвороба печінки (НАЖХП), тоді як у багатьох азіатських країнах це гепатит В (S.K. Asrani et al., 2019)....

28.03.2021 Гастроентерологія Педіатрія Неінвазивні біомаркери у діагностиці запальних захворювань кишечнику у дітей

Запальні захворювання кишечнику (ЗЗК) – група хронічних рецидивуючих захворювань, які виникають унаслідок невідповідності імунної відповіді на кишкові коменсальні мікроорганізми у генетично схильних осіб, що призводить до запальної реакції з формуванням виразок у шлунково-кишковому тракті (ШКТ). В останні роки як патогенетичні механізми розглядають роль мікробіому, підвищеної проникності слизової оболонки кишечнику, оксидативного стресу й епігенетики [1]. До ЗЗК належать такі захворювання, як виразковий коліт (ВК) та хвороба Крона (ХК). ...