30 листопада, 2019
Медичні аспекти боротьби з неінфекційними захворюваннями: диференційний підхід до оцінки інформованості населення, комплаєнсу до профілактики та лікування
Профілактичні медичні заходи є пріоритетним завданням охорони здоров’я й мають бути спрямовані не тільки на загальне оздоровлення, а й на запобігання конкретним захворюванням і їхнім факторам ризику. Медицина поступово має переходити від виключно питань надання медичної допомоги до популяризації охорони здоров’я на рівні особистості та популяції. На це націлена медична реформа в Україні, спочатку на рівні надання первинної медико-санітарної допомоги: багаторічне спостереження лікарем за пацієнтом, його способом життя, середовищем проживання, прихильністю до виконання рекомендацій дасть змогу обмежити вплив факторів ризику захворювань, покращити комплаєнс і, як результат, якість життя.
ГО «Українська асоціація профілактичної медицини» та ДУ «Національний інститут терапії ім. Л. Т. Малої НАМН України» вже традиційно стали організаторами наукового форуму з профілактики неінфекційних захворювань. Так, 10 жовтня в Харкові відбувся науковий симпозіум із міжнародною участю «Медичні аспекти боротьби з неінфекційними захворюваннями: диференційний підхід до оцінки інформованості населення, комплаєнсу до профілактики та лікування». У роботі заходу взяли участь 116 науковців і лікарів різних спеціальностей із Дніпра, Харкова й області, Великої Британії.
Роботу симпозіуму розпочала завідувач кафедри пропедевтики внутрішньої медицини ДЗ «Дніпропетровська медична академія МОЗ України», доктор медичних наук, професор Тетяна Володимирівна Колеснік повідомленням «Тривога й депресія в кардіологічного пацієнта: як дізнатися справжнє обличчя та хто повинен лікувати?». За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, депресія займає перше місце серед причин невиходу на роботу в Європі та друге – серед захворювань, які призводять до втрати працездатності. Про депресію у хворого може свідчити так звана депресивна тріада: втрата можливості одержувати задоволення (ангедонія), негативне мислення та рухова загальмованість.
З-поміж основних видів депресії особливе місце посідають соматичні депресії як наслідок соматичних захворювань (атеросклероз, черепно-мозкові травми, хвороба Альцгеймера, грип, гіпотиреоз). Результати європейських досліджень свідчать, що вплив депресії на серцево-судинну систему має таку саму силу, як ожиріння та високий рівень холестерину. Доведено, що пацієнти з ішемічною хворобою серця (ІХС) відчувають депресію більшою мірою, ніж населення в цілому. Виявлення й лікування депресії в пацієнтів на ранньому етапі після інфаркту міокарда покращує клінічні результати. Встановлено, що фракція викиду лівого шлуночка та NT-proBNP не відіграють значної ролі в погіршенні якості життя, тоді як депресивні симптоми є основними чинниками.
Когнітивні порушення виявлені також у 84,38% хворих на артеріальну гіпертензію (АГ), що поєднувалися з депресією, занепокоєнням і низьким психосоціальним і соціально-економічним статусом. Саме тому до рекомендацій Європейського товариства кардіологів і Європейського товариства гіпертензії (ESC/ESH, 2018) з ведення хворих на АГ включено новий показник для оцінки критеріїв, які впливають на прогноз пацієнтів, – психосоціальні та соціально-економічні фактори.
На завершення виступу професор Т. В. Колеснік представила результати Українського багатоцентрового дослідження, в ході якого була виявлена значна поширеність тривожно-депресивних розладів у хворих на серцево-судинні захворювання (ССЗ), що свідчить про необхідність використання стандартизованих діагностичних методів обстеження, в тому числі опитувальників і шкал, у комплексному клініко-інструментальному обстеженні хворих на ССЗ для своєчасного виявлення клінічно значущих тривоги та депресії.
.jpg)
Питанням утоми, тривоги та депресії як неспецифічним симптомам захворювань печінки приділила увагу директор ДУ «Національний інститут терапії ім. Л. Т. Малої НАМН України», доктор медичних наук, професор Галина Дмитрівна Фадєєнко. Вона зазначила, що 60-85% хронічних захворювань печінки супроводжуються емоційними розладами різного ступеня вираженості. Прогресуванню більшості захворювань печінки можливо запобігти, проте мають місце труднощі ранньої діагностики. На ранніх стадіях хронічні захворювання печінки (навіть цироз) можуть мати безсимптомний перебіг, у період загострення у 80-90% хворих спостерігаються неспецифічні симптоми (слабкість, стомлюваність, відсутність апетиту тощо). За даними опитувальника для оцінки щоденної активності, 70% пацієнтів можуть мати симптоми підвищеної сонливості, втомлюваності, когнітивної дисфункції, переднепритомні стани. Необхідно розрізняти патологічну втомлюваність, яка характеризується нездатністю виконувати рутинну роботу протягом більш ніж 6 міс і яка не минає після відпочинку та не залежить від фізичної активності. Механізм розвитку втоми при хронічних захворюваннях печінки пов’язаний зі змінами в нейросинаптичній передачі, що спровокована гіпофункцією нейромедіаторів (кортиколіберину, серотоніну, дофаміну, норадреналіну).
Сьогодні особлива увага приділяється функціональній осі «кишечник – печінка». Порушення цієї осі можуть виникати внаслідок підвищеної проникливості кишкової стінки та зміни складу її кишкового мікробіому (КМ). Водночас порушення КМ ініціюють процеси запалення та фіброзу в печінці. За останні 10 років стався величезний прорив у вивченні механізмів впливу бактеріальних сигналів на функції мозку. Доведена ключова роль КМ у патогенезі психічних розладів. Він може модулювати проникність гематоенцефалічного бар’єра, що робить його вразливим до змін мікробіоти та транслокації її метаболітів. Зв’язок мікробіому з депресією виявлено нещодавно, коли було доведено: бактерії Oscillibacter продукують нейромедіатор (природний транквілізатор, який імітує дію нейромедіатора ГАМК), що знижує нервову активність мозку.
Професор Г. Д. Фадєєнко підсумувала, що хронічні захворювання печінки можуть проявлятися погіршенням пам’яті, зниженням уваги, втомою, депресивним станом тощо. При лікуванні доцільно використовувати засоби, спрямовані на відновлення КМ (технології ребіозу) шляхом як безпосереднього впливу на КМ, так і посилення бар’єрної функції печінки.
Погляд психіатра на тривогу й депресію в кардіології представив слухачам професор кафедри психіатрії, наркології та медичної психології Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Володимир Іванович Коростій. У пацієнтів з ІХС можуть спостерігатися емоційно-лабільний і тривожно-фобічний розлади, депресивна реакція, котрі зазвичай супроводжуються нав’язливими думками про захворювання, ангедонією й уникненням ситуацій, які нагадують про хворобу. У психосоматичному континуумі можуть відзначатися тривожні, депресивні та соматоформні розлади, психосоматичні й соматичні захворювання. У пацієнтів з ІХС у 50% випадків наявні нозогенні, у 20% – соматогенні, у 10% – психогенні, ендогенні депресії, дистимії.
Стосовно алгоритму діагностики доповідач зауважив, що для виявлення пацієнтів, які потребують пильної уваги з боку лікарів, необхідно використовувати скринінгові шкали, зокрема госпітальну шкалу тривоги й депресії HADS. Залежно від наявності соматичної патології в пацієнтів можуть діагностувати психосоматоз або тривожний чи депресивний розлад (соматоформний розлад). Показаннями до консультації психіатра є інформація чи припущення про хронічний психічний розлад (шизофренія, деменція, біполярний розлад, рекурентна депресія, тривожно-фобічний розлад), психічний розлад із переважно соматичними проявами, розлад особистості, наявність залежності. Лікування тривожно-фобічних і депресивних розладів здійснюється антидепресантами й анксіолітичними засобами, а при емоційно-лабільному розладі рекомендовані фітоседативні препарати й анксіолітики. При цьому селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну є оптимальним вибором для лікування депресії та тривожних розладів у разі коморбідної соматичної патології.
Сучасні підходи до терапії психосоматичних розладів розглянула завідувач кафедри психіатрії, наркології, медичної психології та соціальної роботи Харківського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор Ганна Михайлівна Кожина. Нині дедалі більшої актуальності набуває концепція персоніфікованої медицини, що є невід’ємною складовою інтеграційного підходу до надання медичної допомоги. Тривогу й депресію слід розглядати як складний механізм, який провокує розвиток дисрегуляції гіпоталамо-гіпофізарної системи, що, своєю чергою, призводить до симпато-парасимпатичної дисрегуляції, збільшення вираженості шлуночкової аритмії, зменшення варіабельності серцевого ритму. Крім того, підвищення агрегації та активації тромбоцитів спричиняє порушення регуляції тонусу судин, підвищений ризик мікротромбозів і емболій, ризик атеросклерозу. Психосоматичне захворювання потребує обов’язкової фармакотерапії, психотерапії та психоосвіти.
Основними цілями психофармакотерапії є тривале зниження рівня тривоги й депресії; обмежена кількість побічних ефектів; мінімальний ризик звикання; сприятливі соматотропні ефекти (терапевтична дія на супутню соматичну патологію) та мінімальна поведінкова токсичність. Важливою складовою комплексної терапії психосоматичних розладів є психоосвіта – навчання пацієнтів тому, як жити з хворобою.
Пацієнта слід направити на консультацію до психіатра при складній клінічній картині із симптомами декількох психічних розладів, тяжкому тривожно-депресивному епізоді із суїцидальними думками та психотичною симптоматикою, що виник уперше, а також за наявності тривожних розладів в анамнезі, котрі потребували лікування у психіатра.
У підсумку наукового симпозіуму було зазначено, що проблема тривоги та депресії є мультидисциплінарною. Ці стани потребують раннього виявлення, динамічного спостереження та прийняття рішення щодо покращення якості життя пацієнтів.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 21 (466), листопад 2019 р.