26 листопада, 2019
Аллергическая и инфекционно-воспалительная патология ЛОР-органов: современные алгоритмы лечения и клинические исследования
По материалам научно-практической конференции с международным участием «Современные технологии диагностики и лечения в оториноларингологии», 6-8 октября, г. Днепр
Отличительная черта традиционной осенней конференции Украинского научного медицинского общества врачей-оториноларингологов – обширная научная программа, охватывающая практически весь спектр актуальных клинических проблем ведения пациентов с самыми различными заболеваниями ЛОР-органов. В этом году участниками форума были не только отечественные ученые и практикующие врачи, но и эксперты из Италии, Германии, Болгарии и Израиля.
В рамках мероприятия особое внимание было уделено проблематике аллергических заболеваний и инфекционно-воспалительной патологии ЛОР-органов. Ведущие отечественные специалисты представили вниманию аудитории основные положения зарубежных клинических рекомендаций и результаты собственных масштабных клинических исследований, нацеленных на оптимизацию фармакотерапии в реальной оториноларингологической практике.
.jpg)
Заместитель руководителя Центра аллергических заболеваний верхних дыхательных путей и уха ГУ «Институт отоларингологии им. А. И. Коломийченко НАМН Украины» (г. Киев), доктор медицинских наук Инна Владимировна Гогунская осветила современные алгоритмы терапии пациентов с аллергическим ринитом (АР).
– В настоящее время аллергология является одной из наиболее динамично развивающихся областей медицины. Достижения молекулярной аллергологии позволили установить, что аллергенными являются не все, а только некоторые молекулы в составе известных источников аллергенов, то есть на истинную сенсибилизацию указывают лишь специфические компоненты. Использование методов молекулярной аллергодиагностики дает аллергологам возможности четко установить факт истинной сенсибилизации к аллергенам и дифференцировать ее с перекрестной реактивностью. Сегодня эти методы доступны в Украине и позволяют диагностировать сенсибилизацию к очень широкому набору специфических компонентов различных антигенов (плесени, эпидермиса животных, пыльцы деревьев, сорняков и трав, клещей и др.).
Что касается фармакотерапии АР, то на сегодня все международные рекомендации, включая консенсус «АР и его влияние на астму» (ARIA), четко указывают на то, что препаратами первой линии при легком, среднетяжелом и тяжелом течении этого заболевания являются интраназальные кортикостероиды (ИКС) и антигистаминные препараты (АГП) ІІ поколения (в частности, интраназальные). Именно препараты этих двух классов характеризуются высшим уровнем доказательности (А) с точки зрения эффективности и безопасности. При этом в последние годы установлено, что в лечении среднетяжелой и тяжелой форм интермиттирующего АР определенными преимуществами обладает комбинация ИКС и интраназального АГП (например, мометазона фуроат + азеластина гидрохлорид). Добавление азеластина к ИКС ускоряет развитие терапевтического эффекта последнего (Dykewicz M. S. et al., 2017).
! Согласно алгоритму фармакологического лечения АР в Великобритании (Lipworth B. et al., 2017), назначение комбинированного препарата на основе азеластина гидрохлорида и ИКС в одном устройстве для интраназального применения рекомендовано с целью купирования большинства симптомов АР у взрослых и детей старше 12 лет на этапе оказания первичной медико-санитарной помощи.
В Украине также зарегистрирован комбинированный препарат в форме назального спрея, содержащего ИКС мометазона фуроат (50 мкг/доза) и интраназальный АГП азеластина гидрохлорид (140 мкг/доза) – Гленспрей Актив. Его назначение дает украинским врачам возможность проводить эффективную стартовую терапию АР в соответствии с современными международными клиническими рекомендациями.
.jpg)
Заведующий кафедрой оториноларингологии ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук, профессор Владимир Васильевич Березнюк сделал акцент на особенностях лечения АР на современном этапе.
– Как известно, АР представляет собой хронический патологический процесс, который характеризуется IgE-опосредованным воспалением слизистой оболочки полости носа, развивающимся после контакта с аллергеном. По механизму развития АР относится к I типу аллергической реакции – гиперчувствительности (анафилактический, IgE-зависимый тип). Традиционно выделяют сезонный АР (САР; около 20% в структуре АР), симптомы которого появляются или усиливаются в определенное время года и коррелируют с наличием сезонных аллергенов, и круглогодичный АР (КАР; около 40% пациентов), периодические или постоянные симптомы которого имеют место на протяжении всего года. Кроме того, у значительной части пациентов (около 40%) заболеванию присущи черты обеих форм.
Диагноз АР устанавливают на основании данных анамнеза, характерных клинических симптомов, а также выявления аллергенспецифических антител класса Ig E. При сборе анамнеза необходимо уточнить наличие аллергической патологии у родственников, характер, частоту, продолжительность, тяжесть симптомов, наличие либо отсутствие сезонности, ответ на терапию, наличие у пациента других аллергических заболеваний, а также попробовать установить провоцирующие факторы. При риноскопии у больных АР слизистая оболочка носа обычно бледная, цианотично-серая и отечная, может отмечаться характерная пятнистость (симптом Воячека); характер секрета – слизистый и водянистый. При многолетнем анамнезе персистирующего АР риноскопически определяются полипозно-измененная слизистая оболочка (назальные полипы, обычно локализующиеся в области среднего носового хода), а также гипертрофия и полипозное перерождение задних концов нижних носовых раковин. При хроническом или тяжелом остром АР у пациентов может визуально обнаруживаться поперечная складка на спинке носа, образующаяся у детей в результате так называемого аллергического салюта (потирание кончика носа). Хроническая назальная обструкция приводит к формированию характерного «аллергического лица» (темные круги под глазами, нарушение развития лицевого черепа, включающее неправильный прикус, дугообразное небо, уплощение моляров).
При масштабном клинико-аллергологическом обследовании 2140 детей аллергические проявления ринита нами были выявлены у 25,2% из них, то есть у каждого 4-го (!) ребенка. Однако специфических клинических особенностей, характерных только для аллергического воспаления глоточной миндалины, обнаружить не удалось.
Общие правила лечения АР хорошо известны и включают следующие мероприятия:
- элиминационная терапия, направленная на устранение контакта с причинно-значимыми аллергенами;
- ирригационно-элиминационная терапия;
- медикаментозная терапия:
- АГП ІІ поколения – пероральные и топические;
- ИКС;
- блокаторы лейкотриеновых рецепторов;
- интраназальные кромоны;
- деконгестанты;
- аллергенспецифическая иммунотерапия (АСИТ);
- хирургическое лечение (по сути, являющееся паллиативным и направленным на улучшение качества жизни пациентов).
Высокой эффективностью в лечении АР у детей старше 12 лет и взрослых характеризуется Гленспрей Актив – комбинированный препарат в форме назального спрея, содержащий ИКС мометазона фуроат и интраназальный АГП азеластина гидрохлорид. Создание данной фиксированной дозовой комбинации рационально и обосновано с фармакологической точки зрения.
! Как известно, мометазона фуроат начинает действовать через несколько часов и максимально раскрывает свою эффективность в течение нескольких суток, в то время как азеластина гидрохлорид очень быстро уменьшает заложенность носа, ринорею и другие характерные клинические проявления АР.
Таким образом, Гленспрей Актив представляет собой комбинированый препарат быстрого и в то же время продолжительного действия, преимущества которого уже по достоинству оценили украинские пациенты и врачи. Его применение в течение 4-6 нед высокоэффективно в лечении АР.
Нами было проведено клиническое исследование по оценке эффективности препарата Гленспрей Актив с участием 69 пациентов: 61 больного САР (88%) и 8 лиц с КАР (12%). Для анализа динамики клинических проявлений применялась Общая шкала оценки назальных симптомов (Total Nasal Symptoms Score – TNSS), которая включала такие степени эффективности препарата:
- 0 баллов – нет эффекта;
- 1 балл – незначительный эффект;
- 2 балла – хороший эффект;
- 3 балла – отличный эффект.
Как показал анализ полученных результатов, Гленспрей Актив эффективно купировал такой ключевой симптом АР, как заложенность носа. Время наступления эффекта препарата Гленспрей Актив в отношении заложенности носа составило 15 мин у 6 (8,7%) пациентов, 30 мин у 18 (26,1%) пациентов, 60 мин у 41 (59,4%) пациента, более 120 мин у 4 (5,8%) пациентов. Аналогичную высокую эффективность с быстрым наступлением действия Гленспрей Актив продемонстрировал в плане влияния на ринорею, назальный зуд и чихание. В ходе данного клинического исследования нами также была подтверждена хорошая переносимость препарата Гленспрей Актив.
Таким образом, комбинированный препарат Гленспрей Актив является эффективным и безопасным средством фармакотерапии АР. Хороший и отличный клинический эффект в виде значительного уменьшения основных назальных симптомов (TNSS) у большинства пациентов, получавших Гленспрей Актив, реализовывался уже через 30-60 мин после впрыскивания препарата в носовые ходы.
Заведующий кафедрой оториноларингологии Одесского национального медицинского университета, доктор медицинских наук, профессор Сергей Михайлович Пухлик рассказал участникам конгресса о результатах многоцентрового клинического наблюдения и оценки эффективности применения препарата Кандибиотик при острых воспалительных заболеваниях среднего уха.
– Заболевания наружного и среднего уха, безусловно, являются одними из наиболее распространенных в практике оториноларинголога. При этом лекарственные препараты в форме ушных капель назначаются значительному количеству пациентов – как амбулаторно, так и в условиях стационара. Согласно данным о продажах ушных капель в Украине, вторую позицию по частоте назначения занимает комбинированный препарат Кандибиотик, в состав которого в качестве активных фармакологических ингредиентов включены хлорамфеникол, беклометазона дипропионат, лидокаина гидрохлорид и клотримазол. Основная сфера назначения Кандибиотика – инфекционно-воспалительные заболевания наружного уха, а также инфекции среднего уха, вызванные чувствительными к действию препарата микроорганизмами.
! Благодаря рационально подобранному комбинированному составу Кандибиотик обладает комплексным (противовоспалительным, антибактериальным и противогрибковым) лечебным действием, а также выраженным обезболивающим эффектом за счет высокой концентрации лидокаина (2%).
Нами было проведено многоцентровое клиническое исследование с целью оценки эффективности и переносимости лекарственного средства Кандибиотик (капли ушные) производства «Гленмарк Фармасьютикалз Лтд» при лечении острого среднего отита (ОСО) с акцентом на обезболивающий эффект в соответствии с протоколом лечения этого заболевания («Гострий середній отит. Клінічна настанова, заснована на доказах»), утвержденным приказами МЗ Украины от 29.12.2016 № 1422 и от 21.03.2017 № 302 и рекомендованным к внедрению на расширенном совещании государственных экспертов 30 ноября 2017 г.
Задачами данного исследования в первую очередь были изучение эффективности исследуемого препарата в лечении ОСО у детей и взрослых, а также оценка его переносимости и профиля возможных побочных эффектов. Кроме того, предстояло определить потенциальные преимущества исследуемого препарата и его влияние на сроки устранения болевого синдрома, клинического выздоровления и восстановления слуха.
В целом были проанализированы данные 6995 пациентов (54,7% – женского пола). В большинстве случаев ОСО имел нетяжелое течение. Выраженность ушной боли до начала лечения оценивалась в пределах от 0 до 10 баллов; более 50% участников оценили ее в 5-7 баллов. Срок купирования болевого синдрома на фоне применения препарата Кандибиотик в среднем составил 2,5 дня, что свидетельствует о его хорошем обезболивающем эффекте. Средний показатель оценки интенсивности ушного зуда до начала лечения составлял 3,2 балла. При этом средний срок купирования ушного зуда при применении препарата Кандибиотик равнялся 2,7 дня.
Результаты бактериологического исследования показали, что основными возбудителями ОСО у включенных в исследование пациентов являлись пневмококк, стафилококк, гемофильная палочка и Moraxella catarrhalis. Длительность гноетечения из уха варьировала от 1 до 7 дней (в среднем 4,1 дня). На фоне комплексной терапии ОСО с применением препарата Кандибиотик отмечалось достаточно быстрое восстановление слуховой функции.
Таким образом, выполненный масштабный анализ данных о результатах лечения ОСО у 6995 пациентов различных возрастных групп показал, что комбинированный препарат Кандибиотик является эффективным средством местной терапии воспалительных заболеваний среднего уха. Он обладает антибактериальным и противогрибковым действием и может применяться в качестве монопрепарата при нетяжелой форме ОСО, а также при начальных проявлениях ОСО, способствуя уменьшению вероятности назначения системных антибактериальных средств. Назначение ушных капель Кандибиотик актуально и при ОСО тяжелого течения в составе комплексной терапии, поскольку в первые дни заболевания у таких больных ярко выражен болевой синдром, который эффективно купируется синергичным действием анестетика (лидокаин 2%) и глюкокортикоида (беклометазон). Несомненными преимуществами препарата Кандибиотик являются его хорошая переносимость и высокий профиль безопасности, подтвержденный низкой частотой (менее 1,5%) нежелательных явлений при его применении в представленном исследовании. Результаты данного клинического исследования позволяют уверенно рекомендовать ушные капли Кандибиотик производства «Гленмарк Фармасьютикалз Лтд» для широкого клинического применения при лечении ОСО у детей старше 12 лет и взрослых.
Профессор С. М. Пухлик представил еще один доклад, посвященный роли грибковой флоры в клиническом течении рекуррентного тонзиллита у взрослых.
– Кандидоз полости рта может обнаруживаться у практически здоровых лиц, чаще – у курильщиков. Высеваемость грибов рода Candida 1-2 ст. может рассматриваться как норма, но при более высоких показателях обсемененности слизистой оболочки грибами рода Candida врачу необходимо целенаправленно искать причины этого явления.
Нами было проведено клиническое исследование, цель которого заключалась в определении роли грибковой флоры в течении рекуррентного тонзиллита у взрослых, а также в оценке клинической эффективности орального раствора Кандид (клотримазол) в комплексной терапии данного заболевания. В целом в исследование были включены 40 пациентов (20 – основная группа, 20 – контрольная): 16 мужчин и 24 женщины. Средний возраст больных составлял 29,6 года. Результаты лечения оценивали через 10 дней, 1 и 6 мес. Проводился анализ динамики жалоб пациентов и объективной картины заболевания. Также подсчитывалось количество эпизодов тонзиллита и острых респираторных заболеваний за полгода наблюдения.
Включение орального раствора Кандид в комплекс терапевтических мероприятий при рекуррентном тонзиллите было обоснованным с учетом наличия у таких пациентов нарушений нормального биоценоза миндалин (в частности, у них имеет место высокая вероятность активизации грибковой флоры).
! Преимуществами орального раствора Кандид являются широкий спектр противогрибкового и антибактериального действия, а также высокая проникающая способность входящего в его состав вспомогательного вещества – пропиленгликоля, что дает основания предполагать лучшее проникновение действующего вещества препарата Кандид в лакуны миндалин по сравнению с обработкой традиционными местными антисептиками.
Раствор Кандид содержит клотримазол – фунгицид широкого спектра с антимикробным действием, который эффективен в отношении дрожжевых и плесневых грибов, дерматофитов, ряда грамположительных (стафилококков и стрептококков) и грамотрицательных микроорганизмов (бактероиды, коринебактерии и др.). Клотримазол нарушает синтез эргостерина и изменяет структуру клеточных мембран грибковой клетки, что закономерно приводит к ее гибели. Показаниями к применению препарата Кандид являются кандидоз ротовой полости и фарингомикозы.
Пациентам основной группы проводилась комплексная терапия рекуррентного тонзиллита (промывание лакун миндалин 1 р/день в течение 7 дней). Затем назначалась дополнительная обработка поверхности миндалин раствором Кандид 3 р/сут в течение 10 дней. Пациенты контрольной группы получали аналогичную комплексную терапию (промывание лакун миндалин 1 р/день в течение 7 дней), а затем им рекомендовалась дополнительная обработка поверхности миндалин раствором антисептика (рассасывание таблеток популярного антисептика на основе 2,4-дихлорбензилового спирта и амилметакрезола согласно инструкции для медицинского применения).
Длительность последующего наблюдения за пациентами обеих групп составляла 6 мес. До и после курса лечения выполнялся бактериальный посев флоры миндалин. Микробиологическое исследование содержимого лакун миндалин до лечения выявило, что Candida albicans высевалась у 59% пациентов; кроме того, в значительном количестве случаев высевались S. epidermidis (75,8%) и S. aureus (68,2%). Показатель обсемененности вышеперечисленными микроорганизмами был выше 2 и 3 степени. Согласно ранее полученным нами данным (2016), штаммы C. albicans чувствительны к Кандиду (80% штаммов высокочувствительны, 20% – умеренно чувствительны), устойчивых штаммов выявлено не было. Это дополнительно обосновывает целесообразность применения раствора Кандид в составе комплексной терапии.
Как показал анализ полученных результатов, в первые 10 дней после начала лечения у пациентов обеих групп отмечено уменьшение всех симптомов тонзиллита, что, скорее всего, было связано с механическим очищением лакун небных миндалин в результате промываний.
! Бактериологическое исследование, проведенное через 1 мес, показало нормализацию микрофлоры в области лакун небных миндалин в группе пациентов, применявших Кандид.
В частности, содержание грибов рода C. albicans снизилось в 3 раза, степень обсемененности была невысокой. В контрольной группе существенных изменений не произошло.
Через 6 мес в группе применения раствора Кандид по сравнению с другой группой наблюдения у большинства пациентов была констатирована стойкая ремиссия, характеризовавшаяся уменьшением пробок в лакунах, отсутствием симптомов воспаления и увеличения регионарных лимфоузлов. На основании полученных результатов нами был сделан вывод о том, что местное применение орального раствора Кандид (обработка поверхности миндалин 3 р/день в течение 10 дней) повышает эффективность терапии хронического тонзиллита у взрослых и может быть рекомендовано в клинической практике.
Подготовила Анжела Томичева
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (465), жовтень 2019 р.