17 квітня, 2020
Междисциплинарный подход к решению проблемы ожирения в Украине
26 февраля, накануне Всемирного дня борьбы с ожирением, в Киеве состоялось первое заседание междисциплинарной рабочей группы экспертов по обсуждению состояния проблемы ожирения в Украине.
Ведущие специалисты и известные представители различных общественных медицинских организаций, обеспокоенные ростом социально значимых заболеваний, ассоциированных с ожирением, поделились собственным опытом ведения пациентов с избыточной массой тела.
Член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Борис Никитович Маньковский (Национальная медицинская академия последипломного образования им. П.Л. Шупика, г. Киев) отметил, что многие отечественные пациенты не считают лишнюю массу тела заболеванием и не видят необходимости в ее снижении, несмотря на все старания медицинской общественности развенчать этот миф. Одной из возможных причин такого отношения больных к данной проблеме может быть непростая история становления медикаментозного лечения ожирения. Многие попытки фармакотерапевтической коррекции лишней массы тела ассоциируются с отзывом целого ряда препаратов (бенфлюорекс, сибутрамин) по причине увеличения частоты развития злокачественных заболеваний, кардиоваскулярных осложнений.
К эндокринологу чаще обращаются не с целью коррекции лишней массы тела, а для лечения сопутствующей патологии (сахарного диабета – СД), решения косметических проблем. Чрезвычайно заинтересованы в снижении массы тела больные СД 2 типа, которые категорически не хотят переходить на инъекции инсулина для коррекции гликемии, именно они чаще всего соглашаются следовать рекомендациям по снижению веса. К сожалению, ряд осложнений СД (диабетическая ретинопатия, нефропатия) не поддается обратному развитию при нормализации массы тела, однако уменьшение значений индекса массы тела (ИМТ) в таких случаях может предупредить прогрессирование этих состояний. На прием к эндокринологу в надежде расстаться с лишними килограммами могут обратиться пациентки с сопутствующей патологией щитовидной железы, а также ярые последователи антиэйдж-медицины, которым не удается стабилизировать вес на фоне активных занятий в спортзале. Они приходят уже осознано, с целью обнаружения органического субстрата, спровоцировавшего рост массы тела.
Большое внимание профессор уделил проблеме стигматизации: применение термина «ожирение» как при общении с пациентом, так и при указании его в качестве диагноза может свести на нет все усилия врача. Ведь многие из обратившихся за консультацией, даже имея морбидное ожирение, не желают чувствовать себя больными и испытывают значительный дискомфорт, когда им устанавливают такой диагноз. Целесообразно использовать более мягкую терминологию, щадящую психику пациентов.
.jpg)
Член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Татьяна Феофановна Татарчук (ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии им. О.М. Лукьяновой НАМН Украины», г. Киев) рассказала о том, по какой причине в разных возрастных периодах жизни девочки, девушки, женщины с избыточной массой тела обращаются к гинекологу. Как правило, поводами для обращения к детскому гинекологу родителей детей 6-12 лет являются преждевременное половое развитие, появление признаков инвертированного пубертата (оволосение по андрогенному типу, гирсутизм, «мужской» запах). В подавляющем большинстве случаев ни родителей, ни детей не смущает наличие избыточной массы тела или ожирения. Многие расценивают это как свидетельство возможности обеспечить ребенку хорошее питание. Основной причиной обращения за медицинской консультацией подростков в возрасте 12-18 лет являются косметические проблемы, осложняющие течение ожирения, – акне, обильные и болезненные месячные, оволосение по мужскому типу, а в ряде случаев такие органические проблемы, как функциональные кисты яичников. Молодых женщин 18-30 лет, помимо жалоб, свойственных возрастной группе 12-18 лет, беспокоят отсутствие месячных, невозможность забеременеть. И снова, несмотря на наличие значимых жалоб, пациентки не уделяют должного внимания ИМТ, не считая ожирение основной причиной изменения своего состояния. Представительниц возрастной группы 30-40 лет в первую очередь беспокоят злокачественные образования молочных желез, патология эндометрия, бесплодие. У них часто выявляют гиперпролактинемию. Выявление таких заболеваний заставляет женщин серьезно задуматься о длительности и качестве своей жизни, они начинают предпринимать меры по коррекции массы тела, строго следуя всем рекомендациям врача. В старшей возрастной когорте (50-70 лет) в структуре гинекологической патологии, ассоциированной с ожирением, преобладают кровотечения, онкологические заболевания. В ряде случаев поводом для обращения к гинекологу являются эстетические проблемы, рекомендации других специалистов (эндокринолог, психиатр), к которым обратились женщины, стремясь нормализовать свою массу тела.
Профессор Т.Ф. Татарчук уделила большое внимание проблеме коррекции веса у супружеских пар, желающих зачать ребенка. Тщательно следуют врачебным рекомендациям женщины, страдающие бесплодием, особенно после нескольких неудачных попыток забеременеть с помощью вспомогательных репродуктивных технологий. Их мужья хуже придерживаются рекомендаций по нормализации массы тела, поскольку считают, что лишний вес мужчины не влияет на их репродуктивное здоровье. Практически не задумываются о негативном влиянии ожирения беременные и кормящие мамы, так как полагают, что в данной ситуации необходимо «есть за двоих», безосновательно поглощая громадное количество сгущенного молока и орехов для лучшего развития плода или ребенка. Среди отечественных пациентов распространена канцеро- и гормонофобия, но опасений перед негативными последствиями ожирения нет.
.jpg)
Это мнение поддержала доктор медицинских наук Олеся Вадимовна Зиныч (ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В. П. Комисаренко НАМН Украины», г. Киев). Она подчеркнула, что в структуре лиц, обращающихся к эндокринологам по причине ожирения, преобладают женщины, которые страдают бесплодием или столкнулись с безудержным ростом массы тела после проведения нескольких процедур экстракорпорального оплодотворения. Кроме того, снизить массу тела желают больные с патологией опорно-двигательного аппарата, сопровождающейся выраженным суставным синдромом, молодые женщины с коморбидной депрессией, желающие устроить личную жизнь. Поводами для обращения также могут быть синдром апноэ во сне, ранняя менопауза на фоне повышения значений ИМТ. Такие пациенты редко обращаются на консультативный прием самостоятельно, чаще им рекомендуют исключить эндокринологическую патологию репродуктологи, ортопеды-травматологи, пульмонологи.
Глава ВГО «Ассоциация диетологов Украины», кандидат медицинских наук Олег Витальевич Швец представил проблему ожирения с точки зрения врача-гастроэнтеролога. Лица, страдающие ожирением, редко сразу обращаются к диетологу, чаще к представителям этой специальности приходят на прием пациенты с избыточной массой тела. Гастроэнтерологи консультируют пациентов как с избыточной массой, так и с морбидным ожирением на фоне сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта – неалкогольной жировой болезни печени, хронического панкреатита, метаболического синдрома. Частыми посетителями гастроэнтерологических кабинетов являются родители подростков с лишним весом и пациенты, перенесшие бариатрические оперативные вмешательства.
К сожалению, среди лиц, следующих всем врачебным рекомендациям, достичь нормальной массы тела удается только 10%. Одной из множества причин, определяющих неэффективность бихевиоральной и диетотерапии, является недостаточная мотивация. Зачастую приходится вместе с пациентом искать причину, способную заставить его изменить привычный образ жизни. При этом не стоит нацеливать пациента на тщательный контроль массы тела, лучше использовать другие показатели: объем талии либо бедер, уровень половой активности, качество сна. Многие пациенты настаивают на разработке четкого плана действий, режима питания не только на ближайшую неделю, но и на несколько месяцев. Однако, следуя строгому расписанию хотя бы в течение 30 дней, пациенты чрезвычайно устают от психологического прессинга и зачастую бросают попытки нормализовать массу тела. Большинство больных ожирением жаждут легких решений проблемы лишнего веса, уповая на наличие волшебной таблетки и отнюдь не желая тратить время на длительную и кропотливую работу над собой. В таких случаях пугающая мотивация не работает, большую пользу принесет мотивирующая тактика. Докладчик подтвердил, что эректильная дисфункция, бесплодие, артериальная гипертензия являются более значимыми проблемами для пациентов, чем лишний вес.
Глава Ассоциации семейной медицины Одесского региона, доктор медицинских наук, профессор Валентина Ивановна Величко (Одесский национальный медицинский университет) обратила внимание присутствующих на сложности не только достижения «идеальной» массы тела, но и ее удержания. Подход к ожирению менялся по мере развития общества: если сначала наличие лишней массы тела приветствовалось, так как являлось свидетельством достаточного количества еды, то уже в Римской империи отношение к упитанным членам общества трансформируется: Гиппократ рекомендовал «много ходить, чтобы не быть тучным». Мода на пышные тела и дородных женщин вернулась в Средние века. Эта тенденция сохраняется и сейчас: в средствах массовой информации ведутся активные рекламные кампании по промоции «девушек XXL» с явно выраженной избыточной массой тела. Многие из этих моделей не воспринимают свое состояние как болезнь, но такая масса тела уже является патологией. Тихое молчаливое согласие окружающих дает им возможность считать себя абсолютно здоровыми, вселяя уверенность в безоблачном будущем.
Люди часто неправильно воспринимают свой образ тела. Некоторые пациентки с нормальным ИМТ считают себя полными, прикладывают множество усилий для снижения веса. В то же время многие женщины и мужчины с избыточной массой тела (фактически предожирением) абсолютно уверены в том, что их масса тела – идеальна, а фигура – достаточно стройна.
Профессор В.И. Величко привела результаты одного исследования, в котором изучались истории болезни людей, родившихся в 1920-1930 гг. в разных странах, чтобы проанализировать факторы, способствовавшие нарушению толерантности к углеводам, развитию ожирения и ранней кардиоваскулярной смерти. Установлено, что большое значение имеет масса тела при рождении: дети, вес которых не превышал 2,5 кг, имели высокий риск развития ожирения, СД, ранней кардиоваскулярной смерти во взрослом возрасте по сравнению с детьми, масса тела при рождении которых составляла около 4 кг. Быстрый набор веса на первом году жизни или в течение первых 3 лет жизни оказались теми факторами, которые «перепрограммируют» метаболические процессы детского организма, предрасполагая к появлению лишнего веса. По мере взросления дети сталкиваются с еще одним значимым фактором – вынужденной гиподинамией, особенно во время длительного пребывания за школьной партой. Многие школьники начинают стремительно полнеть именно за счет уменьшения двигательной активности, а ведь дети, страдающие ожирением, часто переносят его во взрослую жизнь.
Единственный специалист, проходящий с ребенком все этапы взросления, – это семейный врач. Поэтому внимание врачей общей практики должно быть нацелено на диагностику и выявление ожирения. Не следует умалчивать наличие избыточной массы тела, необходимо говорить пациенту об этом, даже если он обратился в амбулаторию по поводу боли в горле или насморка. Семейные врачи должны знать, какой объем помощи они должны рекомендовать тучным детям и взрослым, какие факторы риска следует искать, что советовать пациентам для предупреждения дальнейшего увеличения массы тела. Имея протокол, адаптированный под инструментальные и лабораторные возможности, семейный врач сможет ответить на такие вопросы, как надо ли худеть данному ребенку? или не прибегать к ограничению диеты, ведь с учетом активного роста ребенка можно ожидать перераспределение веса? или следует предусмотреть незначительное (0,7-0,9 кг/мес) снижение массы тела? Все эти нюансы следует оговорить в национальном нормативном документе по ведению больных с избыточной массой тела / ожирением.
С мнениями предыдущих ораторов согласились доктор медицинских наук Любовь Константиновна Соколова (ГУ «Институт эндокринологии и обмена веществ им. В.П. Комисаренко НАМН Украины») и доктор медицинских наук, профессор Наталья Олеговна Перцева (Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины). Необходимо принимать активные меры по актуализации проблемы ожирения и борьбе с ним в нашей стране. Возможным выходом из данной ситуации может стать создание национальных рекомендаций, протоколов по коррекции ожирения. Их должна разработать мультидисциплинарная команда специалистов, состоящая из эндокринологов, акушеров-гинекологов, гастроэнтерологов, кардиологов, хирургов, диетологов, с учетом действующих международных норм.
* * *
Завершая первое заседание междисциплинарной рабочей группы, эксперты подчеркнули необходимость консолидации клинических подходов к ведению больных ожирением, формирования единого диагностического алгоритма и терапевтической тактики, создания национального информационно-нормативного документа, междисциплинарного консенсуса по ожирению. В ближайшее время планируется проведение второго заседания рабочей группы, в рамках которого будет рассмотрена возможность создания данного нормативного акта.
Подготовила Лада Матвеева
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 5 (474), березень 2020 р.