10 липня, 2016
Интенсификация сахароснижающей терапии при СД 2 типа: основные правила, спорные моменты и типичные ошибки
Б.Н. МаньковскийКак было неоднократно показано в проспективных эпидемиологических исследованиях, сахарный диабет (СД) 2 типа является неуклонно прогрессирующим заболеванием. Это означает, что с течением времени функция β-клеток поджелудочной железы, то есть секреция инсулина, постоянно ухудшается. Так, по данным UKPDS, на момент выявления СД функция β-клеток уже была снижена в среднем на 50%, а дальнейшее сокращение составляло примерно 4% в год независимо от вида лечения. В связи с этим при СД 2 типа требуется постоянная интенсификация терапии. Напомнить о ее основных принципах и рассказать о наиболее часто допускаемых ошибках мы попросили главного внештатного специалиста МЗ Украины по специальности «Эндокринология», члена-корреспондента НАМН Украины, заведующего кафедрой диабетологии Национальной медицинской академии им. П.Л. Шупика (г. Киев), доктора медицинских наук, профессора Бориса Никитича Маньковского.
× Пассивная лечебная тактика
Одной из наиболее серьезных ошибок в ведении пациентов с СД 2 типа является пассивная терапевтическая тактика или, как еще называют это явление, клиническая инерция. К сожалению, многие врачи очень долго выжидают перед интенсификацией лечения. В результате этого пациенты с СД 2 типа длительное время находятся в состоянии декомпенсации и подвергаются высокому риску развития и прогрессирования диабетических осложнений. Кроме того, еще одним негативным последствием несвоевременного усиления лечения является затруднение достижения гликемического контроля в будущем. Чем выше уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c), тем меньше вероятность достичь его целевых значений при интенсификации лечения любым сахароснижающим препаратом.
∨ Основное правило
Интенсифицировать сахароснижающую терапию необходимо, когда реальный показатель HbA1c пациента превышает его целевой уровень не более чем на 0,5%. Именно в этом случае вероятность достижения цели лечения будет максимальной, а риск развития и прогрессирования осложнений – наименьшим. Под интенсификацией терапии подразумевается повышение доз принимаемых препаратов и добавление новых сахароснижающих средств.
! Индивидуализация цели лечения
Контроль гликемии – это очень чувствительные рычажные весы, равновесие которых легко нарушить. Недостаточно интенсивный подход к лечению склоняет чашу весов в сторону хронических диабетических осложнений, а более жесткий – в сторону гипогликемии и некоторых других нежелательных явлений сахароснижающей терапии. Слишком агрессивное лечение может даже стать причиной повышения смертности больных, как это было показано в исследовании ACCORD. Поэтому стремление к достижению цели любой ценой следует признать неподходящим девизом для терапии СД 2 типа.
Всесторонний анализ ряда исследований по оценке эффективности и безопасности интенсивного гликемического контроля (ACCORD, VADT, ADVANCE и др.), многочисленные дебаты на международных научных форумах и в рабочих группах при создании практических рекомендаций позволили найти оптимальный на сегодня выход из сложившейся ситуации – индивидуализировать цели терапии СД 2 типа и, следовательно, ее интенсивность.
Для большинства больных СД 2 типа в качестве цели лечения выбран уровень HbA1c ≤7%, что позволяет удерживать в равновесии «диабетические весы», не допуская перевешивания ни в сторону хронических осложнений, ни в сторону гипогликемии.
У людей молодого возраста с относительно большой прогнозируемой продолжительностью жизни без серьезных кардиоваскулярных заболеваний в анамнезе и риска гипогликемии оправдан более жесткий целевой уровень HbA1c –≤6,5%.
В свою очередь, у пациентов пожилого возраста при небольшой прогнозируемой продолжительности жизни, высоком риске кардиоваскулярных осложнений и/или высоком риске гипогликемии приемлемым считается поддержание уровня HbA1c в пределах 7,5-8% и иногда выше.
Часто требуется переоценка целевого показателя в ходе лечения, например при появлении тяжелой сопутствующей патологии. Пересмотреть целевой уровень HbA1c стоит и в том случае, если, несмотря на использование сложных схем лечения, так и не удается достичь контроля.
? Как часто оценивать контроль гликемии и, соответственно, корректировать схему лечения?
В самом начале лечения или после интенсификации терапии необходимо определять уровень HbA1c каждые 3 мес, а после достижения относительно устойчивого контроля – 1 раз в 6 мес.
× Медленная титрация
Известно, что постепенное повышение дозы некоторых пероральных сахароснижающих препаратов дает возможность минимизировать риск побочных эффектов. Однако ошибочной тактикой считается медленная титрация, что не позволяет достичь поставленных целей лечения как из-за недостаточной дозы, так и за счет того, что прогрессирование СД 2 типа опережает темпы титрации.
Например, эффективная терапевтическая доза метформина у большинства пациентов составляет 1700-2000 мг в сутки в 2 приема (по 850-1000 мг). Однако сразу назначать такую дозу препарата нельзя из-за высокого риска нежелательных явлений и отказа пациента от лечения. Поэтому начальная доза составляет 500 мг 1 или 2 раза в сутки во время еды (завтрак или ужин). Затем через 10-14 дней при отсутствии побочных явлений со стороны органов пищеварения дозу необходимо увеличить до 850-1000 мг 2 раза в сутки (перед завтраком и ужином), то есть до эффективной терапевтической. Оценку ее эффективности проводят при помощи показателя уровня глюкозы крови, а через 3 мес – HbA1c. Если контроль гликемии не достигнут или в последующем утрачен, необходимо дальнейшее повышение дозы (при хорошей переносимости) или добавление нового препарата. Напомню, что максимальная рекомендованная доза составляет 3000 мг/сут, распределенная на 3 приема.
Титрация производных сульфонилмочевины необходима для подбора дозы с оптимальным соотношением эффективности и безопасности, в первую очередь в отношении риска гипогликемии. Суточная доза гликлазида MR может составлять от 30 до 120 мг, а глимепирида от 1 до 6 мг, то есть тоже имеется запас для титрации.
× Отмена или снижение дозы препарата при отсутствии непереносимости
При ряде хронических заболеваний в случае достижения ремиссии/контроля разрешается снижение дозы базисных препаратов или даже их отмена. Отмена или уменьшение доз сахароснижающих препаратов при достижении целевого гликемического контроля у пациента с СД 2 типа и отсутствии объективных причин непереносимости или ограничений (например, нарушение функции почек или печени) считается однозначной ошибкой.
? Какому препарату второй линии отдать предпочтение?
При выборе необходимо руководствоваться такими критериями, как сахароснижающая эффективность препарата, риск гипогликемии, влияние на вес, наличие противопоказаний, соотношение стоимость/эффективность. В одних клинических ситуациях на первый план выходят одни параметры, в других – другие. Так, у одного пациента очень нежелателен набор веса, у другого крайне важно избежать риска гипогликемии, а третьему нужен сильный сахароснижающий препарат из-за очень высоких показателей гликемии.
Наиболее доступным и эффективным с точки зрения сахароснижающего эффекта вариантом для комбинации с метформином являются производные сульфонилмочевины, однако предпочтение следует отдавать препаратам новых поколений с минимальным риском гипогликемии и наименьшим влиянием на массу тела (гликлазид, глимепирид). В тех случаях, когда нужно максимально сократить риск гипогликемии и/или прибавки веса, можно рассмотреть ингибиторы ДПП-4 или ингибиторы SGLT2. При выраженном ожирении хорошей альтернативой могут быть агонисты ГПП-1, которые доказали эффективность в снижении веса.
! Учет противопоказаний и мониторинг побочных реакций
Полноценная оценка противопоказаний необходима как перед началом лечения, так и в ходе терапии. Например, следует периодически оценивать скорость клубочковой фильтрации, уровень печеночных ферментов, функцию миокарда и т.д. Также необходимо постоянно мониторировать побочные эффекты, задавая соответствующие вопросы пациентам.
? Когда назначать инсулинотерапию?
Согласно современным рекомендациям инсулин является препаратом второго ряда, то есть его можно назначить даже в случае недостаточной эффективности монотерапии. На практике инсулинотерапию чаще назначают при отсутствии контроля СД (HbA1c более 7-7,5%) на фоне адекватной двойной или тройной сахароснижающей терапии. Однако если у пациента, получавшего монотерапию или двойную комбинацию, имеет место выраженная декомпенсация, то есть уровень HbA1c превышает 9-10%, назначение инсулина необходимо.
Учитывая хорошо известные препятствия для старта инсулинотерапии как со стороны врача (нехватка времени для обучения, риск гипогликемии и увеличения массы тела), так и со стороны пациента (страх инъекций), оптимальным режимом для инициации инсулинотерапии является базальный режим.
× Нерациональные комбинации
Прежде всего следует отметить, что комбинация более чем трех пероральных сахароснижающих препаратов считается нерациональной; такие пациенты нуждаются в инсулинотерапии.
Неадекватным также считается сочетание препаратов с похожим механизмом действия, например производного сульфонилмочевины с глинидом или агониста ГПП-1 с ингибитором ДПП-4. Недопустимо одновременное назначение двух препаратов одного класса.
? Стоит ли продолжать прием других сахароснижающих препаратов при назначении инсулинотерапии
Согласно консенсусу ADA/EASD-2015 прием метформина в случае его хорошей переносимости и отсутствия противопоказаний стоит продолжать и после назначения инсулинотерапии, как базальной, так и базально-болюсной. Обусловлена эта рекомендация тем, что метформин повышает чувствительность периферических тканей к инсулину и подавляет глюконеогенез, поэтому он может обеспечить снижение дозы инсулина, риска гипогликемии и прибавку веса.
В случае необходимости базальную инсулинотерапию можно комбинировать и с другими сахароснижающими препаратами, что также позволяет оптимизировать контроль СД. К базально-болюсной инсулинотерапии согласно алгоритму ADA/EASD можно попробовать добавить агонист ГПП-1, а если и это не позволяет достичь контроля заболевания – ингибитор SGLT2 или тиазолидиндион.
! Замена препаратов с одним действующим веществом
При замене препарата одного производителя на препарат с тем же действующим веществом другого производителя (например, оригинального на генерический) необходимо увеличение частоты контроля уровня глюкозы крови (самоконтроля или в лаборатории) и оценка HbA1c через 3 мес после замены.
При замене свободной комбинации препаратов на фиксированную может понадобиться уменьшение доз, поэтому также необходимо усилить контроль гликемии.
! Постоянное внимание к немедикаментозным вмешательствам
Такие важные компоненты ведения пациентов с СД, как диета, физические нагрузки, самоконтроль, остаются актуальными на протяжении всей жизни больного. В ходе интенсификации лечения, особенно при назначении инсулинотерапии, может потребоваться дополнительное обучение, например технике инъекций, подсчету хлебных единиц и т.д. Никогда не будет лишней психологическая поддержка и мотивация.
Подготовила Наталья Мищенко