6 січня, 2020
Стан щитоподібної залози та йодний дефіцит як барометр погоди в суспільстві
Сучасна медицина переживає період грандіозних, дійсно революційних змін, пов’язаних із широким упровадженням в усі сфери охорони здоров’я інноваційних технологій та результатів наукових досліджень. Унікальні можливості для діагностики та лікування надає й персоналізована медицина, підґрунтям для якої є не тільки великі масиви даних, але й індивідуальний підхід до кожного пацієнта.
Відомий канадський лікар, історик медицини і філософ сер Уїльям Ослер ще понад століття тому стверджував, що медицина – це наука невизначеності та мистецтво вірогідності. Ми живемо в новому тисячолітті, і з нами – уся сила доказової медицини. Однак, на мою думку, цитата й досі залишається актуальною.
Ендокринологія, безумовно, належить до найзахоплюючого розділу медицини. Гормони здійснюють регуляцію функцій усіх систем органів людського організму. Відповідно, щоби добре розумітися в ендокринній патології, треба знати на достатньому рівні й усі суміжні спеціальності – від офтальмології до гнійної хірургії. Нам завжди є про що поговорити з колегами практично будь-якої іншої спеціальності. Безумовно, у своїй професійній діяльності лікарі різного фаху спілкуються один з одним. Але ви не так часто побачите пульмонолога і гастроентеролога, які спільно надають допомогу одному хворому. Кардіологи – не найчастіші учасники гінекологічних консиліумів. Ендокринологи ж постійно залучені в спілкування з більшістю своїх колег. Це потребує від нас не лише високого знання своєї спеціальності, але й добрих комунікативних навичок.
Часто вважають, що ендокринологи нічим, крім цукрового діабету й патології щитоподібної залози (ЩЗ), не займаються. Звісно, рутини, як і скрізь, вистачає. Трапляються дні, коли весь прийом заповнюють пацієнти без специфічних скарг, які мають у кращому разі банальний аутоімунний тиреоїдит у стані еутиреозу. Однак такі люди переконані, що всі проблеми в їхньому житті пов’язані з гормонами. Але так буває не завжди.
Зранку ви обговорюєте з кардіологом варіанти антиаритмічної терапії в пацієнта з аміодарон-індукованим тиреотоксикозом 2 типу, можливості корекції порушень фосфорно-кальцієвого обміну в пацієнта з хронічною хворобою нирок, після чого поспішаєте до хворого з підозрою на інсуліному. Під час цієї консультації телефонує невролог, щоби погодити план гормонального обстеження пацієнта з виявленою інциденталомою гіпофіза, а в двері стукає колега і просить оглянути пацієнтку з порушенням менструального циклу і безпліддям. Ми вже не зачіпаємо тему замісної гормональної терапії гендерно-інконгруентних людей, особливостей ведення пацієнтів, які віддають перевагу фармакологічній стимуляції набору м’язової маси, й інших наслідків ятрогенного використання гормональних препаратів. Ось саме таке різномаїття й зумовлює погляд на ендокринологію як на найцікавішу галузь медицини.
Вважаю, що всі міжнародні протоколи лікування захворювань, усі настанови, рекомендації – це шаблон, необхідний передусім для того, щоб не наробити дурниць і не завдати шкоди пацієнтам. Але далі лікар має думати і вирішувати, спираючись на контакт із людиною, в якої є певні проблеми. При менеджменті ендокринних захворювань ми діємо емпірично – йдемо шляхом підбору дози інсуліну й інших препаратів, заздалегідь оцінивши супутні патології, стан інших органів. Необхідно враховувати все – від генетики до способу життя. Урешті-решт у медицині теж потрібний творчий підхід. Лікар не має боятися сумнівів, учитися мислити не завжди шаблонно, працюючи на перспективу пацієнта. А для цього треба постійно «тримати руку на пульсі» всіх інновацій науки.
Ось візьмемо цукровий діабет 2 типу. Тема актуальна та дуже цікава з усіх боків. Великі кошти в цій галузі стимулюють фармацевтичні компанії шукати нові препарати, проводити клінічні дослідження, так що доказової бази достатньо. Лікарі мають знати основні трали та їхні результати, щоб орієнтуватися в спеціальності. UKPDS, VADT, ACCORD, ADVANCE, ORIGIN, STENO, EXAMINE, SAVOR, EMPA-REG, LEADER, CANVAS та інші – це не набір слів, а цілком реальні дані. Загалом основні аспекти все більше зміщуються в бік кардіології, яку ендокринологам також слід знати на належному рівні. Мій учитель – академік Андрій Семенович Єфімов ще півстоліття тому стверджував, що цукровий діабет (інсулінонезалежний, нині – 2 типу) – серцево-судинне захворювання, яке асоціюється з дуже високим кардіоваскулярним ризиком.
Щодо проблем тиреоїдології, то аж надто багато шарлатанів паразитують на цій проблемі, повній темряви й усіляких жахів. Разом із тим дуже важливо в цій сфері зберігати здоровий глузд, критично оцінювати і перевіряти ще раз усю інформацію, яка надходить. Утім, як і в будь-якій іншій сфері.
25 травня, якось непомітно на тлі бурхливих подій в Україні, промайнув Всесвітній день щитоподібної залози. Нагадаю, що він був започаткований з ініціативи Європейської тиреоїдної асоціації і відзначається щорічно з 2012 р. Ідея отримала широку підтримку у світовому професійному співтоваристві. Цього дня в багатьох країнах світу проводяться заходи, мета яких – підвищення рівня інформованості населення про захворювання ЩЗ, методи їх лікування й профілактики. Справді, частота захворювань ЩЗ постійно зростає, а зниження тиреоїдної функції відзначається у 2% людей і 8% осіб старше 60 років. Вузлові утворення ЩЗ виявляють за допомогою сучасних методів практично у 30% дорослих людей, зоб – збільшення розміру ЩЗ у регіонах йодного дефіциту, до яких, на жаль, належить уся Україна, – у 10-20% населення. Аналогічна ситуація спостерігається в більшості країн світу, і число пацієнтів із захворюваннями ЩЗ вимірюється вже десятками мільйонів. На різні захворювання ЩЗ страждає не менше 1/3 населення земної кулі.
Українці споживають утричі менше йоду, ніж необхідно, законопроекти щодо поетапного впровадження йодування солі відсутні. Тому годі й сподіватися на розв’язання проблеми йодного дефіциту в Україні в найближче десятиліття. Добре відомо, що причиною 65% випадків захворювань ЩЗ у дорослих і 95% дітей є недостатнє надходження йоду з їжею. Дефіцит йоду призводить до багатьох тяжких патологій: від невиношування вагітності аж до хвороби Альцгеймера. Дефіцит йоду має й соціальні наслідки. Так, він може посилювати девіантну поведінку підлітків і бути однією з причин низької успішності школярів. Згідно з Global Iodine Nutrition Scorecard щороку в Україні 382 тис. (80%) дітей народжуються з ризиком розладів через йодний дефіцит і далі розвиваються без споживання необхідної кількості йоду з їжею.
Водночас найефективніший, із погляду як медицини, так й економіки, спосіб боротьби з йодним дефіцитом – це максимально можливий перехід на використання йодованої харчової солі в побуті та харчовій промисловості. Успішний досвід ліквідації йододефіцитних захворювань саме в такий спосіб був реалізований у багатьох країнах. Подібна модель застосовується сьогодні в сусідній із нами Білорусі. В Україні йодовану сіль у харчуванні поки вживає менше 30% населення.
Тому в якості першого кроку пропоную використання йодованої солі, наприклад, у хлібобулочному виробництві. За висновком фахівців цієї галузі, це не лише не погіршує, а й покращує властивості хліба, не кажучи вже про користь завдяки поповненню йоду в раціоні. Послідовно застосування йодованої солі має впроваджуватися в інших галузях харчової промисловості та в побуті.
Настав час позбутися міфів про шкоду вживання йодованої солі. Лікарі підтверджують її абсолютну безпеку, адже йод міститься в солі у фармацевтичних концентраціях. Прийом йоду не здатен призвести до надмірного утворення гормонів ЩЗ. Всесвітня організація охорони здоров’я вважає безпечною дозу йоду в 1000 мкг (1 мг) на добу.
Безумовно, споживання йодованої солі позитивно позначиться на IQ тих, хто буде зачатий уже після початку її використання і перебуватиме на грудному вигодовуванні. У дітей віком понад 3 роки достатнє споживання йодованої солі приведе до зменшення числа випадків зоба, зокрема вузлових його форм. Такі діти (якщо розпочнеться реальна масова профілактика) на момент ліквідації йодного дефіциту розумнішими не стануть, але їхні діти й онуки отримають можливість реалізувати генетичний потенціал завдяки підвищенню на 10-15 пунктів свого IQ і зменшенню вдвічі вже через 10 років числа операцій на ЩЗ. Щодо популяції загалом, то звичка вживання йодованої солі захистить від шкідливого впливу на ЩЗ радіоактивного йоду.
Одразу хотілося б відповісти на ймовірні запитання щодо гіпертиреозу. Останній, як встановлено, не має жодного відношення до ліквідації йодного дефіциту, крім одного: це різко знизить уже через декілька років число функціональних автономій із гіперфункцією. Захворювань, при яких протипоказаний прийом йодованої солі, немає. Уникати вживання такої солі рекомендують лише в період підготовки до лікування радіоактивним йодом після видалення ЩЗ із приводу папілярної або фолікулярної карциноми за наявності метастазів.
Останніми роками ми спостерігаємо доволі тривожну тенденцію: багато ефективних профілактичних програм, і навіть обов’язкова вакцинація та збагачення харчових продуктів мікронутрієнтами, зазнають постійних атак із боку надзвичайно агресивно налаштованих груп із вельми своєрідними поглядами. І хоча цих людей очевидна меншість, вони, на жаль, паралізують багато ініціатив, бенефіціарами яких можуть стати все або принаймні більшість населення. Тому побоююся, що не тільки окремі індивідууми, а й суспільство в цілому перебуває нині в стані певного когнітивного дисонансу. Проблема в тому, наскільки цей дисонанс вплине на розумові здібності майбутніх поколінь.
Що можна порадити почати робити прямо зараз? Замініть звичайну сіль йодованою та додавайте її в готові охолоджені страви, щоби йод не випаровувався через нагрівання. Адже доволі складно щодня контролювати споживання денної норми йоду. Україна, як уже було зазначено, залишається однією з небагатьох країн, де відсутній закон про обов’язкове йодування солі. У більш як 140 країнах світу це дієвий метод боротьби з йододефіцитом. Природні джерела йоду – морепродукти, насамперед морська капуста. Жоден інший продукт не містить стільки йоду. Страви для дітей від першого року життя чи тих малюків, які вже перебувають на прикормі, мають бути приготовлені з використанням йодованої солі. Рекомендується також час від часу перевіряти рівень тиреотропного гормону (ТТГ).
Попри те що медицина – стародавня наука, у медичній практиці буває так, що нові методи діагностики й лікування застосовуються нарівні зі старими, а деякі традиційні підходи, які раніше не мали надійного обґрунтування, отримують солідну наукову підтримку. Це нагадує течію води в річці: бурхливу й стрімку в бистрині, повільну вздовж берегів і тиху – у затонах, де на дні можна побачити принесений паводками різноманітний непотріб та сміття, яке час від часу несподівано спливає на поверхню.
Улітку 2018 р. на популярному англомовному інтернет-сайті для лікарів «Medscape» з’явилася інформацію про відклик компанією Westminster Pharmaceutical з аптечної мережі в США препарату гормонів ЩЗ через можливе забруднення сировини, яка виробляється в Китаї. Зрозуміло, що, з огляду на торговельну війну між двома державами, ця публікація викликала численні коментарі. При цьому винуватцем скандалу був не просто фармацевтичний препарат, а «натурпродукт» із ЩЗ свиней, проблема ж виникла внаслідок низької культури заготівлі біологічної сировини на китайських бойнях. Препарати на основі подрібненої та висушеної ЩЗ мають доволі тривалу історію. Так, уперше лікування мікседеми препаратом з екстракту ЩЗ було науково описане в Англії ще в 1891 р., і майже впродовж століття цей засіб широко використовувався в клінічній практиці, аж поки в 1970-80-х рр. не був замінений синтетичним левотироксином (LT4).
Відомо, що в США за кількістю виписаних рецептів (120 млн у 2014 р.) LT4 перебуває на першому місці серед усіх лікарських препаратів, не враховуючи, звісно, тих, які вільно можна придбати в аптеках. На цьому величезному ринку завжди знайдеться місце й такому засобу, як лікарський продукт із висушеної і подрібненої ЩЗ свиней. Причина популярності препарату частково пояснюється абревіатурою «NP», що означає «натуральний продукт». А для певної (і не такої вже маленької) групи споживачів залишається однозначною альтернативою ненависної «хімії». Оскільки в тиреоїдних препаратах, які виробляються з біологічної сировини, присутній не лише тироксин (Т4), але й трийодтиронін (Т3), вони також можуть мати перевагу в пацієнтів із гіпотиреозом і можливим порушенням конверсії Т4 в Т3. Тому «антикварний препарат» отримав у США нове життя.
У 2013 р. було опубліковано подвійне сліпе перехресне рандомізоване дослідження, в якому «натуральний» тиреоїдний препарат (Armor) порівняли із синтетичним LT4 (Syntroid). Цікаво, що автори не виявили суттєвих відмінностей у динаміці зменшення й зникнення симптомів гіпотиреозу і показниках нейрофізіологічних тестів між двома групами. У той же час у пацієнтів на «натурпродукті» маса тіла зменшилася в середньому на 2,86 фунта (1,3 кг) більше проти тих, хто отримував LT4. Після завершення експерименту майже половина (49%) пацієнтів забажала продовжити лікування «натуральним» засобом, 13% – LT4, а 23% не побачили відмінностей між препаратами. Однак у пацієнтів, які лікувалися препаратом зі свинячої ЩЗ, рівні ТТГ і Т3 в крові були достовірно вищі, а вільного й загального Т4 – нижчі в порівнянні з групою на LT4.
Згадаємо, що наприкінці 1980-х рр. більшість пацієнтів із гіпотиреозом використовували тиреоїдні препарати, отримані з ЩЗ тварин. Згодом ці препарати були практично повністю витіснені синтетичним LT4. Аналізуючи думки вчених, слід зазначити, що ризик від застосування «натуральних» тиреоїдних препаратів не більше за такий від призначення невеликих доз Т3 тим пацієнтам, в яких клінічні симптоми гіпотиреозу персистують на тлі лікування LT4.
На мою думку, цей приклад слугує ілюстрацією того факту, що в клінічній практиці можливе співіснування нетрадиційних засобів (а висушена ЩЗ свиней використовувалася ще в Стародавньому Китаї) і сучасних синтезованих препаратів. Водночас необхідно наголосити: потрібен ретельний контроль якості і старовинних, і новітніх лікарських засобів. Наприклад, уміст Т4 і Т3 в препаратах із висушених ЩЗ свиней виробники сьогодні оцінюють методом мас-спектрометрії (а не просто за вмістом йоду, як того вимагає Фармакопея США).
Останніми роками, із розвитком інформаційних технологій і нагромадженням величезного обсягу знань, змінилися вимоги до поняття «хороший лікар». Інформації настільки багато, і з’являється вона настільки швидко з різних джерел, що практично неможливо прочитати кожну нову статтю, вивчити кожний новий факт навіть у рамках однієї спеціальності. Наразі хорошим є не той лікар, хто просто більше знає, а той, хто може знайти кращу інформацію найбільш ефективним шляхом і правильно застосувати її у своїй реальній практиці.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 24 (469), грудень 2019 р.