30 жовтня, 2019
ХХ Національний конгрес кардіологів України: акцент на проблемі коморбідності й огляд настанов ESC 2019
За матеріалами наукового форуму, 25-27 вересня, м. Київ
Наприкінці вересня в столиці Україні відбулася наймасштабніша подія для вітчизняної кардіологічної спільноти – XX Національний конгрес кардіологів.
.jpg)
Проблемі коморбідності була присвячена доповідь директора ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), академіка НАМН України, доктора медичних наук, професора Володимира Миколайовича Коваленка. Розпочинаючи виступ, доповідач відзначив, що питання коморбідності та персоніфікованого підходу до пацієнта наразі залишаються недослідженими. Американський епідеміолог Алван Фейнштейн уперше визначив коморбідність як додаткову клінічну картину, що вже існує або може проявитися самостійно, незалежно від основної хвороби, та завжди від неї відрізняється. Відтак, коморбідність – це не просто поєднання декількох захворювань, а нові механізми, клінічні прояви й ускладнення, не властиві основній патології, гірший перебіг останньої та негативний вплив на тривалість і якість життя. Поширеність коморбідності збільшується з віком: понад 80% осіб старших вікових груп мають коморбідні стани (Caughey G. et al., 2008). На 2012 рік коефіцієнт коморбідності в Україні дорівнював ≥2, тобто на одного дорослого припадало щонайменше дві хвороби.
Патофізіологічною основою коморбідності є декілька загальних синдромів, як-от запалення, порушення імунного статусу або гомеостазу. Професор В. М. Коваленко назвав декілька патогенетичних платформ коморбідності, а саме метаболічний синдром, діабет і предіабет, дисфункція щитоподібної залози та порушення обміну сечової кислоти, які прискорюють прогресування атеросклерозу та розвиток його ускладнень, призводять до виникнення аритмій, кардіоміопатії та серцевої недостатності (СН), а отже, значно підвищують ризик смерті.
Серцево-судинні захворювання (ССЗ) часто поєднуються з хворобами кістково-м’язової системи, що значно підвищує імовірність необґрунтованого використання нестероїдних протизапальних препаратів, глюкокортикоїдів, імуносупресантів. Як наслідок, збільшується ризик артеріальної гіпертензії (АГ), гострого коронарного синдрому (ГКС), аритмій та СН.
Ще однією проблемою, яка набула особливої актуальності в Україні після виникнення конфлікту на сході, є стрес-асоційовані стани. До психосоціальних розладів відносять посттравматичні стресові розлади, низький соціально-економічний статус, соціальну ізоляцію, хронічний стрес на роботі чи в сім’ї, депресію, тривожність (Чабан О. С., 2017). Вони часто пов’язані з поведінковими факторами ризику ССЗ – нездоровим способом життя (Piepoli M. et al., 2016).
Для вирішення проблеми коморбідності доповідач запропонував зосередитися на декількох напрямах. По-перше, слід упроваджувати популяційні стратегії профілактики; по-друге, необхідний синдромальний підхід до лікування, що дозволить зменшити кількість ліків, які призначаються пацієнту. Попередити або обмежити виникнення коморбідності може своєчасне хірургічне лікування (інтервенційна кардіологія). Перспективним напрямом є створення нових ліків, здатних впливати одразу на декілька механізмів і нові ознаки коморбідної патології. Вагомим фактором є прихильність пацієнта до лікування. В осіб похилого віку треба надавати перевагу пацієнт-орієнтованому підходу, уникати поліпрагмазії й обов’язково оцінювати функцію печінки і нирок до початку терапії. У випадку психосоціальної коморбідністі вирішальне значення мають довіра до лікаря і психотерапія. Важливо створювати мультидисциплінарні команди, які є світовим стандартом високоспеціалізованої допомоги.
Визначення патогенетичної платформи коморбідності дозволить прогнозувати можливі порушення в пацієнта, щоб запобігати їх розвитку. Мультифакторність коморбідності дає величезний пул інформації, який неможливо проаналізувати за умов поліморбідності. З огляду на це важливо впроваджувати сучасні цифрові технології, які базуються та інноваційній концепції аналізу так званих великих даних (big data), що дасть змогу персоналізувати лікування. З цією метою минулого року при Всеукраїнській асоціації кардіологів створено робочу групу із цифрових технологій. На останньому Європейському конгресі кардіологів продемонстровано проведення ультразвукового дослідження (УЗД) серця на звичайному мобільному телефоні, що суттєво спрощує діагностику, дає можливість динамічного спостереження та зменшує витрати. Спеціальні мобільні додатки можна використовувати і для популяризації здорового способу життя, покращення доступу пацієнтів до спеціалістів, медичної інформації й освітніх програм (Brasier N. et al., 2018). На закінчення виступу професор В. М. Коваленко наголосив, що подолати проблему коморбідності можна, об’єднавши зусилля різних спеціалістів та йдучи в ногу зі світовою кардіологією.
.jpg)
Огляд оновлених настанов Європейського товариства кардіологів (ESC) щодо ведення хронічного коронарного синдрому (ХКС) представив науковий керівник відділу симптоматичних гіпертензій ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України, доктор медичних наук, професор Юрій Миколайович Сіренко. На правах рецензента він найперше зосередився на змінах у термінології, повідомивши присутнім, що термін «стабільна стенокардія» змінено на «хронічний коронарний синдром». Утім, термін ГКС для опису ситуації, пов’язаної з нестабільністю бляшки, що супроводжується динамічним або постійним блокуванням коронарної артерії і зумовлює гостру ішемію міокарда, є усталеним. Побутувала думка, що за відсутності симптомів нічого не відбувається. Насправді атеросклероз – це прогресуючий і динамічний процес. Застосування статинів забезпечує його регрес або уповільнює атеросклеротичні зміни. Пацієнтам, які пережили ГКС, притаманні швидке прогресування, значне підвищення ризику та погана модифікація факторів ризику, що суттєво збільшує імовірність подальших несприятливих подій і смерті. За умов проведення реваскуляризації та належного контролю всіх факторів ризику, ризик майбутніх подій і смерті буде низьким, а тривалість життя – довшою. До того ж на сьогодні немає критеріїв оцінки стабільності бляшки.
Другий момент стосувався того, що в попередніх настановах ESC2013 та в рекомендаціях Української асоціації кардіологів розглядалося таке поняття, як передтестова імовірність ішемічної хвороби серця (ІХС), яке у вітчизняній клінічній практиці майже не використовувалося. Цей феномен включає такі різновиди клінічних проявів: типовий і нетиповий ангінозні синдроми, неангінальний синдром і задишку. У настановах 2019 року визначено імовірність точності діагнозу ХКС за цими клінічними проявами залежно від віку і статі пацієнта. Такий підхід дозволяє знизити витрати на непотрібні дорогі чи інвазивні обстеження за умов імовірності наявності хвороби <15%.
Запропоновано 6 типових клінічних сценаріїв перебігу ХКС: підозра на ІХС і стабільні симптоми стенокардії або задишки; початок хронічної СН або дисфункція лівого шлуночка; стабільні симптоми до 1 року після ГКС із реваскуляризацією та без такої; стабільні симптоми >1 року після встановлення діагнозу або реваскуляризації; підозра на вазоспастичну чи мікроваскулярну форму хвороби; асимптомний перебіг (патологію виявили на підставі скринінгу).
Початкові діагностичні тести повинні базуватися на імовірності ІХС, характеристиках пацієнта та доступності методів діагностики. Перелік рекомендованих тестів включає неінвазивну функціональну візуалізацію ішемії міокарда або комп’ютерну томографічну (КТ) ангіографію. Інвазивна ангіографія для діагностики ІХС рекомендована хворим із високою клінічною ймовірністю та вираженими симптомами, рефрактерними до фармакотерапії, або з типовою стенокардією з низьким порогом фізичного навантаження і клінічно високим ризиком ускладнень. Інвазивна функціональна оцінка має застосовуватися для оцінки стенозів перед реваскуляризацією, крім стенозів >90% діаметра (клас доказів І). Інвазивну коронарографію або КТ-ангіографію варто проводити у випадку сумнівного діагнозу після неінвазивних тестів (ІІа). Інвазивна коронарографія не проводиться, коли інші тести вказують на малу імовірність ХКС (ІІІ). Навантажувальні тести (велоергометрія, тредміл-тест) перейшли з діагностичних у категорію тестів для оцінки ризику (ІІb).
Що стосується лікування, то нітрати тривалої дії (НТД) слід розглядати після спроби терапії бета-блокаторами (ББ) та/або недигідропіридиновими (НДП) блокаторами кальцієвих каналів (БКК) (ІІа). Наступним кроком є призначення нікорандилу, ранолазину, івабрадину або триметазидину (ІІа). Можна розглядати комбінацію ББ або БКК з препаратами другої лінії (IIb).
Запропоновано алгоритм прийняття рішення про проведення реваскуляризації після інвазивного дослідження, яке вимагає документованого підтвердження ішемії та оцінки функціонального резерву.
Змінилися й рекомендації щодо антитромботичної терапії. Пацієнтам із синусовим ритмом показана ацетилсаліцилова кислота (АСК), за необхідності можна додати другий антитромботичний препарат (ІІа); при фібриляції передсердь (ФП) – антикоагуляція з перевагою нових оральних антикоагулянтів (НОАК). Якщо пацієнту проводилося черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) зі встановленням стента будь-якого типу, треба відмінити АСК до 1 тиж і призначити подвійну терапію – ОАК + клопідогрель – за умов низького ризику тромбозу стента чи якщо ризик кровотечі перевищує ризик тромбозу (ІІа, рівень доказів В). Потрійна терапія (АСК + клопідогрель + ОАК) упродовж ≥1 міс показана пацієнтам, у яких ризик тромбозу стента перевищує ризик кровотечі; тривалість лікування визначається індивідуально, переважно ≤6 міс (ІІа, С). Для попередження серцевих подій показані статини (І, А), езетиміб (І, В) та інгібітори PCSK9 (І, А). Хворим на діабет рекомендовано інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2 типу (іSGLT2) або агоністи рецептора глюкагоноподібного пептиду‑1 (GLP1-RA) (І, А).
Ці настанови розміщено на офіційному сайті ESC у відповідному розділі (www.escardio.org/guidelines).
Нову редакцію рекомендацій щодо ведення дисліпідемії проаналізувала науковий керівник відділу дисліпідемій ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України, доктор медичних наук, професор Олена Іванівна Мітченко. За її словами, для оцінки ризику й надалі застосовується шкала SCORE, критерії категорій високого, промірного та низького ризику залишилися без змін. Проте як модифікатори ризику розглядаються атеросклеротичні бляшки в сонних та/або стегнових артеріях, виявлені при УЗД, або кальцій-скоринг коронарних артерій, встановлений методом КТ.
Найголовнішою зміною в настановах 2019 року в порівнянні з попередніми є більш жорсткі цільові рівні (ЦР) холестерину (ХС) ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ). Для вторинної профілактики в пацієнтів із дуже високим ризиком цільовим тепер слід вважати рівень ХС ЛПНЩ ≤1,4, а не 1,8 ммоль/л; для групи високого ризику – ≤1,8 замість 2,6 ммоль/л, для осіб з помірним ризиком – ≤2,6 замість 3,0 ммоль/л (І, А). Первинна профілактика також вимагає агресивного зниження ХС ЛПНЩ ≤1,4 ммоль/л для осіб із дуже високим ризиком (І, С) і пацієнтів із сімейною гіперхолестеринемією (СГХЕ) (IIa, С). Що стосується пацієнтів з атеросклеротичним ССЗ, які перенесли судинну подію, то за умов високої імовірності повторної події на фоні максимально переносимої дози статинів рекомендованим ЦР ХС ЛПНЩ є <1,0 ммоль/л (ІІb, В).
Нещодавно в Парижі (Франція) відбулася дискусія провідних експертів, за результатами якої було зроблено висновок: незважаючи на можливість досягнення таких наднизьких рівнів під впливом інгібіторів PCSK9 у двох дослідженнях FOURIER та ODYSSEY, у реальній клінічній практиці це проблематично. За результатами дослідження EUROАSPIRE V, 68% європейців з ІХС, які приймали ліпідознижувальну терапію, не досягали навіть попередніх ЦР ХС ЛПНЩ (<1,8 ммоль/л). Дослідження CASCADE FH, результати якого будуть опубліковані у жовтневому випуску журналу Atherosclerosis, включало хворих на СГХЕ, для яких рекомендовані ЦР ХС ЛПНЩ тепер становлять <1,4 ммоль/л. З-поміж них 52% не наблизилися навіть до рівня <2,6 ммоль/л, а 78% – рівня <1,8 ммоль/л. Ці цифри свідчать про те, оновлені рекомендації щодо ЦР важко втілити в клінічну практику. «Відтак, ми не вимагаємо від кардіологів швидкого досягнення нових цільових рівнів», – резюмувала професор О. І. Мітченко.
Лікувальний алгоритм передбачає визначення серцево-судинного ризику. Якщо лікування не потрібне, надаються рекомендації щодо зміни способу життя. Якщо лікування показане, призначають високі дози статинів → додають езетиміб → інгібітор PCSK9. Якщо раніше такий трикроковий комбінований підхід стосувався лише хворих на СГХЕ, то нині йдеться про всіх пацієнтів із високим рівнем ХС ЛПНЩ, які не досягають бажаного зниження на максимально переносимій дозі статинів. Статини надалі не рекомендовано жінкам фертильного віку і тим, хто планує вагітність.
Для пацієнтів із дуже високим ризиком і ГКС рекомендовано статини, другий крок – езетиміб. Якщо через 4-6 тиж такої терапії ЦР ХС ЛПНЩ не досягнуто, рекомендовано інгібітори PCSK9 (І, В). Можна розглядати і більш раннє призначення останніх, ще під час госпіталізації (ІІа, С).
Що стосується людей похилого віку, то статини слід обов’язково призначати особам віком до 75 років (І, А), а також особам віком >75 років за умов високого та дуже високого ризику навіть для первинної профілактики (ІІb, B). При діабеті рекомендовано такі ж ЦР ХС ЛПНЩ і такий же підхід до терапії, як і в разі ІХС. У випадку гіпертригліцеридемії >2,3 ммоль/л рекомендовано статини (І, В). Для пацієнтів із високим / дуже високим ризиком, які не досягли ЦР на фоні статинотерапії, рекомендовано ікосапент етил – високоочищений етиловий ефір ейкозапентаєнової кислоти в дозі 2 г двічі на добу в поєднанні зі статинами (ІІа, В). Повний текст рекомендацій опубліковано в European Heart Journal; також він доступний на сайті Українського товариства з атеросклерозу: www.atheroorg.ua.
Оновлені рекомендації щодо ведення діабету, предіабету та CCЗ як рецензент розглянула почесний член ESC, головний науковий співробітник ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України, доктор медичних наук, професор Олена Геннадіївна Несукай. Насамперед вона привернула увагу аудиторії до змін у новій версії настанов у порівнянні з редакцією 2013 року. Йдеться про узгодження ЦР артеріального тиску (АТ) з положеннями настанов ESC/ESH 2018 та рекомендаціями щодо індивідуального визначення ЦР АТ у хворих на діабет: систолічний АТ має бути <130 мм рт. ст., у разі доброго самопочуття – до 120 мм рт. ст.; в осіб віком понад 65 років – у діапазоні 130-139 мм рт. ст. (І); для пацієнтів з високим ризиком цереброваскулярних подій або хронічної хвороби нирок (ХХН) – <130 мм рт. ст. (ІІb). Діастолічний АТ повинен бути у межах <80 мм рт. ст., але не <70 мм рт. ст. для всіх пацієнтів (І). Ще однією зміною в документі є нижчі ЦР ХС ЛПНЩ у хворих на діабет: <2,5 ммоль/л за умови помірного ризику, <1,8 та <1,4 ммоль/л при високому та дуже високому ризику відповідно або ≥50% від початкового рівня (І).
Призначення АСК для первинної профілактики може розглядатися лише у хворих на діабет із високим і дуже високим ризиком за відсутності протипоказань (ІІb). Конкретизовано показання до призначення метформіну: діабет 2 типу, надмірна маса тіла, помірний ризик та відсутність ССЗ (ІІа). Якщо раніше при ФП можна було використовувати всі антикоагулянти, то тепер перевагу мають НОАК дабігатран, ривароксабан, апіксабан (І). Цілий розділ присвячено реваскуляризації міокарда. Принципи її проведення при діабеті такі ж, як в інших пацієнтів відповідно до настанов ESC2018 щодо реваскуляризації. У більшості випадків аортокоронарне шунтування має переваги та більш високий рівень доказовості в порівнянні із ЧКВ.
Для профілактики ССЗ та сповільнення конверсії предіабету в діабет рекомендовано модифікацію способу життя (І). Показаний контроль глікемії з використанням самоконтролю (ІІа) та уникненням гіпоглікемії (І).
Ведення АГ полягає в модифікації способу життя, пріоритетному призначенні блокаторів ренін-ангіотензинової системи (РАС), а не ББ чи діуретиків, в осіб із предіабетом. Доповідач зауважила, що призначення ББ із вазодилатуючими властивостями (небіволол, карведилол) не підвищує ризик виникнення діабету. Більшість хворих потребує комбінованої терапії, що повинна включати блокатор РАС із БКК або тіазидоподібним діуретиком (І). Для корекції терапії доцільні домашній самоконтроль АТ або 24-годинний моніторинг АТ (ІІа).
Для досягнення ЦР ліпідів рекомендовано статини, за необхідності або в разі поганої переносимості – езетиміб, третій крок – інгібітори PCSK9, котрі мають доказовість не тільки щодо додаткового зниження рівня ліпідів, а й щодо покращення клінічних наслідків і зменшення серцево-судинної смертності.
Діабет значно підвищує ризик мікро- та макросудининних ускладнень, з якими краще корелюють показники глікованого гемоглобіну (HbA1c), тому рекомендовано досягнення ЦР HbA1c <7%. На підставі нових доказів протидіабетичні препарати розглядають в аспекті безпеки та зменшення ризику ССЗ. Зокрема, іSGLT2 емпагліфлозин, канагліфлозин, дапагліфлозин або GLP1-RA ліраглутид, семаглутид, дулаглутид показані хворим на діабет із високим / дуже високим ризиком, оскільки зменшують імовірність серцево-судинних подій. Емпагліфлозин та дулаглутид зменшують ризик смерті (І). Натомість саксагліптин не рекомендовано хворим на діабет із високим ризиком (ІІІ).
У настановах також переглянуто категорії ризику у хворих на діабет і запропоновано оновлений алгоритм вибору гіпоглікемічної терапії залежно від ССЗ і початкового застосування меторфміну.
З новим переглядом настанов можна ознайомитися за посиланням: https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz486.
Науковий керівник відділу аритмій серця ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України, доктор медичних наук, професор Олег Сергійович Сичов висвітлив основні положення нової редакції рекомендацій щодо ведення суправентрикулярної тахікардії. Доповідач нагадав присутнім, що, хоча з часу публікації останніх настанов минуло вже 16 років, під час презентації оновленого документа було вказано на дуже малу кількість рандомізованих досліджень у цьому напрямі.
Що стосується новацій, то, по-перше, івабрадин у вигляді монотерапії та в комбінації з ББ слід розглянути в симптомних пацієнтів із синусовою тахікардією (ІІа), а також для хронічної терапії ортостатичної тахікардії та фокальної передсердної тахікардії (ФПТ) (IIb). По-друге, внутрішньовенне введення ібутиліду рекомендоване при пароксизмах ФПТ (IIb), а також для конверсії тріпотіння передсердь (ТП) (І). Ризик тромбозу та тромбоемболії при ТП такий, як і при ФП, тому доцільно призначати антикоагулянти (ІІа). Ще одним нововведенням, з яким професор О. С. Сичов не зовсім погоджується, є можливість проведення високочастотної стимуляції для припинення ТП лише за наявності імплантованого водія ритму чи кардіовертера-дефібрилятора (І). У зв’язку з тим, що таку процедуру проводять лише в установах зі значним досвідом роботи та можливістю проведення дефібриляції і надання екстреної допомоги, такі обмеження є великим перебільшенням.
Електрофізіологічне дослідження має розглядатися для стратифікації ризику в осіб із симптомною преекзитацією (ІІа). До категорії високого ризику відносять пацієнтів із тривалістю інтервалу R-R <250 мс при ФП у поєднанні з ефективним рефрактерним періодом додаткових шляхів <250 мс. Оскільки за цих умов є можливість виникнення шлуночкової тахікардії, навіть асимптомним пацієнтам показана катетерна абляція (КА) (І). Пацієнтам з асимптомною преекзитацією та дисфункцією лівого шлуночка через електричну диссинхронію також рекомендована КА (І). Через ризик тахікардитичної кардіоміопатії (ТКМ) у випадках рефрактерної аритмії показана абляція атріовентрикулярного вузла з подальшою імплантацією кардіостимулятора (І).
Рекомендовано уникати призначення антиаритмічних засобів вагітним у І триместрі (І). Для профілактики суправентрикулярної тахікардії за відсутності WPW-синдрому можна призначати верапаміл або блокатори β1-рецепторів, за винятком атенололу (ІІа). Вагітним із WPW-синдромом без ішемічної або структурної патології серця можна призначити флекаїнід або пропафенон (ІІа). Аміодарон виключено, КА краще проводити до вагітності, а невідкладна кардіоверсія – найбільш безпечний спосіб відновлення синусового ритму у вагітних. Можливе також проведення вагусних маневрів і призначення аденозину в спеціалізованих центрах.
Для хронічної терапії рекурентної ФПТ рекомендована КА, особливо за умов безперервної аритмії або ризику ТКМ (І, В). При макроріентрі передсердній тахікардії з ТП та супутньою ФП рекомендовано антикоагулянти, як при ФП (І, В). Пацієнтам із симптомними рекурентними епізодами ТП (І, А), персистуючим ТП або систолічною дисфункцією лівого шлуночка внаслідок ТКМ (І, В) показана КА.
Для кожного виду аритмії запропоновано алгоритми терапії. Більш детальну інформацію про це можна знайти в журналі «Аритмологія» (2019, № 3) або на сайті ESC.
Настановам щодо ведення гострої легеневої емболії присвятив свій виступ почесний член ESC, науковий керівник відділу реанімації та інтенсивної терапії ННЦ «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України, член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Олександр Миколайович Пархоменко. Він повідомив, що документ 2019 року є оновленим варіантом рекомендацій, опублікованих 2014 року. При цьому нова редакція не містить кардинальних змін, які б не відповідали стратегії, що вже реалізується в Україні.
Щодо нових положень, то насамперед усім пацієнтам із погіршенням гемодинаміки слід проводити рятівну тромболітичну терапію (І). Як альтернативу доцільно розглядати хірургічну емболектомію або катетерне лікування (ІІа).
D-димер має більше значення для виключення діагнозу тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА), ніж для його підтвердження, тож за умов кардіогенного шоку D-димер не треба визначати. Він також має певне прогностичне значення у вагітних і породіль. Запропоновано діагностичні значення D-димеру відповідно до віку, які можна використовувати при клінічній підозрі на ТЕЛА (ІІа).
Раніше не треба було проводити подальше обстеження пацієнтів із безсимптомною ТЕЛА й оцінювати в них ризик її повторення та післяемболічної легеневої гіпертензії. Тепер цю рекомендацію віднесено до класу ІІb. Для діагностики доцільно проводити компресійну ультрасонографію (ІІа). Вентиляційно-перфузійна сцинтиграфія легень має значення і може розглядатися (ІІb), хоча в Україні має обмежене застосування. Збільшується діагностичне значення візуалізації правого шлуночка в пацієнтів, які належать до низьких градацій за PESI (ІІа). Треба також використовувати валідовані шкали для оцінки тяжкості ТЕЛА (ІІb).
Як антикоагуляцію раніше всім хворим рекомендували низькомолекулярний гепарин (НМГ), наразі за підозри на ТЕЛА хворим низького ризику відразу призначають НОАК (апіксабан, дабігатран, едоксабан або ривароксабан) (І). Створення мультидисциплінарних команд для ведення пацієнтів із високим-середнім ризиком (ІІа) більш поширене за кордоном, хоча в Україні також є подібні спроби. Для гемодинамічної підтримки може розглядатися екстракорпоральна оксигенація крові (ІІb), яку в Україні можна провести лише в чотирьох медичних закладах.
Щодо хронічного лікування та вторинної профілактики, то залишається тільки одне абсолютне показання до застосування антагоністів вітаміну К у пацієнта з ТЕЛА – антифосфоліпідний синдром (І). В інших випадках краще застосовувати НОАК (ІІа). Що стосується тривалості лікування, то тепер рекомендований показник становить 3-6 міс, а в певних когортах – довше. Якщо терапія триває понад 6 міс, дози НОАК можна зменшувати. Наприклад, доведено, що доза ривароксабану 10 мг знижує ризик повторних епізодів у порівнянні з плацебо на 82%.
Пацієнтам із раком показані НМГ упродовж ≥6 міс (ІІа, А). Доведена ефективність едоксабану (ІІа, В) та ривароксабану (ІІа, С), за винятком випадків раку шлунково-кишкового тракту.
Під час вагітності й лактації не рекомендовано застосовувати НОАК (ІІІ, С), для хронічної терапії показані НМГ (І, В), а в гострій стадії – тромболізис або хірургічна емболектомія жінкам з високим ризиком (ІІа, С).
Запропоновано й оновлений алгоритм ведення гострої ТЕЛА. Еноксапарин застосовують у дозі 1,5 мг/кг 1 раз на добу в пацієнтів без ускладнень із низьким ризиком рецидиву або в осіб із кліренсом креатиніну 15-30 мл/хв. Можна призначати фондапаринукс у дозі 7,5 мг для осіб із масою тіла до 100 кг та 10 мг для осіб вагою понад 100 кг. Інші принципи лікування суттєво не змінилися. Повний текст настанов опубліковано у European Heart Journal (https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehz405).
Підготувала Ольга Королюк
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 19 (464), жовтень 2019 р.