11 листопада, 2019

Оновлені настанови щодо ведення пацієнтів у гострому періоді інсульту

Серед найактуальніших проблем сучасної неврології доцільно відзначити раннє діагностування та своєчасне надання ефективної допомоги при порушеннях мозкового кровообігу. До вашої уваги представлено огляд рекомендацій Національного інституту здоров’я і клінічного вдосконалення Великої Британії (NICE, 2019) щодо проведення діагностики й терапії пацієнтів з інсультом та транзиторною ішемічною атакою (ТІА) впродовж 48 годин від появи симптомів.

Швидке розпізнавання симптомів та діагностика

Своєчасне виявлення симптомів інсульту й ТІА

При обстеженні осіб із раптовою неврологічною симптоматикою з метою діагностування інсульту або ТІА слід використовувати затверджений тест «Обличчя – рука – мова» (FAST) поза межами лікарні (2008; тут і далі за текстом вказано, в якому році було розроблене/оновлене положення). Необхідно виключати наявність гіпоглікемії у пацієнтів із раптовими неврологічними симптомами як причину їхнього виникнення (2008). Важливо швидко встановлювати діагноз особам, які прибули у відділення невідкладної допомоги з підозрою на інсульт або ТІА, використовуючи затверджені методики, як-то шкала розпізнання інсульту у відділенні невідкладної допомоги (ROSIER) (2008).

Початковий менеджмент за підозри на ТІА або її наявності

Особам з імовірною ТІА за відсутності протипоказань слід негайно призначити ацетилсаліцилову кислоту (АСК) у дозі 300 мг/добу (2019). Пацієнтів із підозрою на наявність ТІА потрібно негайно направити до відповідних спеціалістів з метою обстеження та спостереження протягом 24 годин після появи симптомів (2019). Не рекомендовано використовувати інструменти, подібні до шкали для виявлення раннього ризику інсульту впродовж перших 2, 7 та 90 днів після перенесеної ТІА (ABCD2), для оцінки ймовірності розвитку інсульту в майбутньому або інформування щодо терміновості направлення на консультацію осіб із підозрюваною або підтвердженою ТІА (2019). Додатково до АСК слід запропонувати вторинну профілактику якомога швидше після підтвердження діагнозу ТІА (2008, оновлено у 2019).

Застосування методів візуалізації для осіб із підозрою на ТІА або гострий неінвалідизувальний інсульт

Підозрювана ТІА

Не слід пропонувати комп’ютерно-томографічне (КТ) обстеження головного мозку особам з імовірною ТІА, якщо немає підозри на наявність альтернативного діагнозу, що може бути підтверджений КТ (2019). Після експертної оцінки симптомів ТІА варто розглянути проведення магнітно-резонансної томографії (МРТ), включно з отриманням дифузійно-зважених та чутливих до крові зображень, для визначення зони ішемії, виявлення кровотечі або альтернативних патологій. Якщо МРТ можлива, її виконують у день експертної оцінки клінічної симптоматики (2019).

Візуалізація сонних артерій

Кожному пацієнту з ТІА, який після експертної оцінки вважається кандидатом на каротидну ендартеректомію, необхідно терміново проводити каротидну візуалізацію (2008, оновлено у 2019).

Ургентна каротидна ендартеректомія

Необхідно переконатися, що пацієнти зі стабільними неврологічними симптомами гострого неінвалідизувального інсульту або ТІА, які мають симптоматичний стеноз сонної артерії від 50 до 99% відповідно до критеріїв Північноамериканського дослідження каротидної ендартеректомії при симптоматичному стенозі (NASCET) (2008, оновлено у 2019):

обстежуються і негайно направляються на каротидну ендартеректомію відповідно до наявних національних стандартів;
отримують найкращу терапію: контроль артеріального тиску (АТ), антитромбоцитарні засоби, дієту, спрямовану на зниження вмісту холестерину, та поради щодо зміни способу життя.

Слід пересвідчитися, що пацієнти зі стабільними неврологічними симптомами гострого неінвалідизувального інсульту або ТІА, які мають симптоматичний стеноз сонної артерії <50% за критеріями NASCET або <70% – Європейського дослідження з хірургічного лікування сонних артерій (ECST) (2008):

не отримують хірургічного лікування стенозу сонних артерій;
отримують оптимальну терапію (контроль АТ, антитромбоцитарні засоби, дієту з акцентом на зниженні рівня холестерину, поради щодо зміни способу життя).

У звітах щодо каротидної візуалізації має бути чітко зазначено, які саме критерії (ECST або NASCET) використовували для вимірювання ступеня стенозу сонної артерії (2008).

Спеціалізована допомога особам із гострим інсультом

Спеціалізовані інсультні відділення

Всіх осіб із підозрою на інсульт слід госпіталізувати безпосередньо до спеціалізованого інсультного відділення після початкового обстеження у відділенні невідкладної допомоги або поліклініки (2008).

Візуалізація головного мозку для ранньої оцінки стану пацієнтів із підозрою на гострий інсульт

Необхідно негайно виконати візуалізацію головного мозку за допомогою КТ без контрастного посилення у пацієнтів із підозрою на гострий інсульт за наявності:

показань до тромболізису або тромбектомії;
показань до антикоагулянтної терапії;
тенденції до кровотечі;
зниженого рівня свідомості (оцінка за шкалою ком Глазго <13);
нез’ясованого коливання або прогресування негативної симптоматики;
набряку диску зорового нерва (папіледема), ригідності потиличних м’язів чи лихоманки;
сильного головного болю, що супроводжував появу симптомів інсульту.

Якщо показано тромбектомію, слід виконати візуалізацію за допомогою КТ-ангіографії після початкової КТ без контрастного посилення. Додатково треба провести перфузійну КТ (або еквівалент МРТ), якщо тромбектомію показано після шести годин від появи симптомів (2008, оновлено у 2019). У пацієнтів із підозрою на гострий інсульт важливо здійснити візуалізацію не пізніше ніж упродовж 24 годин від появи симптомів (2008).

Фармакотерапія та тромбектомія у пацієнтів із гострим інсультом

Тромболізис із використанням альтеплази у хворих після гострого ішемічного інсульту

Застосування альтеплази рекомендоване за умови її доступності для терапії гострого ішемічного інсульту (ГІІ) в дорослих, якщо (2008):

терапію розпочато якомога швидше, протягом 4,5 годин після появи симптомів інсульту;
внутрішньочерепну кровотечу виключено за допомогою відповідних методів візуалізації.

Використання альтеплази допустиме лише під керівництвом добре організованої інсультної групи, яка відповідає таким критеріям (2008, оновлено у 2019):

персонал пройшов тренінги з тромболізису та моніторингу будь-яких ускладнень, пов’язаних із ним;
середній молодший персонал закінчив підготовку з надання допомоги при гострому інсульті та тромболізисі на 1-му та 2-му рівні;
наявна можливість термінового отримання зображень МРТ та/або КТ і повторної обробки персоналом, який пройшов навчання з інтерпретації зображень візуалізаційних методів обстеження.

Допустиме застосовування альтеплази для терапії ішемічного інсульту персоналом відділень невідкладної допомоги, якщо він належним чином навчений та підготовлений, а також за умови, що пацієнти можуть отримати допомогу із залученням лікаря-нейрорадіолога та невролога (2008). Крім того, необхідно забезпечити наявність протоколів для виконання внутрішньовенного тромболізису, що враховують можливі, пов’язані з ним ускладнення (2008).

Тромбектомія у пацієнтів із ГІІ

1. Слід розглянути проведення тромбектомії якнайшвидше і не пізніше ніж упродовж шести годин після появи симптомі разом із внутрішньовенним тромболізисом, якщо немає протипоказань та процедуру виконують у межах терапевтичного вікна, особам за наявності (з урахуванням факторів, зазначених у пункті 4 цього підрозділу) (2019):

ГІІ;

та

оклюзії проксимальної передньої циркуляції, підтвердженої КТ-/МРТ-ангіографією.

2. Варто рекомендувати проведення тромбектомії якнайшвидше пацієнтам, у яких задовільний стан був востаннє зафіксований 6‑24 години тому, включно з інсультом пробудження, та наявні (з урахуванням факторів, зазначених у пункті 4 цього підрозділу) (2019):

ГІІ й оклюзію проксимальної передньої циркуляції, підтверджену КТ-/МРТ-ангіографією;

та

потенціал збереження тканини головного мозку, виявлений за допомогою КТ-перфузії або МРТ у дифузійно-зваженому режимі, що демонструє обмежений об'єм ядра інфаркту.

3. Доцільно розглянути можливість виконання тромбектомії разом із внутрішньовенним тромболізисом, якщо немає протипоказань та процедуру проводять у межах часового терапевтичного вікна, якомога швидше для пацієнтів, у яких задовільний стан був востаннє зафіксований не більш ніж 24 години тому, включно з інсультом пробудження (з урахуванням факторів, зазначених у пункті 4 цього підрозділу) та наявні (2019):

ГІІ, оклюзія проксимальної задньої циркуляції (тобто базилярної або задньої мозкової артерії), підтверджена КТ-/МРТ-ангіографією;

та

потенціал збереження тканини головного мозку, виявлений за допомогою КТ-перфузії або МРТ у дифузійно-зваженому режимі, що демонструє обмежений об'єм ядра інфаркту.

4. Необхідно враховувати загальний клінічний стан пацієнта та розмір інфаркту, встановленого при первинній візуалізації мозку, для прийняття рішення щодо тромбектомії. Хворі мають відповідати наступним умовам (на додаток до вищевказаних у підрозділі факторів) (2019):

оцінка функціонального стану перед інсультом <3 балів за модифікованою шкалою Ренкіна;

та

оцінка >5 балів за Шкалою тяжкості інсульту Національних інститутів здоров’я США (NIHSS).

АСК та антикоагулянтна терапія

Пацієнти після перенесеного ГІІ

Кожному пацієнту з ГІІ (діагноз внутрішньомозкової кровотечі виключений шляхом візуалізації головного мозку) слід призначити якнайшвидше, але не пізніше ніж упродовж 24 годин:

300 мг АСК перорально, якщо пацієнт не має дисфагії;

або

300 мг АСК ректально / через назогастральний зонд, якщо у пацієнта наявна дисфагія.

Необхідно продовжувати приймання АСК щоденно в дозі 300 мг до двох тижнів після появи симптомів інсульту, далі розпочинати тривалу антитромбоцитарну терапію. Останню допустимо ініціювати у більш ранні терміни, якщо хворий закінчив курс стаціонарного лікування раніше ніж за два тижні (2008). Слід призначати приймання інгібітора протонної помпи додатково до АСК особам з ГІІ та диспепсією в анамнезі, пов’язаною із використанням АСК (2008). На додачу, альтернативну антитромбоцитарну терапію доцільно призначити пацієнту з ГІІ за наявності алергії або непереносимості АСК (визначається як доведена гіперчутливість до лікарських засобів, що містять АСК) чи відомостей щодо тяжкої диспепсії, викликаної низькими дозами АСК, в анамнезі (2008).

Не слід рутино застосовувати антикоагулянтну терапію для лікування гострого інсульту (2008). Існує підгрупа пацієнтів, для яких ризик венозної тромбоемболії переважає такий геморагічної трансформації. Особливо висока ймовірність венозної тромбоемболії за наявності попередньої історії цього порушення, нижньої параплегії, дегідратації чи супутніх захворювань (наприклад, злоякісної патології), або в тих, хто є поточним або недавнім курцем. При отриманні профілактичної антикоагулянтної терапії такі особи мають регулярно обстежуватися.

Пацієнти з гострим венозним інсультом

Пацієнтам із церебральним венозним синус-тромбозом (зокрема із вторинним церебральним крововиливом) слід запропонувати проходження повного курсу антикоагулянтної терапії. Вона передбачає початок із повноцінної дози гепарину, надалі – варфарин із підтриманням значення міжнародного нормалізованого відношення (МНВ) з 2 до 3). Таке лікування проводять, якщо немає супутніх захворювань, що унеможливлюють його використання (2008).

Пацієнти з інсультом, пов’язаним із артеріальною дисекцією

Пацієнтам, які перенесли інсульт внаслідок гострої артеріальної дисекції, доцільно призначити антикоагулянти або антиагреганти (2008, оновлено у 2019).

Пацієнти з ГІІ, пов’язаним із антифосфоліпідним синдромом

Ведення осіб з ГІІ, пов’язаним з антифосфоліпідним синдромом, здійснюється так само, як і за ГІІ без наявності даного синдрому (2008).

Скасування антикоагулянтної теріпії у пацієнтів із геморагічним інсультом

Слід якомога швидше нормалізувати рівень згортання крові у хворих із первинною внутрішньомозковою кровотечею, які отримували варфарин до інсульту та мають підвищений показник МНВ. Для цього застосовують комбінацію концентрату протромбінового комплексу та вітаміну К внутрішньовенно (2008, оновлено у 2019).

Антикоагулянтна терапія супутніх захворювань

Пацієнтам з інвалідизувальним ішемічним інсультом та фібриляцією передсердь рекомендоване приймання АСК у дозі 300 мг протягом перших двох тижнів до розгляду питання щодо призначення антикоагулянтної терапії (2008). Особам із штучними клапанами, інвалідизувальним ішемічним інсультом та значним ризиком геморагічної трансформації необхідно припинити антикоагулянтну терапію та призначити АСК по 300 мг упродовж тижня (2008).

У разі наявності в пацієнтів з ішемічним інсультом симптоматичного тромбозу проксимальних глибоких вен або легеневої емболії слід віддавати пріоритет антикоагулянтній терапії, а не використанню АСК, за винятком ситуацій, коли наявні інші протипоказання для приймання антикоагулянтів (2008). Особам із геморагічним інсультом і симптоматичним тромбозом глибоких вен чи легеневою емболією важливо призначити антикоагулянтну терапію або застосування кавального фільтра, щоб запобігти розвитку наступної легеневої емболії (2008).

Статинотерапія

Негайне призначення статинотерапії не рекомендоване пацієнтам із гострим інсультом (2008). Консенсус комітету полягає в тому, що можна ініціювати приймання статинів після 48 годин від початку проявів гострого інсульту. В осіб із гострим інсультом, які вже отримують статини, слід продовжувати дану терапію (2008).

Підтримання або відновлення гомеостазу

Додаткова киснева терапія

Хворим, які перенесли інсульт, потрібно забезпечити кисневу терапією, якщо насиченість крові киснем опускається <95%. Рутинне призначення додаткового кисню не рекомендоване пацієнтам із гострим інсультом без гіпоксії (2008).

Контроль вмісту глюкози у крові

У пацієнтів із гострим інсультом необхідно підтримувати концентрацію глюкози у плазмі крові від 4 до 11 ммоль/л (2008). Усім дорослим, що страждають на цукровий діабет 1-го типу, із фактичним інсультом або ризиком його розвитку слід забезпечити оптимальну інсулінотерапію, наприклад, за допомогою внутрішньовенного введення інсуліну та глюкози. У відділенні інтенсивної терапії та екстреної допомоги має бути наявний протокол щодо ведення таких хворих (2008).

Контроль артеріального тиску пацієнтів із гострою внутрішньомозковою кровотечею

1. Необхідно швидко знижувати артеріальний тиск (АТ) у хворих із гострою внутрішньомозковою кровотечею, які не мають жодного з протипоказань, зазначених у пункті 3 цього підрозділу, та в яких:

симптоми розвинулися протягом останніх шести годин;

та

систолічний АТ (САТ) становить від 150 до 220 мм рт. ст.

Важливо знизити САТ до 130‑140 мм рт. ст. упродовж години від початку терапії та підтримувати цей рівень принаймні сім днів (2019).

2. Слід розглянути швидке зниження АТ у пацієнтів із гострою внутрішньомозковою кровотечею, які не мають жодного із протипоказань, зазначених у пункті 3 цього підрозділу, та в яких (2019):

симптоми розвинулися раніше ніж шість годин тому;

та

САТ становить ˃220 мм рт. ст.

Потрібно прагнути до зниження САТ до 130‑140 мм рт. ст. протягом години від початку терапії та підтримувати цей рівень принаймні сім днів (2019).

3. Не варто проводити швидкого зниження АТ пацієнтам, які (2019):

мають структурну органічну патологію (наприклад, пухлину, артеріовенозну мальформацію або аневризму);
мають оцінку за шкалою ком Глазго <6 балів;
будуть прооперовані в екстреному порядку з метою видалення гематоми;
мають масивну гематому з поганим прогнозом щодо виживання.

Контроль АТ у пацієнтів з ГІІ

Антигіпертензивну терапію в осіб з ГІІ рекомендовано лише у разі наявності гіпертонічної хвороби з одним або кількома з таких ускладнень (2008, оновлено у 2019):

гіпертонічна енцефалопатія;
гіпертонічна нефропатія;
гіпертонічна серцева недостатність / інфаркт міокарда;
розшарування аорти;
прееклампсія/еклампсія.

Слід розглянути зниження АТ до ≤185/110 мм рт. ст. для пацієнтів, які є кандидатами для внутрішньовенного тромболізису (2008).

Харчування та гідратація

Оцінка функції ковтання

При госпіталізації пацієнта з гострим інсультом слід переконатися, що медичний працівник із відповідною підготовкою виконав моніторинг стосовно порушення функції ковтання, перш ніж йому буде надано будь-яку їжу, рідину або препарат для перорального приймання (2008).

Якщо виявлено проблеми з ковтанням, потрібно провести експертну оцінку цієї функції, бажано протягом 24 годин (не більш ніж 72 години) після госпіталізації (2008).

Особи з підозрою на аспірацію за оцінкою спеціаліста або ті, які потребують зондового харчування чи модифікації дієти впродовж трьох днів, мають бути:

повторно протестовані на предмет спроможності ковтання та направлені на інструментальне обстеження;
проінформовані про особливості дієти при порушенні ковтання (2008).

Пацієнтам із гострим інсультом, що не у змозі приймати адекватне харчування, рідину та ліки через порушення ковтання, слід (2008, оновлено 2019):

встановити назогастральний зонд протягом 24 годин після прибуття, якщо хворий не отримав терапію у вигляді тромболізису;
провести гастростомію, якщо пацієнт не здатний харчуватися через назогастральний зонд;
направити на консультацію належним чином підготовленого спеціаліста з охорони здоров’я для детального аналізу харчування, надання індивідуальних рекомендацій та моніторингу;
переглянути список пероральних засобів із метою їхньої заміни або переведення на інший спосіб застосування.

Харчові добавки

Важливо щотижня проводити скринінг усіх стаціонарних пацієнтів на наявність недостатнього харчування та його ризику (2008). Метою процедури має бути оцінювання індексу маси тіла, частки незапланованої втрати ваги, часу, за який споживання поживних речовин було зменшене та/або ймовірності його погіршення у майбутньому. Для цього може слугувати, наприклад, універсальний інструмент скринінгу недоїдання (MUST) (2008). При оцінюванні ризику та наявного недоїдання варто пам’ятати, що дисфагія, патологія ротової порожнини та дефіцит спроможності до самостійного вживання їжі впливають на харчування пацієнтів з інсультом (2008). Такий скринінг повинні здійснювати фахівці з охорони здоров’я, які пройшли спеціальне навчання та мають відповідні навички (2008).

Рутинне використання харчових добавок не рекомендоване пацієнтам із гострим інсультом, які отримують достатнє харчування при госпіталізації (2008). Слід розпочати харчову підтримку, тобто використання відповідних добавок, дієтичних порад та/або зондове харчування осіб після інсульту, які мають ризик недоїдання (2008).

Гідратація

При госпіталізації необхідно оцінювати гідратацію кожного пацієнта з гострим інсультом, регулярно перевіряти та корегувати її (2008).

Оптимальне положення голови та рання мобілізація пацієнтів із гострим інсультом

Оптимальне положення голови

Щоб визначити оптимальне положення голови осіб внаслідок перенесеного гострого інсульту, слід оцінити їхні індивідуальні клінічні потреби та вподобання, зокрема такі фактори, як комфорт, фізичні/пізнавальні здібності, постуральний контроль (2019).

Рання мобілізація

Необхідно допомагати особам із гострим інсультом сідати, вставати або ходити в межах програми активного ведення у спеціалізованому інсультному відділенні, щойно їхній клінічний стан це дозволить (2019). Якщо хворі потребують допомоги для здійснення таких рухів, не слід вживати ранню мобілізацію високої інтенсивності у перші 24 години після появи симптомів (2019).

Уникнення аспіраційної пневмонії

Щоб уникнути аспіраційної пневмонії, після спеціалізованої оцінки ковтання варто давати їжу, рідину та ліки пацієнтам із дисфагією у формі, яку вони можуть проковтнути без аспірації. Якщо виявлено проблеми з ковтанням, потрібно провести експертну оцінку цієї функції, бажано протягом 24 годин (не більш ніж 72 години) після госпіталізації (2008).

Хірургічна допомога пацієнтам із гострим інсультом

Гострий внутрішньомозковий крововилив

При веденні осіб з інсультом важливо враховувати протоколи моніторингу, звернення та передачі хворих до регіональних нейрохірургічних центрів для лікування симптоматичної гідроцефалії (2008). Пацієнти із внутрішньомозковим крововиливом мають перебувати під контролем фахівців із нейрохірургічного або інсультного менеджменту, щоб у разі погіршення стану їх можна було негайно направити на візуалізацію мозку за потреби (2008). Таких хворих слід розглядати як кандидатів на хірургічне втручання при первинному внутрішньомозковому крововиливі, якщо в них наявна гідроцефалія (2008).

Нечасто потребують хірургічного втручання і першочергово повинні отримувати консервативну терапію пацієнти, що мають (2008):

незначні глибокі крововиливи;
лобарний крововилив без гідроцефалії або швидкого неврологічного погіршення стану;
масивний крововилив і значні супутні захворювання до інсульту;
оцінку за шкалою ком Глазго <8 балів, якщо тільки це не викликано гідроцефалією;
кровотечу із задньої черепної ямки.

Декомпресивна гемікраніектомія

Застосування декомпресивної гемікраніектомії (потрібно виконати протягом 48 годин після появи симптомів) слід розглянути у пацієнтів із гострим інсультом, які відповідають наведеним нижче критеріям (2019):

клінічний дефіцит, який свідчить про інфаркт у ділянці середньої мозкової артерії, з показником >15 балів за NIHSS;
зниження рівня свідомості з оцінкою ≥1 у підрозділі 1А за шкалою NIHSS;
за результатами КТ зона інфаркту обіймає щонайменше 50% ділянки середньої мозкової артерії:
із/без додаткового інфаркту в ділянці передньої або задньої церебральної артерії з одного боку;

або

з об’ємом інфаркту >145 см³, що показано на дифузійно-зваженому МРТ-зображенні.

Доцільно обговорити ризики та переваги декомпресивної гемікраніектомії з пацієнтом або членами сім’ї/опікунами, беручи до уваги функціональний стан до інсульту, їхні побажання та уподобання (2019). Стан осіб, яких направляють на цю процедуру, мають контролювати відповідним чином підготовлені фахівці, які володіють інструментами неврологічного оцінювання (2008).

У дослідженнях показано, що хірургічне втручання знижує показники летальності та, меншою мірою, поліпшує функціональні результати, виміряні за модифікованою шкалою Ренкіна. Зменшення смертності спостерігалося у всіх вікових групах, функціональні наслідки покращувалися менш виразно в осіб віком від 60 років. Прийнятність цього методу була визнана дуже індивідуальною. Деякі хворі обирають хірургічне втручання за високого ризику тяжкої інвалідизації, інші – декомпресивну гемікраніектомію лише з огляду на летальність. Тому пацієнти, члени родини/опікуни, лікарі мають ретельно обговорити всі ризики та вигоди. При розв’язанні питання щодо вибору хірургічного втручання слід враховувати функціональний стан хворого перед інсультом, оскільки операцію не показано особам із тяжкою інвалідністю до інсульту.

Деякі з досліджень включали осіб, яким було виконано операцію протягом 96 годин після появи симптомів. Проте переваги у плані зниження летальності та поліпшення функціональних наслідків були значною мірою доведені у випробуваннях, де хірургічне втручання проводили лише до 48 годин після виникнення симптомів.

Високоінтенсивна мобілізація

Високоінтенсивна мобілізація належить до надранніх мобілізаційних втручань при інсульті. Вона включає мобілізацію, яка:

починається протягом перших 24 годин від початку інсульту;
включає щонайменше три додаткових сеанси поза ліжком порівняно зі звичайним доглядом;
зосереджується на заняттях у положенні сидячи, стоячи та ходьбі.

Підготувала Надія Неверовська

Із повним текстом документа можна ознайомитися на сайті www.nice.org.uk

Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (50) жовтень 2019 р.

Номер: Спецвипуск «Інсульт». Додаток до № 1 (52), 2020 р.

Номер: Тематичний номер «Неврологія, Психіатрія, Психотерапія» № 3 (50) жовтень 2019 р.