20 березня, 2020

Рекомендації щодо лікування й профілактики цукрового діабету, предіабету та серцево-судинних захворювань

Торік Європейське товариство кардіологів (ESC) разом з Європейською асоціацією з вивчення діабету (EASD) розробило оновлені методичні рекомендації щодо лікування та профілактики цукрового діабету (ЦД), предіабету й серцево-судинних захворювань (ССЗ). У документі узагальнено сучасні докази з метою надання допомоги клініцистам у застосуванні оптимальних стратегій ведення конкретного пацієнта. Настанови були доповнені на основі нових даних, зібраних під час звичайної рутинної практики, діагностичних, терапевтичних процесів у лікуванні та профілактиці ССЗ в осіб із ЦД та предіабетом, оцінено співвідношення ризику й користі, вплив ЦД на серцево-судинну систему тощо.

Поширеність ЦД в усьому світі продовжує зростати. Станом на 2017 р. 60 млн дорослих європейців страждали на ЦД 2-го типу. За прогнозом, до 2045 р. ЦД 2-го типу матимуть 600 млн людей у світі, приблизно стільки ж – предіабет (IDF, 2019). Ці невтішні показники, зокрема, свідчать, що ризик смерті від передчасного ССЗ є дуже високим. Важливо також усвідомлювати фактори ризику розвитку хвороби, пов’язані з віком, статтю, расою, супутньою патологією та наслідки ЦД 2-го типу для жінок (зокрема внутріутробний вплив), які вказують на необхідність впровадження індивідуального підходу з урахуванням усіх ризиків. Вплив ЦД на якість життя пацієнта та його родичів визначає актуальність проблеми у галузі охорони здоров’я загалом на міжнародному рівні.

Контроль АТ

Антигіпертензивне лікування рекомендовано призначати пацієнтам із ЦД та офісним артеріальним тиском (АТ) >140/90 мм рт. ст. (І, А) (Emdin et al., 2015; Thomopoulos et al., 2014, 2016). У хворих на ЦД та артеріальну гіпертензію (АГ) слід застосовувати індивідуальний терапевтичний підхід. Відповідно до оновлених рекомендацій, цільовий рівень АТ, зокрема, систолічного (САТ) становить 130 мм рт. ст., за хорошої переносимості лікування <130 мм рт. ст., але не <120 мм рт. ст. (І, А). В осіб похилого віку (>65 років) цільовий САТ має бути 130‑139 мм рт. ст. (І, А) (Emdin et al., 2015; Zoungas et al., 2014; Williams et al., 2018; Holman et al., 2008; Xie et al., 2016). Діастолічний АТ (ДАТ) складає <80 мм рт. ст., але не <70 мм рт. ст. (І, С) (Williams et al., 2018). Під час лікування досягнення САТ <130 мм рт. ст. слід прагнути в пацієнтів із високим ризиком порушення мозкового кровообігу (приміром, з інсультом в анамнезі) або діабетичної нефропатії (ІІb, С) (Bangalore et al., 2011; Mancia, Grassi, 2018; Tocci et al., 2011).

У разі розвитку АГ хворим на ЦД та предіабет слід рекомендувати модифікацію способу життя, як-от втрата ваги у разі надмірної, фізична активність, обмеження вживання алкоголю, солі, збільшення споживання фруктів та нежирних молочних продуктів (І, А) (Sacks et al., 2001; Toledo et al., 2013; Wing et al., 2011). Для контролю АТ таким пацієнтам доцільно застосовувати блокатори ренін-ангіотензин-альдостеронової системи (РААС), особливо за наявності мікроальбумінурії, альбумінурії, протеїнурії або гіпертрофії лівого шлуночка (ЛШ) (І, А) (Sacks et al., 2001; Weber et al., 2010). Розпочинати фармакологічне лікування варто з комбінації блокатора РААС та блокатора кальцієвих каналів (БКК) або тіазидного/тіазидоподібного діуретика (І, А) (Lindholm et al., 2002; Wald et al., 2009). У пацієнтів із порушенням глікемії натще або предіабетом слід віддавати перевагу блокаторам РААС перед β-блокаторами або діуретиками для зниження ризику розвитку ЦД (ІІа, А) (Tocci et al., 2011; McMurray et al., 2010). На додаток, потрібно враховувати вплив агоністів рецепторів глюкагоноподібного пептиду 1 (GLP1-RA) та інгібіторів натрій-залежного переносника глюкози 2-го типу (SGLT2) на АТ (ІІа, С). Пацієнтам із ЦД варто рекомендувати домашній моніторинг АТ (ІІа, С) (McManus et al., 2018). Із метою оцінки АТ та коригування антигіпертензивної терапії необхідно контролювати АТ упродовж 24 годин (ІІа, С) (Mancia et al., 2006).

Оцінка СС-ризику та профілактика ССЗ

Діагностичні методики для оцінки ризику ССЗ у безсимптомних хворих на ЦД

Необхідно проводити рутинну оцінку мікроальбумінурії для виявлення пацієнтів із ризиком розвитку дисфункції нирок та/або ССЗ (І, В) (Piepoli et al., 2016). Електрокардіографію (ЕКГ) у спокої показано хворим на ЦД та АГ або у разі підозри на ССЗ (І, С) (Valensi et al., 2011; Hadaegh et al., 2015). Ультразвукове дослідження (УЗД) каротидної чи феморальної артерій слід розглядати для виявлення/виключення наявності атеросклеротичних бляшок як модифікатора СС-ризику (ІІа, В) (Katakami et al., 2018; Lorenz et al., 2012). Визначення кальцієвого індексу судин методом сканування (CAC) за допомогою комп’ютерної томографії (КТ) можна розглядати як модифікатор ризику при визначенні вірогідності розвитку СС-ускладнень у пацієнтів із ЦД групи помірного ризику (ІІb, В) (Valenti et al., 2016).

Комп’ютерно-томографічна ангіографія або методи функціональної візуалізації, як-от радіонуклідна міокардіальна перфузія, магнітно-резонансна томографія (МРТ) зі стрес-перфузією або фармакологічна стрес-ехокардіографія (ЕхоКГ), можуть бути розглянуті у безсимптомних пацієнтів із ЦД на скринінг ІХС (ІІb, В) (Wackers et al., 2004; Zellweger et al., 2014; Lie’vre et al., 2011; Clerc et al., 2018; Muhlestein et al., 2014; Turrini et al., 2015). САС та кісточково-плечовий індекс (ABI) також є вірогідними модифікаторами СС-ризику (ІІb, В) (Hanssen et al., 2012). В осіб із ЦД та середнім чи високим СС-ризиком варто розглянути застосування КТ або МРТ для виявлення атеросклеротичних бляшок у сонних або феморальних артеріях (ІІb, В) (Irie et al., 2013; Vigili de Kreutzenberg et al., 2015). Безсимптомні хворі з виразним атеросклерозом (за CAC >400 балів) можуть бути направлені на функціональну візуалізацію або КТ-ангіографію. УЗД середньої товщини шару інтима-медіа сонних артерій для оцінки СС-ризику не рекомендоване (ІІІ, А) (Lorenz et al., 2012; Malik et al., 2011; Den Ruijter et al., 2012). Рутинна оцінка нових біомаркерів для стратифікації СС-ризику також є недоцільною (ІІІ, В) (Piepoli et al., 2016; Kaptoge et al., 2012; Perkovic et al., 2008; Gaede et al., 2016). Для оцінки ризику ССЗ у пацієнтів із ЦД не рекомендовано застосовувати методи, які використовують для загальної популяції (ІІІ, С).

Заходи для профілактики ЦД та предіабету

Модифікація способу життя рекомендована пацієнтам для відстрочення/запобігання переходу предіабету в ЦД 2-го типу (І, А) (Tuomilehto et al., 2001; Li et al., 2014). Особам із ЦД та ризиком його прогресування слід радити знизити надмірну вагу за рахунок зменшення споживання калорій, а курцям – відмовитися від згубної звички (І, А) (Piepoli et al., 2016; Balk et al., 2015; MacLeod et al., 2017; Hamdy et al., 2017; Franz et al., 2015; Jennings et al., 2014). Середземноморська дієта, багата на полі- та мононенасичені жири, знижує частоту основних СС-подій (ІІа, В) (Estruch et al., 2018; Snorgaard et al., 2017). Для профілактики та контролю ЦД доречною буде фізична активність від помірного до інтенсивного рівня >150 хв на тиждень. Зокрема, корисним може виявитися поєднання аеробних занять та вправ із обтяжувачами за відсутності протипоказань у разі наявних супутніх захворювань чи обмеженої тривалості життя (І, А) (Vanhees et al., 2012; Umpierre et al., 2011; Colberg et al., 2016; Beulens et al., 2012). Додавання вітамінів чи мікроелементів для зниження ризику ЦД або ССЗ у пацієнтів із ЦД не рекомендоване (ІІІ, В) (SIGN, 2018; ADA, 2018).

У пацієнтів із ЦД та ССЗ слід розглянути багатофакторний підхід до лікування ЦД (ІІа, В) (Gyberg et al., 2015; Rawshani et al., 2018; Oellgaard et al., 2018; Gaede et al., 2008).

Корекція дисліпідемії

У пацієнтів із ЦД 2-го типу та помірним ризиком СС-ускладнень рекомендовано досягти цільового показника холестерину (ХС) ліпопротеїдів низької щільності (ЛПНЩ) <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл) (І, А), із високим – менш ніж 1,8 ммоль/л (<70 мг/дл), а також зниження рівня ХС ЛПНЩ принаймні на 50% (І, А), із дуже високим – менш ніж 1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) та варто досягти зниження ХС ЛПНЩ щонайменше на 50% (І, В) (Cannon et al., 2015; Leiter et al., 2017; Fulcher et al., 2015; Kearney et al., 2008). За наявності ЦД 2-го типу вторинною метою є досягнення цільового рівня ХС не-ліпопротеїдів високої щільності (не-ЛПВЩ) <2,6 ммоль/л (<100 мг/дл) у пацієнтів із високим CС-ризиком та <2,2 ммоль/л (<85 мг/дл) – із дуже високим СС-ризиком (І, В) (Charlton-Menys et al., 2009; Thanassoulis et al., 2014).

Статини слід призначати в межах гіполіпідемічної терапії як засоби першої лінії у пацієнтів із ЦД та високим рівнем ХС ЛПНЩ з огляду на профіль CС-ризику та рекомендований цільовий показник ХС ЛПНП (або ХС не-ЛПВЩ) (І, А) (Mihaylova et al., 2012). Якщо цільового значення ЛПНЩ не досягнуто, доцільно застосовувати комбіноване лікування з езетимібом (І, В) (Cannon et al., 2015; Giugliano et al., 2018). Незважаючи на лікування статином у максимально сприйнятливій дозі в поєднанні з езетимібом або за непереносимості статинів, хворим із групи дуже високого ризику зі стійким значним рівнем ХС ЛПНЩ рекомендовано призначити інгібітор пропротеїнової конвертази субтилізин-кексинового типу 9 (PCSK9) (І, А) (Sabatine et al., 2017; Ray et al., 2019).

Модифікацію способу життя (з акцентом на зменшенні маси тіла, споживанні вуглеводів, що швидко засвоюються, й алкоголю) та використання фібратів варто розглянути у пацієнтів із низьким рівнем ХС ЛПВЩ та високим вмістом тригліцеридів (ІІа, В) (Scott et al., 2009; Ginsberg et al., 2010). Інтенсифікація лікування статинами можлива до початку комбінованої терапії (ІІа, С). Призначення статинів необхідно розглянути в осіб із ЦД 1-го типу із високим СС-ризиком незалежно від вихідного показника ХС ЛПНП (ІІа, А) (Mihaylova et al., 2012; Laing et al., 2003). Використання статинів можливе у безсимптомних хворих віком >30 років із ЦД 1-го типу (ІІb, С). Жінкам фертильного віку статини не рекомендовані (ІІІ, А) (Kusters et al., 2012; Bateman et al., 2015).

Контроль рівня гемоглобіну та глюкози у крові

У пацієнтів із підозрою на наявність ЦД, а також зі встановленим ССЗ проводять вимірювання глюкози у плазмі крові натще (FPG) та глікованого гемоглобіну (HbA1С) (І, А) (Opie, 2008; Shahim et al., 2017). Пероральний тест на толерантність до глюкози (OGTT) необхідний для діагностики предіабету та можливого ЦД 2-го типу, зокрема, якщо оцінка FPG і HbA1С виявилася непереконливою (І, А) (ADA, 2014, 2019; Barry et al., 2017; Shahim et al., 2018). Діагноз ЦД має ґрунтуватися на показниках HbA1С та/або FPG, або OGTT у разі наявності сумнівів (І, В) (IDF, 2017; WHO, 2019; Norhammar et al., 2002; Bartnik et al., 2007; Ritsinger et al., 2015; Price et al., 2017).

Для оптимального глікемічного контролю за наявності ЦД 2-го типу доцільно розглянути структурований самостійний контроль пацієнтом та/або постійний моніторинг глюкози у крові (ІІа, А) (Bosi et al., 2013; Haak et al., 2017). Для зменшення мікросудинних ускладнень в осіб із ЦД рекомендовано застосовувати жорсткий контроль рівня глюкози, орієнтуючись на показник HbA1С майже у межах норми (<7%) (І, А) (UKPDS Group, 1998; Holman et al., 2008). Цільове значення HbA1С має були індивідуалізоване залежно від тривалості ЦД, супутніх захворювань та віку (І, С) (Turnbull et al., 2009; Doucet et al., 2018). Також рекомендовано уникати розвитку гіпоглікемії (І, С) (Iqbal, Heller, 2016; Mellbin et al., 2013; Pieber et al., 2018; ORIGIN Trial Investigators, 2015). Для профілактики макроваскулярних ускладнень у хворих на ЦД слід дотримуватися цільового показника HbA1С <7% (ІІа, С).

Із метою зниження рівня глюкози у крові в пацієнтів із ЦД 2-го типу з надмірною вагою та без ССЗ, що входять до групи помірного СС-ризику, слід розглядати призначення метформіну (ІІа, С) (UKPDS Group, 1998; Holman et al., 2008). SGLT2 емпагліфлозин, канагліфлозин або дапагліфлозин рекомендовано застосовувати у хворих на ЦД 2-го типу та ССЗ або із високим / дуже високим СС-ризиком, щоб зменшити вірогідність розвитку СС-подій (І, А). (Zinman et al., 2015; Neal et al., 2017; Wiviott et al., 2019). Емпагліфлозин необхідно призначати особам із ЦД 2-го типу та ССЗ для зниження ризику смерті (І, В) (Zinman et al., 2015). GLP1-RA ліраглутид, семаглутид чи дулаглутид доцільно використовувати хворим на ЦД 2-го типу та ССЗ або із високим / дуже високим СС-ризиком для зменшення СС-подій (І, А) (Marso et al., 2016; Husain et al., 2019; Zelniker et al., 2019; Gerstein et al., 2019). Ліраглутид рекомендований пацієнтам із ЦД 2-го типу та ССЗ або високим / дуже високим СС-ризиком з метою зменшення ймовірності летальних наслідків (І, В) (Marso et al., 2016).

Контроль глікемії на основі інсуліну слід розглянути у пацієнтів із гострим коронарним синдромом зі значною гіперглікемією (>10 ммоль/л, або >180 мг/дл) з огляду на наявні супутні захворювання (ІІа, С) (Malmberg et al., 1995; Ritsinger et al., 2014). Використання тіазолідиндіонів у хворих на ЦД і серцеву недостатність (СН) не рекомендоване (ІІІ, А). Саксагліптин не слід призначати особам із ЦД 2-го типу та високим ризиком виникнення СН (ІІІ, В).

Реваскуляризація

Пацієнтам із/без ЦД рекомендовані однакові процедури реваскуляризації (приміром, використання стенту з лікарським покриттям та радіального доступу при ЧКВ або лівої внутрішньої грудної артерії як трансплантата при АКШ (І, А) (Neumann et al., 2019). У хворих, які приймали метформін безпосередньо перед ангіографією, потрібно перевірити функцію нирок, а у разі її погіршення – відмінити препарат (І, С). Слід віддавати перевагу оптимальній медикаментозній терапії в осіб із хронічним коронарним синдромом та ЦД за винятком випадків, коли наявні неконтрольовані ішемічні симптоми, великі ділянки ішемії чи значущі ураження головного стовбура лівої коронарної артерії (КА) або проксимального відділу ПНА (ІІа, В) (Frye et al., 2009).

Аортокоронарне шунтування (АКШ) та черезшкірне коронарне втручання (ЧКВ) показані хворим із одно- або двосудинним ураженням КА без стенозу проксимального відділу лівої передньої низхідної артерії (ПНА) (ІІb, С та І, С відповідно), з односудинним (І, А) та двосудинним ураженням КА зі стенозом проксимального відділу лівої ПНА (І, В та І, С відповідно). Крім того, АКШ та ЧКВ проводять у разі трисудинного ураження КА низького ступеня тяжкості з оцінкою 0‑22 за ангіографічною шкалою SYNTAX (І, А та ІІb, А відповідно), середнього та високого ступеня тяжкості з >22 балами за SYNTAX (І, А та ІІІ, А відповідно) (Kamalesh et al., 2013; Farkouh et al., 2012; Kappetein et al., 2017; Head et al., 2018; Park et al., 2015; Bangalore et al., 2015; Serruys et al., 2009). Також АКШ та ЧКВ призначають особам із ураженням лівого основного стовбура КА низького ступеня тяжкості з показником 0‑22 за SYNTAX (І, А), середнього (бал 23‑32 за SYNTAX; І, А та ІІа, А відповідно) та високого (бал 23‑32 за SYNTAX; І, А та ІІІ, В відповідно).

Антитромботична терапія

Ацетилсаліцилова кислота (АСК) у дозі 75‑100 мг/добу в межах первинної профілактики може розглядатися у пацієнтів із ЦД групи високого / дуже високого ризику за відсутності чітких протипоказань, як-то шлунково-кишкові кровотечі, виразкова хвороба протягом попередніх шести місяців, активне захворювання печінки або алергія на АСК в анамнезі (ІІb, А) (Bowman et al., 2018). Хворим на ЦД із помірним ризиком розвитку СС-подій застосування АСК для первинної профілактики не рекомендоване (ІІІ, В). Пацієнтам із високим ризиком шлунково-кишкової кровотечі, які отримують монотерапію АСК у низькій дозі, рекомендоване одночасне застосування інгібітора протонної помпи (ІПП) (ІІа, А) (Scally et al., 2018; Moukarbel, Bhatt, 2012).

Лікування аритмій

Необхідно віддавати перевагу терапії новими оральними антикоагулянтами (НОАК), як-то дабігатран, ривароксабан, апіксабан або едоксабан, перед антагоністами вітаміну К у пацієнтів віком >65 років із ЦД та фібриляцією передсердь (ФП) – пароксизмальною або персистувальною – за шкалою CHA2DS2-VASc >2 балів у разі відсутності протипоказань (І, А) (Kirchhof et al., 2016).

Застосування імплантованого кардіовертера-дефібрилятора (ІКД) рекомендоване у хворих на ЦД із симптоматичною СН ІІ та ІІІ класу відповідно до критеріїв Нью-Йоркської асоціації серця (NYHA) та фракцією викиду (ФВ) ЛШ <35% після трьох місяців оптимальної фармакотерапії за очікуваної виживаності принаймні один рік та хорошого функціонального статусу (І, А). Також ІКД слід використовувати у пацієнтів із ЦД та задокументованою фібриляцією шлуночків або гемодинамічно нестабільною шлуночковою тахікардією за відсутності оборотних причин чи впродовж 48 годин після інфаркту міокарда (ІМ) (І, А) (Priori et al., 2015).

Бета-блокатори доцільно призначати особам із ЦД та СН, що перенесли гострий ІМ, із ФВ ЛШ <40% для запобігання раптової серцевої смерті (І, А) (Pallisgaard et al., 2016). Скринінг на ФП при пальпації пульсу слід розглянути у пацієнтів віком >65 років із ЦД та провести ЕКГ, якщо є підозра щодо наявності ФП, асоційована з підвищенням захворюваності та смертності у таких хворих (ІІа, С) (Benjamin et al., 1994; Psaty et al., 1997).

Застосування пероральних антикоагулянтів має бути індивідуальним в осіб віком <65 років із ЦД та ФП без будь-яких інших факторів ризику тромбоемболії відповідно до CHA2DS2-VASc <2 балів (ІІа, С). У разі призначення антитромботичної терапії пацієнтам із ФП та ЦД слід враховувати оцінку вірогідності кровотеч за шкалою HAS-BLED (ІІа, С) (Kirchhof et al., 2016). Обстеження щодо наявності факторів ризику раптової серцевої смерті, особливо вимірювання ФВ ЛШ, можливо, знадобиться у хворих на ЦД із попереднім ІМ або СН. Слід розглянути виключення структурних аномалій серця у пацієнтів із ЦД та частими передчасними скороченнями шлуночків (клас ІІа, С) (Pedersen et al., 2014). Також у таких хворих необхідно уникати розвитку гіпоглікемії, оскільки вона може спровокувати аритмію (ІІа, С) (Chow et al., 2014; Fitzpatrick et al., 2018).

Діагностика та лікування захворювання периферичних артерій

Пацієнтам із/без ЦД та захворюванням сонних артерій слід проводити однакові діагностичні й терапевтичні процедури, як-от консервативні, хірургічні або ендоваскулярні (І, С). Показаний щорічний скринінг на атеросклероз артерій нижніх кінцівок із клінічною оцінкою та/або вимірюванням ABI (І, С). Особам із ЦД, особливо з атеросклерозом артерій нижніх кінцівок, рекомендовані консультації з догляду за ногами, навіть за безсимптомного перебігу (І, С). Рання діагностика щодо розвитку некрозу тканин та/або інфекцій і застосування мультидисциплінарного підходу є обов’язковими для підвищення можливості зберегти кінцівки (І, С) (Aboyans et al., 2018). Показник АВІ <0,90 бала свідчить про наявність атеросклерозу артерій нижніх кінцівок незалежно від симптомів (І, С). У разі появи симптомів показано додаткову оцінку, включно з дуплексним УЗД. За підвищеного значення АВІ (>1,40 бала) слід виконати інші неінвазивні тести, зокрема пальце-плечовий індекс (TBI) або дуплексне УЗД (І, С). Останнє показане як метод візуалізації першої лінії для оцінки анатомічного та гемодинамічного стану артерій нижніх кінцівок (І, С). КТ-ангіографію або МРТ слід проводити у разі розвитку атеросклерозу артерій нижніх кінцівок, коли розглядають ймовірність виконання реваскуляризації (І, С). При виникненні симптомів, що свідчать про наявність переміжної кульгавості за нормального показника АВІ, можливе застосування тесту на біговій доріжці та АВІ після тренування (ІІа, С) (Aboyans et al., 2018). У пацієнтів із ЦД та хронічною ішемією нижніх кінцівок при ураженні нижче коліна слід провести ангіографію, зокрема судин нижніх кінцівок, перед реваскуляризацією (ІІа, С).

У пацієнтів із ЦД та симптоматичним атеросклерозом артерій нижніх кінцівок рекомендоване призначення антитромбоцитарної терапії (І, А) (Bedenis et al., 2015). Оскільки такі хворі мають дуже високий ризик розвитку СС-подій, слід досягти цільового рівня ХС ЛПНЩ <1,4 ммоль/л (<55 мг/дл) або зниження принаймні на 50% (І, В) (Cannon et al., 2015; Giugliano et al., 2018; Fulcher et al., 2015). Крім того, в осіб із ЦД та хронічною ішемією нижніх кінцівок необхідно виконати оцінку ризику ампутації відповідно до градації основних патологічних процесів WIfI (виразка, ішемія, інфекція стопи) (І, В) (ADA, 2018; Aboyans et al., 2018). Реваскуляризація у таких хворих показана за можливості зберегти кінцівку (І, С) (Bradbury et al., 2010). Також у пацієнтів із ЦД та хронічною ішемією нижніх кінцівок слід розглянути оптимальний контроль глікемії для збільшення вірогідності збереження кінцівки (ІІа, С). У хворих на ЦД та хронічний симптоматичний атеросклероз артерій нижніх кінцівок без високого ризику кровотеч можна розглянути застосування ривароксабану в низькій дозі 2, 5 мг/добу + АСК по 100 мг перорально (ІІа, В) (Anand et al., 2018).

Профілактика та лікування діабетичної нефропатії

Рекомендовано щорічно обстежувати пацієнтів із ЦД на наявність захворювання нирок шляхом оцінки розрахункової швидкості клубочкової фільтрації (рШКФ) та рівня альбуміну/креатиніну в сечі (І, А) (KDIGO CKD Work Group, 2013). Лікування інгібітором SGLT2, як-от емплагліфлозин, канагліфлозин або дапагліфлозин, пов’язане з нижчим ризиком розвитку ниркових кінцевих точок і є доцільним, якщо рШКФ становить від 30 до <90 мл/хв/1,73 м² (І, В) (Zinman et al., 2015; Wiviott et al., 2019; Perkovic et al., 2019; Mahaffey et al., 2018). Призначення GLrag1-RAs ліраглутиду та семаглутиду при ЦД асоційоване з меншою імовірністю ниркових кінцевих точок і є доцільним, якщо рШКФ >30 мл/хв/1,73 м² (ІІа, В) (Tocci et al., 2011; Marso et al., 2016).

Профілактика й терапія ЦД та гострого/хронічного коронарних синдромів

Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або БРА показані пацієнтам із ЦД та ІХС для зниження СС-ризику (І, А) (ACE Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group, 1998; Yusuf et al., 1991; Pfeffer et al., 1992). Особам із ЦД та ІХС рекомендовано призначити терапію статинами для зменшення вірогідності розвитку СС-подій (І, А) (Baigent et al., 2010; Mills et al., 2011). АСК у дозі 75‑160 мг/добу слід застосовувати в межах вторинної профілактики у хворих на ЦД (І, А) (Antiplatelet Trialists’ Collaboration, 1994).

Лікування блокатором рецепторів P2Y12 тикагрелором або прасугрелем рекомендоване пацієнтам із ЦД та гострим коронарним синдромом протягом одного року разом з АСК, а також тим, хто отримує АКШ або ЧКВ (І, А) (Wallentin et al., 2009; Wiviott et al., 2007). Одночасне застосування ІПП доцільно розглянути у хворих із високим ризиком шлунково-кишкової кровотечі, які отримують подвійне антиагрегантне лікування або монотерапію пероральними антикоагулянтами (І, А) (Roffi et al., 2016; Valgimigli et al., 2018; Antithrombotic Trialists’ Collaboration, 2002). Клопідогрель рекомендований як альтернативна антиагрегантна терапія у разі непереносимості АСК (І, В) (CAPRIE Steering Committee, 1996).

Продовження подвійного антиагрегантного лікування більш ніж 12 місяців (клопідогрелем у повній дозі або тикагрелором по 60 мг двічі на добу) слід розглянути у пацієнтів із ЦД, які переносили дану терапію без ускладнень у вигляді значущих кровотеч, терміном до трьох років (ІІа, А) (Mega et al., 2012; Eikelboom et al., 2017; Wallentin et al., 2014; Bonaca et al., 2015). Додавання другого антитромботичного препарату до АСК для тривалої вторинної профілактики можливе у хворих без високого ризику кровотечі (попередній анамнез внутрішньомозкового крововиливу / ішемічного інсульту чи іншої внутрішньочерепної патології, нещодавні шлунково-кишкові кровотечі або анемія через можливу шлунково-кишкову кровотечу, печінкова недостатність, геморагічний діатез чи коагулопатія, старечий вік, стареча астенія чи ниркова недостатність, що потребує діалізу або за рШКФ <15 мл/хв/1,73 м²) (ІІа, А) (Mega et al., 2012; Eikelboom et al., 2017; Wallentin et al., 2014). Використання β-блокаторів доцільно розглянути в осіб із ЦД та ІХС (ІІb, В) (Bangalore et al., 2012; Tsujimoto et al., 2018).

Ведення пацієнтів із СН та ЦД

Огляд рекомендацій щодо терапії СН у хворих на ЦД, а також лікування ЦД для зниження ризику СН представлений на С. 21.

Пацієнт-орієнтована допомога при ЦД

Осіб із ЦД рекомендовано залучати до групових структурованих освітніх програм із метою інформування про ЦД, контроль глікемії, супутніх захворювань та розширення можливостей пацієнтів (Deakin et al., 2005; Odgers-Jewell et al., 2017). Пацієнт-орієнтовану модель допомоги слід впроваджувати для сприяння спільному контролю за патологією та прийняттю рішень у контексті пріоритетів і цілей хворого (Coulter et al., 2015; Lewin et al., 2001; Ekman et al., 2011). Для підвищення ефективності самостійного обслуговування та мотивації серед пацієнтів із ЦД доцільним є надання індивідуальних стратегій розширення прав і можливостей (Aquino et al., 2018; Cox et al., 2016; Wu et al., 2011).

Підготувала Олена Коробка

Оригінальний текст документа читайте на сайті www.escardio.org

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 1 (68) 2020 р.

Номер: Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 1 (68) 2020 р.