28 жовтня, 2019

Міжнародна тиреоїдологічна конференція: наукові дані та клінічна практика

Наприкінці травня в Києві, за підтримки Представництва фармацевтичної компанії «Берлін Хемі/A. Менаріні ГмбХ» в Україні, відбулася міжнародна конференція, присвячена актуальним питанням сучасної тиреоїдології. Незважаючи на те що подібні заходи відбуваються щорічно, саме ця конференція стала важливою подією у світі ендокринології. Дуже високий рівень організації та участь провідних фахівців з України, Франції, Італії, Бельгії, Данії зумовили надзвичайну насиченість програми цього вузькоспеціалізованого заходу. Адже питання, які було висвітлено доповідачами, стосувалися нових можливостей менеджменту таких поширених і соціально значущих в Україні захворювань, як гіпотиреоз (ГТ) та рак щитоподібної залози (РЩЗ).

Нові дані з діагностики та лікування ГТ та РЩЗ були представлені в доповідях спікерів Європейської тиреоїдної асоціації (ЕТА). З огляду на швидкі й значущі зміни в міжнародних рекомендаціях із менеджменту цих захворювань, безпосередня можливість отримати медичну інформацію від провідних міжнародних фахівців була високо оцінена учасниками конференції.

У своєму вступному слові керівник центру ендокринної хірургії в міжнародній клініці «СitiDoctor» (м. Київ, Україна), доктор медичних наук, професор Сергій Макарович Черенько підкреслив важливе наукове і практичне значення заходу, а також зазначив нові можливості підвищення стандартів якості надання ендокринологічної допомоги на засадах сучасної доказової медицини.

Про особливості застосування сучасних клінічних протоколів радіойодтерапії РЩЗ розповіла професор кафедри ендокринології, завідувач відділення ендокринних пухлин та тиреоїдного раку лікарняної групи Pitiе Salpеtriеre Інституту раку Університету Сорбонна (м. Париж, Франція) Лоранс Лінгард (Laurence Leenhardt).

Радіойодотерапія (RAI) тиреоїдного раку (ТР) дає можливість знищити мікрозалишки пухлинної тканини після хірургічної тиреоїдектомії, не візуалізовані та раніше не діагностовані метастази, здійснювати тривалий моніторинг рівня тиреоглобуліну (ТГ) у крові та титру антитіл до ТГ, а також своєчасно виявляти та запобігати рецидивам – усе це значуще покращує довгостроковий прогноз для пацієнта.

У 2019 р. менеджмент новоутворень ЩЗ і диференційованого ТР (ДТР) у дорослих регламентовано новим консенсусом The Martinique white paper (о. Мартініка, Франція, 2018). Цей консенсус містить спільні рекомендації АТА (American Thyroid Association), EANM (European Association of Nuclear Medicine), SNMMI (Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging), а також ЕТА. Підґрунтям для створення нового консенсусу, після врахування певних суперечностей щодо застосування радіоактивного йоду (¹³¹I) при диференційованому РЩЗ (ДРЩЗ) у різних категорій пацієнтів, стала низка факторів.

У 8-й редакції гістологічної класифікації (AJCC/pTNM classification, 2017) було змінено статус і розмір граничних пухлин та ураження реґіонарних лімфовузлів. Сьогодні в багатьох пацієнтів є низький ризик РЩЗ, який не потребує хірургічної тиреоїдектомії або агресивної терапії за допомогою ¹³¹I. Відповідно, було переглянуто підхід до стратифікації ризиків рецидиву і показників загального виживання пацієнтів, а також відповіді на RAI-терапію.

Донедавна показання до різних варіантів RAI-терапії базувалися на системі стратифікації ризиків рецидиву, запропонованій АТА в 2015 році. Новий консенсус пропонує визначення цілей терапії препаратами ¹³¹I, показань до ад’ювантного лікування, а також уточнення поняття і класифікації ¹³¹I-рефрактерного РЩЗ.

Лікування препаратами ¹³¹I показано при рецидивах, підвищенні рівня ТГ, віддалених метастазах. Ад’ювантне лікування рекомендовано при ризиках рецидиву, а не в разі наявного ДТР. При цьому важливо визначити активність препаратів ¹³¹I для оцінки ефективності лікування та запобігання побічним ефектам.

Л. Лінгард підкреслила важливість оцінки післяопераційного статусу пацієнта за допомогою моніторингу ТГ, регулярного УЗД шиї, радіоактивного сканування.

Щодо лікування препаратами ¹³¹I у разі віддалених метастазів, рекомендовано:

за наявності дифузних або ізольованих мікрометастазів у легенях показано декілька циклів RAI-терапії до зникнення вогнищевих КТ-ознак. Застосовують такий графік: лікування впродовж 6 міс протягом 1-2 років після початкової терапії, надалі – щорічно або через довші інтервали залежно від ефективності терапії та прихильності до неї пацієнта;
за наявності легеневих макрометастазів (>1 см) застосовують повторні курси RAI з більшою активністю ¹³¹I: 100-200 mCi (3,7-7,4 ГБк) після попередньої відміни терапії гормонами ЩЗ. Лікування проводять, допоки визначається поглинання ¹³¹I, а також до появи чіткої клінічної, сцинтіграфічної, морфологічної або біохімічної відповіді;
у разі виникнення кісткових метастазів RAI-терапія також проводиться до появи чіткої клінічної, сцинтіграфічної, морфологічної або біохімічної відповіді і має супроводжуватися моніторингом радіологічного навантаження, а також оцінкою інтенсивності больового синдрому, ризику переламів кісток, ортопедичних і неврологічних порушень. У деяких випадках перед лікуванням ¹³¹I може знадобитися хірургічна резекція метастазів або консолідація переламу.

Треба також зазначити, що ефективне лікування РЩЗ можливе тільки за умови співпраці різних фахівців у складі мультидисциплінарної команди. Наявність такої команди, налагоджені комунікація та догляд за пацієнтом забезпечують оптимальні результати терапії, особливо у випадках прогресуючого або йодорефрактерного раку.

Проблему асоціації нелікованого субклінічного ГТ із ризиком розвитку кардіоваскулярної захворюваності та смертності розглянула професор кафедри ендокринології факультету клінічної медицини і хірургії Неаполітанського університету Фрідріха ІІ (м. Неаполь, Італія) Бернадет Біонді (Bernadette Biondi).

Субклінічний ГТ (СГТ) спостерігається в 4-20% дорослої світової популяції. Такий діапазон поширеності цієї патології в різних країнах ураховує расу, вік, стать, індекс маси тіла (ІМТ), рівень споживання йоду з їжею, але не враховує концентрації сироваткового ТТГ, які, власне, й використовуються для визначення СГТ. Рівень ТТГ ≥10 мОд/л свідчить про тяжку, а від 4,5 до 9,9 мОд/л – про помірну тиреоїдну дисфункцію. Майже 75% пацієнтів із СГТ мають рівні ТТГ ≤10 мОд/л.

Основна проблема нелікованого СГТ полягає в тому, що з часом не тільки маніфестує хвороба, але й зростає кардіоваскулярний ризик. Підвищення ризику розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС) і смертності від неї та серцевої недостатності (СН) у пацієнтів із СГТ було доведено в ході багатьох проспективних когортних досліджень у період із 1972 по 2007 рік у 55 287 учасників зі США, з Європи, Австралії, із Бразилії та Японії. Результатів метааналізів та даних наукової літератури достатньо для обґрунтування необхідності замісної терапії гормонами ЩЗ у пацієнтів із рівнем сироваткового ТТГ ≥10 мОд/л для запобігання розвитку ІХС та СН.

Ураховуючи все вищенаведене, у пацієнтів із рівнем ТТГ у сироватці крові 4,5-9,9 мОд/л рекомендовано застосовувати такі принципи замісної терапії СГТ:

перед прийняттям рішення щодо тривалої (особливо пожиттєвої) замісної терапії слід виключити транзиторний ГТ;
за наявності незначуще підвищеного рівня ТТГ має проводитися регулярне спостереження, без призначення терапії;
замісна терапія може бути застосована в пацієнтів із легким перебігом ГТ, але в яких виявляється зростання рівня ТТГ та позитивні тести на антитиреоїдні антитіла; таку тактику рекомендовано для того, аби уникнути погіршення функції ЩЗ;
молодім пацієнтам із постійним помірним зростанням рівня ТТГ та наявністю кардіоваскулярних ризиків (АГ, гіперхолестеринемія, інсулінорезистентність або діабет, ізольована діастолічна дисфункція) також може бути корисна замісна терапія;
оцінку ефективності замісної терапії левотироксином (L-T4) та визначення оптимального цільового рівня ТТГ у пацієнтів із легким ступенем СГТ необхідно вивчити в проспективних рандомізованих дослідженнях.

Щодо пацієнтів старшого віку, високий рівень ТТГ є для них характерним. Через фізіологічне зниження біологічної активності ТТГ і чутливості до нього ЩЗ паралельно визначається ріст концентрації вільного тироксину (FT4) у сироватці, хоча збільшення захворюваності ЩЗ при цьому в літніх людей не спостерігається. Проте в багатьох пацієнтів через наявність коморбідної патології та метаболічних порушень рівень ТТГ ≥10 мОд/л не тільки негативно впливає на кардіоваскулярні ризики, але й може спричинити розвиток когнітивних розладів. Відповідно, у пацієнтів похилого віку із СГТ (рівень ТТГ ≥10 мОд/л) рекомендовано ураховувати, що:

потрібен індивідуальний підхід до призначення замісної терапії;
у цієї групи пацієнтів зберігається підвищений ризик застійної СН та ІХС у разі концентрації ТТГ ≥10 мОд/л;
для нормалізації рівня ТТГ низькі дози L-T4 часто є достатніми;
для імітації фізіологічних значень на тлі замісної терапії цільовий рівень ТТГ у сироватці в осіб віком ≥70 років може бути вище, ніж у молодих пацієнтів (наприклад, 4-7 мОд/л).

Щодо необхідності замісної терапії в літніх пацієнтів із легким СГТ (4,5-9 мОд/л), то пацієнти у віці 61-80 років можуть не отримати користі, оскільки незначне підвищення в них рівня ТТГ у більшості випадків не свідчить про справжню тиреоїдну недостатність. Натомість у таких пацієнтів є ризик розвитку побічних ефектів замісної терапії в разі ії застосування.

Отже, можна сказати, що замісна терапія СГТ має бути індивідуалізована відповідно до причини його виникнення, вихідного рівня ТТГ у сироватці крові, віку пацієнтів та наявності в них супутніх захворювань.

Ризик вроджених аномалій, пов’язаних з антитиреоїдною терапією під час вагітності, став темою доповіді завідувача ендокринологічного відділення госпіталю Сен-П’єр, Вільний університет Брюсселя (м. Брюссель. Бельгія), доктора медичних наук, професора Кріса Поппа (Kris Poррe).

Вагітність вже з перших тижнів гестації призводить до значних змін функції ЩЗ у жінки. Хоріонічний гонадотропін спричиняє ТТГ-подібні ефекти, стимулюючи синтез тиреоїдних гормонів, дейодування їх у плаценті та пригнічення продукції ТТГ, а продукція плацентою факторів імуносупресії стимулює синтез антитіл до рецепторів тиреоглобуліну (анти-ТТГ). Відповідно, під час вагітності можуть розвиватися субклінічний або маніфестний як ГТ, так і тиреотоксикоз (ТТ), які безпосередньо впливають на розвиток плоду.

Згідно з рекомендаціями АТА (2017) з діагностики та менеджменту захворювань ЩЗ у вагітних, явний ГТ біохімічно характеризується низьким (або невизначеним) рівнем сироваткового ТТГ та невідповідно високими концентраціями TT4/FT4 або T3. Для уточнення етіології ТТ рекомендована кількісна оцінка антитіл до материнських тиреоїдних гормонів.

Слід зазначити, що діапазон рівнів ТТГ має регіональні особливості. Тому популяційні референтні рівні ТТГ сироватки крові у вагітних мають визначатися за локальними статистичними даними. Якщо такі дані недоступні, нижньою межею норми треба прийняти рівень ТТГ 0,4 мОд/л.

Найчастіше у вагітних реєструються хвороба Грейвса (ХГ) та гестаційний транзиторний ТТ: 0,1-1 та 1-3% відповідно.

Лікування ХГ під час вагітності:

антитиреоїдні препарати (АТП);
абсолютно протипоказана терапія ¹³¹I;
хірургічне втручання в другому триместрі (розвиток побічних ефектів, поява необхідності постійного збільшення доз або непереносимості АТП; компресійний зоб).

Через відсутність даних рандомізованих клінічних досліджень за участю вагітних жінок вибір АТП базується на наявності профілю безпеки та розвитку можливих побічних ефектів. Плід у першому триместрі найбільш вразливий до дії тератогенних факторів. Застосування АТП може спричинити:

загибель плоду або розвиток у нього ГТ;
вроджені вади розвитку (ВВР) (ембріопатії).

За даними когортного дослідження Gi Hyeon Seo та співавт. (2018), поширеність ВВР у дітей жінок, що отримували АТП під час вагітності, становила 7,27% проти 5,94% дітей жінок, яким ці препарати не призначалися (p<0,001). В абсолютних цифрах: при застосуванні пропілтіоурацилу (PTU) ВВР спостерігалися у 8,81 випадку на 1 тис живих новонароджених, метімазолу (ММІ) – 17,05. Також необхідно зазначити, що вплив самого ТТ (тип та ступінь захворювання) на поширеність ембріопатій остаточно не досліджено.

У клінічний практиці менеджмент вагітних із ХГ здійснюється відповідно до рекомендацій ЕТА (2018):

за умови низького рівня ТТГ та розвитку ТТ здійснюють дифдіагностику з транзиторним гіпертиреозом, опосередкованим хоріонічним гонадотропіном;
рекомендовано перинатальне консультування жінок при плануванні вагітності;
за необхідності використовувати найменшу дозу АТП (на ранніх термінах перевагу надати PTU);
у жінок із ТТ або ХГ в анамнезі слід визначити антитіла до рецепторів ТТГ; за наявності анті-ТТГ потрібно спостерігати за фетальним/неонатальним ТТ, налагодити співпрацію з акушерською і педіатричною командами.

Завідувач відділу вікової ендокринології та клінічної фармакології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка Національної академії медичних наук України» (м. Київ, Україна), доктор медичних наук Олеся Вадимівна Зінич розповіла про діагностику та менеджмент аміодарон-індукованої дисфункції ЩЗ у світлі рекомендацій АТА.

Фібриляція передсердь (ФП) є найбільш поширеною серцевою аритмією і спостерігається в 1-2% загальної популяції. При цьому єдиною причиною ФП може бути порушення функції ЩЗ.

Ефективним препаратом, що сповільнює серцевий ритм, є аміодарон, який застосовують, у тому числі, у разі неефективності інших засобів. Однак він може спричиняти тяжкі екстракардіальні ефекти, наприклад брадикардію та дисфункцію ЩЗ. Тому, згідно з протоколом АТА (2016), пацієнти, які приймають аміодарон, потребують обов’язкового скринінгу тиреоїдних гормонів.

Аміодарон спричиняє дисфункцію ЩЗ через свої фармакологічні властивості. Високий вміст йоду та пригнічення периферичного монодейодування Т4 викликають ранні (≤3 міс) або пізні (≥3 міс) зміни балансу тиреоїдних гормонів, унаслідок чого у майже 30% пацієнтів розвивається аміодарон-індукований тиреотоксикоз (АІТТ) або гіпотиреоз (АІГТ).

Розрізняють 2 типи АІТТ. Тип АІТТ 1 виникає внаслідок підвищення синтезу тиреоїдних гормонів у наявних зонах автономії ЩЗ під дією йоду, що вивільнюється з препарату. Тип АІТТ 2 – через деструкцію тканини залози в результаті безпосереднього впливу аміодарону (медикаментозний тиреоїдіт) з виходом раніше синтезованих тиреоїдних гормонів у кровоток.

Особливості клінічної картини АІТТ:

• тахіаритмія, рефрактерна до терапії аміодароном;
• погіршення параметрів гемодинаміки;
• стерті або відсутні класичні симптоми (через антиадренергічні властивості аміодарону та порушення конверсії Т4 в Т3);
• офтальмопатія не є характерною (за виключенням комбінації АІТТ із ХГ).

У процесі біохімічного дослідження виявлення рівня ТТГ 0,1-0,45 мОд/л при нормальних концентраціях вільних Т4/Т3 потребує повторення цих обстежень через 6 тиж: у разі нормалізації ТТГ пацієнтів необхідно спостерігати в динаміці, у разі зниження ТТГ – лікувати як ТТ.

Відповідно до рекомендацій АТА (2016) із діагностики та менеджменту гіпертиреозу та ТТ від інших причин застосовують наступну тактику лікування АІТТ:

рішення щодо припинення прийому аміодарону має прийматися індивідуалізовано, з урахуванням клінічної ситуації, залежно від наявності або відсутності ефективної альтернативної протиаритмічної терапії та разом із кардіологом (рекомендація 112);
карбімазол або метімазол 30-60 мг/добу, перхлорат калію, преднізолон 40-60 мг/добу впродовж 2-3 міс (рекомендація 114);
швидка відповідь на монотерапію передбачає АІТТ 2 типу, що дозволяє розглянути можливість відміни цитостатиків;
комбінована терапія (тиреостатики+глюкокортикоїди) для пацієнтів, які не відповідають на монотерапію, або за умови вираженого АІТТ із нестабільною клінікою, або за неможливості точного визначення етіології ТТ (рекомендація 115);
пацієнтам, нечутливим до агресивної комбінованої терапії, необхідно негайно провести тиреоїдектомію; відкладання операції збільшує ризик смерті на 9%; тяжкохворих пацієнтів оперують під місцевою анестезією (рекомендація 116);
у разі відмови пацієнта від операції показана радіойодтерапія;
у 20% випадків АІТТ регресує спонтанно, після припинення терапії аміодароном.

АІГТ частіше спостерігається в країнах із високим споживанням йоду, і переважна більшість (71%) пацієнтів –жінки, в яких визначається аутоімунний тиреоїдит (АІТ). Основною причиною підвищення концентрації ТТГ у даному випадку є зниження рівня тиреоїдних гормонів у ЩЗ внаслідок ії адаптації до перевантаження йодом шляхом пригнічення його органіфікації (ефект Вольфа-Чайкова).

У лікуванні АІГТ (за неможливості відміни аміодарону) препаратом вибору є левотироксин («L-тироксин Берлін Хемі», Німеччина), який має докази високої ефективності монотерапії при тривалому застосуванні.

Результати багаторічних спостережень впливу гіпо- та гіпертиреозу на загальну захворюваність і смертність представив головний консультант кафедри ендокринології та метаболізму госпіталю Університету в Оденсі (м. Оденс, Данія), професор Ласло Хегедюс (Laszlo Hegedus).

Асоціацію між дисфункцією ЩЗ та смертністю було встановлено в ході багатьох досліджень та оглядів літератури. Був проведений аналіз зразків крові 275 467 осіб за період 1995-2011 рр., за даними національних та регіональних реєстрів Данії. Критеріями відбору даних були:

принаймні одне вимірювання ТТГ у пацієнта;
період спостереження 1995-2011 рр. (середня тривалість 7 років);
кумулятивний період тиреоїдної дисфункції (повторні оцінки функції ЩЗ через 6 міс; усі 6-місячні періоди без вимірювання ТТГ класифікувалися як еутиреоз);
наявність повторних обстежень ЩЗ, які дали можливість проаналізувати різні її функції;
доступна оцінка ефекту лікування (для гіпертиреозу – принаймні один рецепт на АТП, операція на ЩЗ або RAI-терапія, зареєстровані в національному/регіональному медичному реєстрі DNPrR; для гіпотиреозу – принаймні один заповнений рецепт на левотироксин, зареєстрований у DNPrR).

На основі отриманих у ході аналізу результатів було зроблено такі висновки:

як гіпо-, так і гіпертиреоз асоційовані з підвищеною захворюваністю і смертністю;
на цю асоціацію в різний ступінь впливають попередні захворювання, соматичні, психічні, генетичні розлади тощо;
кумулятивні періоди зниження рівнів ТТГ призводять до підвищеної смертності як у пацієнтів, що отримували лікування, так і в нелікованих пацієнтів із біохімічно визначеною дисфункцією ЩЗ;
тривалість зниження ТТГ у лікованих від гіпотиреозу осіб має більший вплив на смертність, ніж тривале підвищення рівня цього гормону.

У своїй доповіді завідувач відділом хірургії ендокринних залоз ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка Національної академії медичних наук України» доктор медичних наук, професор Андрій Євгенович Коваленко закцентував увагу на пацієнторієнтованому підході до хірургічного лікування доброякісних вузлів ЩЗ.

На вибір хірургічного методу лікування цього захворювання впливають 3 ключових діагностичних питання:

об’єктивна оцінка ризику малігнізації;
наявність локальних компресійних ускладнень і косметичних змін;
оцінка клінічних і субклінічних порушень тиреоїдної функції.

Частота малігнізації в тиреоїдних утвореннях, які не пальпуються, становить 5,4-7,7%. У 2017 р. було виявлено 33 422 вузли, з них – 10,1% злоякісних (n=3393). Серед локальних ускладнень зазначають ретростернальні, які вклинюються в грудну апертуру форми зобу та спричиняють компресію органів аеродигестивного тракту. Щодо косметичних змін, то, наприклад, вутрішньогрудний ретростернальний зоб, унаслідок компресії системи верхньої порожнистої вени, спричиняє розширення венозної сітки на передній поверхні грудної клітки.

Сьогодні спостерігається суттєве збільшення захворюваності ЩЗ, особливо дифузного токсичного зобу: 14-26 випадків на рік на 100 тис населення. Щорічно в Україні реєструється до 8 тис нових випадків ХГ. Така ситуація призвела до збільшення кількості оперативних втручань. Так, за період з 1996 по 2018 рік частка операцій при вузлових формах зоба зросла з 6,2 до 13,6%; при цьому кількість органозберігаючих операцій зменшувалася на користь тиреоїдектомій.

При виборі хірургічного методу лікування доброякісних вузлів ЩЗ застосовується пацієнторієнтований, раціональний та зважений підхід. Видалення тиреоїдних пухлин здійснюється через ендовідеохірургічний аксилярно-мамарний доступ. Широко застосувається трансорально відеоасистована тиреоїдектомія (TOVAT). Корекція патофізіологічних змін периопераційного періоду проводиться у відповідності до концепції «fast-track surgery», яку запропонував професор хірургії Копенгагенського університету (Данія) Хенрік Келет (Henrik Kehlet) і яка передбачає такі принципи:

збалансована анестезія;
мінімально травматичне втручання прецизійного характеру (бінокулярні лупи, нейромоніторінг, LigaSure, Патонмед);
раннє харчування і мобілізація пацієнта;
скорочення термінів лікування та економічна ефективність.

Президент Українського товариства фахівців з ядерної медицини, завідувач науково-дослідного відділення ядерної медицини Національного інституту раку (м. Київ, Україна), доктор медичних наук, професор Оксана Іванівна Солодяннікова розповіла про можливості сучасної радіонуклідної терапії медулярного РЩЗ (МРЩЗ).

МРЩЗ становить ≤10% усіх злоякісних пухлин ЩЗ. За даними Національного канцер-реєстру України, МРЩЗ розвивається в 5-13% випадків. Разом із тим МРЩЗ відрізняється схильністю до раннього метастазування та невисокою чутливістю до хіміопроменевої терапії. 70-80% випадків МРЩЗ – спорадичні, а 20-30% зумовлені мутацією протоонкогена RET з аутосомно-домінантною ознакою наслідування.

Прогноз МРЩЗ значною мірою пов’язаний із поширенням пухлини на початку захворювання. Загальне 10-річне виживання пацієнтів становить 69%: майже всі пацієнти з пухлинами в межах ЩЗ мають 95% загального 10-річного виживання; з регіональним поширенням процесу – 75%; з віддаленими метастазами – 40%. Загальне виживання також чітко пов’язане з наявністю або відсутністю рецидиву впродовж періоду моніторинга: поява рецидиву або наявність залишкової тканини після тиреоїдектомії достовірно скорочує тривалість життя пацієнта.

Після тотальної тиреоїдектомії з центральною диссекцією шиї наступним етапом лікування МРЩЗ є системна радіонуклідна та променева терапія. На доопераційному етапі методи ядерної медицини використовують переважно для виявлення вогнищ малих розмірів, латентних процесів, а також для оцінки метаболічної активності пухлини. У діагностиці та лікуванні МРЩЗ оптимальним виявився комбінований діагностичний підхід із використанням окреотиду і метайодбензилгуанідину, міченого йодом ¹³¹I (¹³¹I-MIBG).

Терапія МРЩЗ із використанням ¹³¹I-MIBG в інституті застосовується з 2004 року. Отримані дані дають підстави стверджувати, що радіонуклідна терапія з використанням ¹³¹I-MIBG у супроводі сцинтіграфічного контролю (СВТ з 99мТс-карбомеком) підвищує ефективність лікування і моніторингу пацієнтів із МРЩЗ.

Тему хірургічного лікування ТР продовжив професор С.М. Черенько. Він проінформував про сучасні тенденції щодо визначення об’єму операцій та доцільності радикального втручання в разі РЩЗ.

РЩЗ є найчастішою онкопатологією ендокринних органів, лікування якої вимагає мультидисциплінарного підходу. Серед різних форм ТР найчастіше (94%) спостерігається ДРЩЗ: папілярний (85%), фолікулярний (10%), медулярний (4%). Високе та тривале виживання пацієнтів потребує ретельного моніторингу й адекватних лікувальних дій, які дозволять радикалізм лікування з максимальним збереженням якості життя. У цій парадигмі найважливішим етапом комбінованої терапії РМЖ залишається радикальне хірургічне втручання.

Класична стратегія хірургічного лікування ДРЩЗ передбачає тотальну екстрафасціальну тиреоїдектомію з центральною диссекцією шиї (у разі встановленого РМЩЗ на момент операції), латеральну модифіковану диссекцію шиї – за показаннями. Ураховуючи всі особливості хірургічного втручання, роль досвідченого хірурга неможливо переоцінити. Так, кваліфікований хірург виконує ≥50 операцій на рік, обов’язково володіє технікою екстрафасціальної тиреоїдектомії, уміє ідентифікувати зворотні нерви, уникати пошкодження верхніх гортанних нервів та зберігати життєздатність паращитоподібних залоз. Разом із тим з-серед ускладнень тиреоїдної хірургії парез гортані спостерігається в 1-10% випадків, гіпопаратиреоз – в 1-5%, кровотечі – в 1-3%. При цьому, за даними Шведського регістру, реальна частота післяопераційного гіпопаратиреозу становить 12,5%. З огляду на це, серед дискусійних питань щодо доцільності радикальних хірургічних втручань при ДРЩЗ назвемо основні:

чи не буде надмірним таке втручання в пацієнтів із ТР невеликого розміру?
чи доцільно шукати рак у вузлах ЩЗ, які визначаються в половини населення?
чи можна уникнути непотрібних та небезпечних операцій у пацієнтів із підозрою на РЩЗ?

Об’єм операції з приводу ДЩРЗ визначається згідно з рекомендаціями АТА (2015), за якими пропонується проводити тотальну тиреоїдектомію з масимально можливим видаленням пухлинної тканини всім пацієнтам із РЩЗ ≥4 см завбільшки або з клінічними ознаками інвазії, наявними метастазами в шийні лімфовузли або віддаленими метастазами. У пацієнтів із пухлинами ≥1 см та ≤4 см завбільшки з групи низького ризику може бути достатньо гемітиреоїдектомії (лобектомії). У разі неінвазивних пухлин розміром ≤1 см може бути достатньо лобектомії за відсутності інших показань до тиреоїдектомії та променевої терапії голови і шиї в анамнезі, а також випадків сімейного раку.

В якості альтернативи невідкладній операції було запропоновано активне спостереження пацієнтів із групи низького ризику з невеликими пухлинами без метастазів, якщо очікувана тривалість життя після операції менша за таку з карциномою, а терапевтичний та хірургічний ризики є високими.

У рекомендаціях АТА (2015) було розширено групу низького ризику (інтертиреоїдна пухлина ≤4 см завбільшки, до 5 метастазів розміром ≤2 мм), а вік сприятливого прогнозу збільшений з 45 до 55 років. У 2017 р. було прийнято нову – 8-му – класифікацію РЩЖ за шкалою TNM, згідно з якою стало можливим проводити динамічну стратифікацію груп прогнозу рецидиву та смерті.

Отже, сучасний пацієнторієнтований підхід до хірургії РМЖ полягає в тому, щоби уникати надмірної терапії пацієнтів із низьким ризиком та максимально інтенсивно лікувати пацієнтів із групи високого ризику.

Спеціаліст центру ендокринної орбітопатії в міжнародній клініці «СitiDoctor», Консультативного центру «Ендокринологія від Черенько», кандидат медичних наук Марія Сергіївна Черенько (м. Київ, Україна) розповіла про менеджмент ендокринної орбітопатії (ЕО) при аутоімунних захворюваннях ЩЗ.

ЕО характеризується аутоімунним процесом в орбіті, зумовленим специфічним впливом антитіл до рецепторів ТТГ (анти-рТТГ), який викликає патологічні зміни тканин орбіти. ЕО найчастіше виникає на тлі тиреотоксикозу, спричиненого ХГ, або аутоімунного тиреоїдиту (АІТ), або в пацієнтів без патології ЩЗ (до 5% випадків). Стандарт діагностики – визначення анти-рТТГ, які є позитивними в 95% випадків ЕО. Титр анти-рТТГ визначає тактику лікування тиреотоксикозу, ризик рецидиву, а також прогноз розвитку й прогресування орбітопатії.

Ступінь вираженості структурних та функціональних змін в орбіті характеризує тяжкість орбітопатії. Ознаками середньо-тяжкої форми ЕО є:

ураження рогівки;
значний екзофтальм;
ураження м’язів;
ретракція повік >2 мм;
виражене ураження параорбітальних м’яких тканин.

Тяжка форма ЕО характеризується такими ознаками:

ураження оптичного нерву;
прободіння рогівки;
підвивих очного яблука.

Активність ЕО відображає наявність та інтенсивність ознак гострих запальних змін в орбіті. У цей період дуже важливим є досягнення та підтримання стану еутиреозу та припинення куріння для уникнення прогресування орбітопатії.

Вибір терапії в пацієнтів з ЕО залежить від активності та тяжкості захворювання. Відповідно до рекомендацій ЕТА‑2018 загальний підхід до менеджменту АІТ та ЕО передбачає своєчасну діагностику і моніторинг АІТ, запобігання ускладненням, а також досягнення та підтримання стану еутиреозу в пацієнтів. Рекомендовані такі методи лікування:

АТП: методом титрування або «блокування та заміщення»;
хірургічне втручання (тотальна тиреоїдектомія);
RAI-терапія (за наявної ЕО – профілактика стероїдами).

ЕТА‑2018 пропонує починати лікування ЕО з медикаментозної терапії впродовж 12-18 місяців. При легкій формі орбітопатії рекомендовано спостереження, усунення факторів ризику, місцеве лікування («штучна сльоза», корекція внутрішньоочного тиску), препарати селену в дозі 200 мкг на добу.

Терапія середньо-тяжкої форми залежить від активності процесу. В активній фазі ЕО застосовують внутрішньовенну пульс-терапію метилпреднізолоном, опромінення орбіти, циклоспорин, ритуксімаб. Під час неактивної фази орбітопатії в якості методів реабілітаційної хірургії проводять декомпресію орбіти, операції на м’язах ока (через 6 міс), блефаропластику.

У нашому огляді були представлені лише короткі резюме наукових доповідей, які, звичайно, не можуть замінити живого спілкування з провідними спеціалістами в своїй галузі. Проте необхідність упровадження нових лікувальних підходів у рутинну клінічну практику потребує максимально можливого в реальному часі доступу фахівців до актуальної медичної інформації з різних джерел.

Підготувала Наталія Позднякова

Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 2 (46) 2019 р.

Номер: Тематичний номер «Діабетологія, Тиреоїдологія, Метаболічні розлади» № 2 (46) травень 2019 р.