7 лютого, 2020
Гепатотропна терапія при метаболічно-асоційованих захворюваннях: усвідомлений вибір препарату
У реаліях сьогодення метаболічні порушення набувають значного поширення в усьому світі, зокрема і в Україні. Цьому сприяють сидячий спосіб життя, низька фізична активність, шкідливі звички та стрес. Небезпечним є те, що симптоми даної групи захворювань легко не помітити на початкових стадіях унаслідок поліморбідності, латентного перебігу та стертих клінічних симптомів. Метаболічний синдром зумовлює розвиток складних патологій, тому важливо вчасно виявляти перші його прояви та вживати заходів для корекції кожного з його компонентів.
За цих обставин вибір препарату для гепатотропної терапії при метаболічно-асоційованих захворюваннях має бути зваженим і усвідомленим. Доктор медичних наук, професор Олександра Юріївна Філіппова (кафедра внутрішньої медицини № 2 та фтизіатрії Дніпропетровської медичної академії) окреслила принципові питання щодо ведення таких пацієнтів.
? Наскільки розповсюджені метаболічні захворювання в Україні?
Епідеміологічне дослідження EUROASPIRE V показало, що цукровий діабет (ЦД) або порушення толерантності до глюкози має місце практично в кожного четвертого українця. Ожиріння (індекс маси тіла >30 кг/м2) виявлялося в 41% учасників, артеріальна гіпертензія – в 47%. Підвищення рівня проатерогенного холестерину ліпопротеїнів низької щільності
? Які основні складові метаболічного синдрому?
Компонентами метаболічного синдрому (МС) є збільшення окружності талії, дисліпідемія, артеріальна гіпертензія й інсулінорезистентність (ЦД 2 типу, збільшення глюкози плазми крові натще, порушення толерантності до глюкози). Наріжним каменем МС вважається саме інсулінорезистентність, яка бере участь у розвитку неалкогольної жирової хвороби печінки (НАЖХП) та підшлункової залози, ішемічної хвороби серця, артеріальної гіпертензії.
Експериментальні дослідження останніх років виявили тісний зв’язок МС із функціонуванням органів травлення. Так, у пацієнтів з інсулінорезистентністю частіше виявляються органічні та функціональні розлади з боку травного тракту, у тому числі гастроезофагеальна рефлюксна хвороба, недостатність кардії, грижі стравохідного отвору діафрагми, стеатоз печінки та стеатогепатит, гіпомоторна дискінезія товстого кишечнику, хронічний панкреатит. Хвороби підшлункової залози на тлі МС можуть мати стертий або нетиповий перебіг. Ожиріння також погіршує перебіг низки патологічних станів, у тому числі сприяє розвитку та прогресуванню гепатоцелюлярної карциноми в пацієнтів зі стеатозом печінки.
? Які небезпеки несе НАЖХП?
Стеатоз печінки є сприятливим фоном для карциногенезу. Окрім того, нині вважається, що НАЖХП призводить до зростання імовірності кардіоваскулярних подій (гострий коронарний синдром, інсульти) незалежно від наявності інших факторів ризику. Точний патофізіологічний механізм впливу НАЖХП на стан серцево-судинної системи та його вираженість остаточно не визначені, однак цей діагноз вимагає від пацієнта корекції способу життя, а також прицільного контролю таких показників, як артеріальний тиск, ліпіди крові, глікемія.
? Які найчастіші причини смерті пацієнтів із НАЖХП?
Смертність при НАЖХП переважно зумовлена кардіоваскулярними захворюваннями (13-57%), злоякісними новоутвореннями різної локалізації (6-28%), прогресуванням фіброзу печінки до цирозу (2,8-19%), ускладненнями ЦД. Виражений фіброз при НАЖХП асоціюється не лише зі зростанням смертності, а й зі збільшенням частоти таких захворювань, як гепатоцелюлярна карцинома, варикозне розширення вен стравоходу, метаболічно-асоційовані патологічні стани.
? Якими є системні клінічні прояви НАЖХП при ЦД 2 типу?
Когнітивна дисфункція спостерігається в половини таких хворих, швидку втомлюваність відзначають 44%, синкопальні стани – 43%, підвищену сонливість – 33% (Newton J. I., 2010; Weinstein A. A. et al., 2011). Загалом частими симптомами захворювань гепатобіліарної системи є так звана печінкова втомлюваність, порушення сну та розлади емоційно-настроєвої сфери. Це пояснюється нейрогуморальними печінково-мозковими зв’язками, які забезпечують трансформацію периферійного запалення у внутрішньомозкові сигнали.
? Яким є план обстеження при НАЖХП?
Передусім слід виключити інші захворювання печінки. Далі потрібно оцінити всі фактори ризику, в тому числі метаболічні, та підтвердити наявність змін тканини печінки (стеатоз, стеатогепатит, фіброз, цироз).
? Які лабораторні маркери та мішені терапевтичного впливу у таких випадках?
При хворобах печінки та супутній втомі відзначається зменшення рівня S-аденозилметіоніну й індексу метилювання. Засобом для лікування метаболічних уражень цього органу є препарат S-аденозилметіоніну Гептрал®.
? Якою має бути терапевтична тактика при НАЖХП?
На першому місці, безумовно, корекція способу життя: нормалізація ваги, збалансоване харчування, фізична активність. Загальними рекомендаціями також є лікування інсулінорезистентності, корекція атерогенної дисліпідемії й усунення супутніх розладів із боку біліарної системи. Гепатотропна терапія передбачає застосування S-аденозилметіоніну (препарату Гептрал®) у відповідній дозі*.
? Яку фізіологічну роль виконує S-аденозилметіонін в організмі?
Ця речовина включається більш ніж у 100 біохімічних процесів, зокрема в процеси трансамінування, трансметилювання та транссульфурування. Залучення до трьох типів біохімічних реакцій забезпечує
? Які результати застосування препарату Гептрал®?
Застосування препарату Гептрал® сприяє зменшенню вираженості клінічної картини (мінімізація печінкової втомлюваності, покращення самопочуття); покращенню/нормалізації лабораторних показників (аланін- та аспартатамінотрансферази, γ-глутамілтранспептидази, тригліцеридів, холестерину ліпопротеїнів низької щільності); покращенню стану печінки відповідно до ультразвукових і гістологічних критеріїв (зменшення ступеня стеатозу та фіброзу, зниження запальної активності)*. Важливо, що препарату Гептрал® властивий тривалий ефект на фоні відсутності взаємодії з іншими медикаментами.
? Що слід враховувати при усвідомленому виборі гепатотропного препарату?
Орієнтиром має бути баланс ефективності та безпеки. Крім того, для забезпечення основних клінічних ефектів препарат повинен діяти на всіх рівнях ураження печінки. Що стосується безпеки медикаментів, то вона підтверджується у великих рандомізованих клінічних дослідженнях.
Метааналіз 12 досліджень за участю 705 пацієнтів із різними хронічними захворюваннями печінки (токсичний гепатит, вірусний гепатит із внутрішньопечінковим холестазом, НАЖХП, алкогольна хвороба печінки, холестаз вагітних) підтвердив високу безпеку препарату Гептрал® та його сприятливий вплив на показники цитолізу й холестазу.
? Наскільки швидко спостерігається клінічний ефект при застосуванні препарату Гептрал®?
Для клініцистів дуже важливо, що ефект препарату Гептрал® відзначається вже на сьомий день терапії. Через 1 тиж застосування в пацієнтів з хронічними хворобами печінки та внутрішньопечінковим холестазом знижується рівень печінкових проб і вираженність утоми. Цьому препарату властивий високий рівень терапевтичної активності. За умов внутрішньовенного введення препарат характеризується 100% біодоступністю, в разі внутрішньом’язового – 96%. Таблетка препарату Гептрал® вкрита гастрорезистентною оболонкою, і вивільнення адеметіоніну відбувається в тонкому кишечнику. Тому при застосуванні таблетованої форми препарат надходить через ворітну вену, починаючи працювати вже при першому проходженні через печінку. Систематичний огляд К.А. Райхельсон та Е. О. Кондрашиної (2019) показав, що S-аденозилметіонін, незалежно від шляху введення, ефективний у лікуванні слабкості при різноманітних захворюваннях печінки.
? Чи можете навести приклад застосування препарату Гептрал® з власної практики?
Пацієнт К., 1959 року народження, звернувся до лікаря 19.02.2019 зі скаргами на загальну слабкість, швидку втомлюваність, постійне здуття живота, печію, гіркоту в роті. 21.12.2018 пацієнту було проведено лапароскопічну холецистектомію з приводу жовчнокам’яної хвороби й інтраопераційно запідозрено цироз печінки. Вихідні лабораторні показники цього пацієнта були такими: глюкоза 7,38 ммоль/л; загальний білок 69,8 ммоль/л; загальний білірубін 19,2 мкмоль/л; прямий білірубін 5,0 мкмоль/л; аланінамінотрансфераза 57,2 од/л; аспартатамінотрансфераза 48,0 од/л; γ-глутамілтранспептидаза 129 од/л; лужна фосфатаза 174 од/л. Після ретельного обстеження пацієнту було встановлено діагноз: «Стеатогепатит із внутрішньопечінковим холестазом із мінімальною активністю з трансформацією в цироз, фіброз F4 за METAVIR. Стан після лапароскопічного видалення жовчного міхура з приводу жовчнокам’яної хвороби. Хронічний стеатопанкреатит із зовнішньосекреторною недостатністю підшлункової залози. ЦД 2 типу, середнього ступеня тяжкості, компенсований». Було призначено таке лікування: Гептрал® 1000 мг внутрішньовенно краплинно 14 днів, Гептрал® таблетки 500 мг 2 р/день 2 міс; Креон® 50 000 з основними прийомами їжі 3 р/день і 25 000 під час проміжних прийомів їжі; пантопразол внутрішньовенно краплинно; розчин електролітів внутрішньовенно.
Уже через 7 днів лікування в лабораторних аналізах спостерігалася явна позитивна динаміка: глюкоза 6,29 ммоль/л; загальний білок 73,3 ммоль/л; загальний білірубін 11,4 мкмоль/л; прямий білірубін 4,7 мкмоль/л; аланінамінотрансфераза 33,1 од/л; аспартатамінотрансфераза 26,0 од/л; γ-глутамілтранспептидаза 75 од/л; лужна фосфатаза 62 од/л.
Ключові моменти гепатотропної терапії
- Печінка завжди є мішенню й учасником процесів порушення метаболізму (фактор ризику, вторинне ураження, ускладнення).
- Корекція метаболічних розладів (ЦД, дисліпідемія, ожиріння, артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця) неможлива без корекції порушеної функції печінки.
- Структурно-функціональні порушення з боку печінки при метаболічних хворобах потребують усунення або зменшення вираженості.
- У ролі базисних засобів для лікування НАЖХП та корекції метаболічних розладів може використовуватися гепатотропна терапія.
- S-аденозилметіонін, або адеметіонін (Гептрал®), може розглядатися як один з основних засобів для корекції патологічних порушень у пацієнтів із внутрішньопечінковим холестазом при хронічних захворюваннях печінки.
* У пацієнтів із внутрішньопечінковим холестазом.
Підготувала Лариса Стрільчук
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 1 (470), січень 2020 р.