1 квітня, 2015
VІIІ з’їзд Асоціації ендокринологів України: досягнення, проблеми та перспективи розвитку галузі
20-22 жовтня 2014 року у м. Києві відбувся VIII з'їзд Асоціації ендокринологів України, присвячений 50-річчю з дня створення ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України».
За 7 років з часу проведення попереднього з'їзду в галузі фундаментальної та клінічної ендокринології було зроблено досить багато важливих та перспективних відкриттів, що згодом будуть упроваджені в клінічну практику. Таким чином, провідним вітчизняним ендокринологам було чим поділитися зі своїми колегами.
Під час зібрання активно обговорювались інноваційні технології в профілактиці і лікуванні найпоширеніших ендокринних захворювань, проблемні питання патогенезу і лікування цукрового діабету (ЦД) та його ускладнень, тиреоїдної патології, ендокринної хірургії та ін. Короткий огляд ключових доповідей з'їзду пропонуємо до вашої уваги.
Про роль фундаментальних досліджень у покращенні діагностики, лікування та профілактики ендокринної патології розповів академік НАМН України, директор ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Микола Дмитрович Тронько.
Доповідач зазначив, що запорукою розвитку медицини в цілому та ендокринології зокрема є поєднання фундаментальної та прикладної науки. Це передбачає необхідність у визначенні найбільш пріоритетних напрямів наукових досліджень, на яких варто сконцентрувати зусилля та фінансування. Одним із таких сегментів у сфері ендокринології є розшифрування молекулярних механізмів дії гормонів. У ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» протягом останніх років діяльність науковців спрямована на вивчення регуляції функції надниркових залоз. Зокрема, вивчається проблема перенесення та реалізації сигналів регуляторів та модуляторів кори надниркових залоз, що відіграють визначальну роль у забезпеченні функції всіх ендокринних залоз. Важливим показником практичного значення цього напряму є створення лікарських засобів, здатних активно пригнічувати сигнальні шляхи в змінених клітинах.
Тривалий час знання про регуляцію активності кори надниркових залоз зводилися до їх стимуляції кортикотропіном та ангіотензином II. Результати, отримані при дослідженні внутрішньоклітинних шляхів реалізації дії гормонів, показали, що значну роль у них також відіграють іони калію, пролактин і естрогени. Було доведено, що велике значення в реалізації дії цих агоністів мають протеїнкінази різних типів, які здійснюють фосфорилювання білків. Важливу роль у трансдукції регуляторних сигналів відіграє розгалужена система ядерних транскрипційних факторів.
Останнім часом активно обговорюються питання фенотипового зв’язку експресії рецепторної тирозинкінази (РТК) у клітинах зі злоякісною трансформацією і метастатичним потенціалом тканини. Отримані молекулярно-біологічні дані свідчать про можливі відмінності в експресії мРНК РТК між умовно нормальною та пухлинною тканиною в карциномах кори надниркових залоз. Експресія РТК у злоякісних пухлинах є найбільш вираженою і відрізняється від експресії РТК у доброякісних новоутвореннях надниркових залоз.
Використання цього методу може бути перспективним для діагностики карцином адренокортикальної тканини. Також інгібітори тирозинкіназ сьогодні розглядаються як перспективні канцеростатичні препарати.
Однією із найбільш пріоритетних фундаментальних проблем сьогодення є вивчення молекулярно-біологічних особливостей радіогенного раку щитоподібної залози, захворюваність на який різко зросла в Україні після аварії на Чорнобильській АЕС. За участі фахівців інституту та провідних учених із США, Великої Британії, Німеччини та Японії виявлена експресія різних онкогенів (RET, MET, p53, NM23) як у самих пухлинах, так і в метастатично уражених лімфатичних вузлах, що свідчить про вплив цих онкогенів на розвиток дитячих високоінвазивних тиреоїдних папілярних карцином. Установлено, що наявність RET/PTC-транслокацій і BRAF-мутацій пов’язана з віком пацієнтів і структурними особливостями папілярної карциноми.
Наступним проектом з вивчення канцерогенезу щитоподібної залози буде реалізація унікальної програми, яка була підписана у вересні цього року спільно з провідними фахівцями США у галузі молекулярної генетики. Розпочато широкомасштабні повногеномні дослідження радіогенних папілярних тиреоїдних карцином, видалених у пацієнтів, які постраждали внаслідок аварії на Чорнобильській АЕС, та в осіб зі спорадичними випадками раку, які народилися після аварії. Проведення таких досліджень сприятиме виявленню нових онкомаркерів, а також розширить можливості щодо оцінки ризику виникнення радіогенного раку щитоподібної залози ще до клінічної маніфестації цього захворювання.
Одним із найбільш важливих завдань клінічної ендокринології є пошук та впровадження в клінічну практику нових високоефективних сполук для лікування пухлин залоз внутрішньої секреції. Зокрема, з японськими колегами розроблено новий підхід до лікування із застосуванням таксанів. Показано, що клітини фолікулярного, а особливо анапластичного раку щитоподібної залози є чутливими до таксанів. Крім того, препарати цієї групи впливають тільки на пухлинні клітини органа, не уражуючи нормальні клітини.
У відділі ендокринології, репродукції та адаптації створюється лікарський засіб на основі оригінального нанокомпозитного комплексу рекомбінантного цитокіну EMAP-II для лікування гормонозалежного раку передміхурової залози та інших потенційно злоякісних пухлин. Виявлено його деструктивний вплив на ракові клітини, проапоптотичну та протизапальну дію. У 2014 р. автори цих досліджень були відзначені Премією НАН України ім. В.П. Комісаренка.
Актуальною є проблема відновлення функції залоз внутрішньої секреції, оскільки застосування природних або синтетичних гормональних препаратів не завжди забезпечує адекватний гомеостаз у хворих із різною формою ендокринної патології. Одним із важливих напрямів патофізіологічних досліджень є експериментальна терапія ендокринопатій методом трансплантації тканин ендокринних органів. Останнім часом учені інституту працюють над технологією приготування трансплантату клітин паращитоподібних залоз в альгінатних мікросферах. В експериментах на тваринах з індукованою паратиреоїдною недостатністю доведена можливість компенсації гіпокальціємії та підтримання гормонального гомеостазу. При цьому морфологія мікроінкапсульованої тканини прищитоподібної залози людини після ксенотрансплантації щурам зберігається тривалий час.
Головний позаштатний спеціаліст МОЗ України зі спеціальності «Ендокринологія», член-кореспондент НАМН України, доктор медичних наук, професор Борис Микитович Маньковський звернув увагу учасників з’їзду на сучасні проблеми та перспективи розвитку ендокринологічної служби в Україні.
Б.М. Маньковський нагадав, що у вересні цього року відбувся ювілейний 50-й конгрес Європейської асоціації з вивчення цукрового діабету (ЕASD), на якому була представлена доповідь про історію розвитку асоціації та зміни, що відбулися в наданні допомоги хворим на ЦД за останні півстоліття. Виявилося, що дані 50-річної давності про рівень компенсації ЦД та якість лікування в Європі нагадують сьогоднішню ситуацію в Україні та свідчать про наявність серйозних недоліків у організації та якості надання допомоги пацієнтам з ЦД. Отже, у 1964 р. в Європі були відсутні система навчання хворих, самоконтроль та визначення рівня глікозильованого гемоглобіну (HbA1c), не визначалася мікроальбумінурія, не було інсулінових ручок та помп. Для лікування використовували тільки тваринні інсуліни, метформін та препарати сульфонілсечовини. Не застосовували статини та інгібітори ренін-ангіотензинової системи. Більшість хворих мали незадовільні показники контролю глікемії та артеріального тиску. У зв’язку з високою частотою ускладнень більшість хворих на ЦД 2 типу не доживали до стадії ниркової недостатності, що свідчить про низьку тривалість життя. За останні 50 років ці недоліки були викорінені. Відбулося зниження загальної та кардіоваскулярної смертності хворих на ЦД, ризику інфаркту міокарда та інсульту, проліферативної ретинопатії та сліпоти, ниркової недостатності та кількості ампутацій нижніх кінцівок.
В Україні ЦД 2 типу діагностують на пізніх стадіях, коли вже наявні його ускладнення. Несвоєчасна інтенсифікація лікування, включаючи пізнє призначення інсулінотерапії, супроводжується низьким рівнем компенсації захворювання. Відзначаються недостатній облік побічних ефектів інтенсивної інсулінотерапії (гіпоглікемія, збільшення маси тіла, кардіоваскулярні ускладнення), низька прихильність до лікування, неадекватне охоплення пацієнтів освітніми програмами.
Актуальними проблемами надання медичної допомоги хворим на ЦД в Україні є незначна кількість ендокринологів (діабетологів), низький рівень знань сімейних лікарів у галузі діабетології, недостатнє охоплення скринінговими програмами в регіонах. Медичні сестри майже не беруть участі у навчанні пацієнтів, як це прийнято у більшості розвинених країн світу.
Існує багато недоліків у системі забезпечення пацієнтів з ЦД лікарськими засобами. Абсолютно неприпустимим є тендерний характер державних закупівель інсулінів, що позбавляє лікаря та хворого права на вибір інсуліну та індивідуалізовану терапію.
На сьогодні немає даних про частоту ускладнень ЦД та показники смертності.
Доповідач наголосив, що до невідкладних завдань вітчизняної діабетології, які необхідно вирішити найближчим часом, належать:
• покращення діагностики ЦД 2 типу;
• введення системи реімбурсації в забезпеченні хворих на ЦД;
• усунення адміністративних перешкод при виборі оптимальних індивідуальних схем лікування лікарем;
• створення системи референтного ціноутворення;
• організація системи навчання хворих за загальноприйнятою програмою;
• забезпечення умов для можливості самоконтролю ЦД;
• упровадження скринінгу з метою виявлення ранніх стадій розвитку діабетичної нефропатії, ретинопатії, нейропатії;
• створення мережі педіатричних кабінетів;
• здійснення контролю ЦД на основі визначення рівня HbA1c 2-4 рази на рік;
• покращення можливостей замісної ниркової терапії та трансплантації нирки.
Особливостям перебігу ЦД у дітей та підлітків присвятила доповідь керівник відділу дитячої ендокринної патології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олена Василівна Большова.
Професор звернула увагу на стрімке зростання захворюваності на ЦД у дитячій популяції. Щорічно кількість хворих дітей на ЦД 1 типу збільшується на 3,9%. І якщо в 2005 р. в країнах Європи було діагностовано близько 15 тис. нових випадків цього захворювання, то, згідно з прогнозами, у 2020 р. ця кількість перевищить 24 тис.
Усе частіше у дітей та підлітків виявляють ЦД 2 типу. За період з 2001 по 2006 рік кількість випадків уперше виявленого ЦД 2 типу серед дітей збільшилась у 10 разів.
Понад 60 тис. дітей в Європі мають метаболічний синдром та входять до групи ризику розвитку ЦД 2 типу.
До перших проявів ЦД 1 типу у дітей належать:
• кетоацидоз (блювання, дегідратація, порушення свідомості, дихання Куссмауля, ін.);
• поліурія;
• полідипсія;
• порушення апетиту (булімія, відмова від їжі);
• зниження маси тіла;
• ніктурія;
• нічний енурез;
• біль у ділянці живота;
• біль у ногах;
• головний біль;
• сонливість;
• порушення поведінки і настрою.
Доповідач зазначила, що при ЦД 1 типу у дітей часто відзначається супутня патологія, зумовлена порушеннями функціонування імунної системи: гіпотиреоз, гіпертиреоз, первинна недостатність надниркових залоз, целіакія, системний червоний вовчак та ін., генетичні синдроми (Тернера, Дауна, Клайнфельтера), психічні розлади.
Згідно з даними T.M. Triolo та співавт. (2011), при обстеженні 461 дитини з ЦД 1 типу у 33% із них виявили як мінімум одне антитіло до острівців підшлункової залози, у 24,8% – антитіла до тиреоїдної пероксидази, у 11,6% – антитіла до тканинної трансглутамінази (із яких у 24,6% спостерігалися клінічні ознаки целіакії), 12,3% мали клінічно виражений аутоімунний тиреоїдит. Ці стани необхідно своєчасно діагностувати та коригувати.
У період статевого дозрівання часто відбувається погіршення перебігу ЦД 1 типу, знижується чутливість периферичних тканин до інсуліну, зростає потреба в інсуліні. Тому у підлітковому віці найбільш показана інтенсифікована інсулінотерапія (базальний інсулін та ультракороткої дії інсулін). Інсулінорезистентність може виявлятися з моменту маніфестації ЦД 1 типу і залежить не стільки від залишкової секреції інсуліну, метаболічних порушень і ступеня декомпенсації, скільки від надмірної маси тіла та ступеня статевої зрілості. Незадовільна компенсація вуглеводного обміну відзначається у більшості дітей та підлітків, хворих на ЦД 1 типу (від 60% у країнах Європи до 80-90% у країнах СНД) з високими середніми показниками HbA1с (від 8,3 до 9,6%).
Значно змінилися характеристики фізичного розвитку в період маніфестації ЦД 1 типу. В останні 20 років хворі діти значно перевищують за показниками зросту, ваги, індексу маси тіла, окружності талії своїх здорових однолітків і це зворотно корелює з віком маніфестації захворювання. Майже втричі збільшилася частота випадків маніфестації ЦД 1 типу на тлі надмірної маси тіла – в цілому з 12,6 до 36,8%. При тривалому перебігу ЦД 1 типу надмірна маса тіла виявляється приблизно у 30% хворих віком 6-16 років, переважно у дівчаток.
Клінічними симптомами, які свідчать про можливість розвитку ЦД 2 типу у дитини/підлітка з гіперглікемією, є:
• ожиріння (маса тіла >85-го перцентиля у дітей та >95-го перцентиля у підлітків);
• ЦД 2 типу у найближчих родичів (~90%);
• аcanthosis nigricans;
• ознаки інсулінорезистентності (гіпертензія, дисліпідемія, жирова інфільтрація печінки);
• оваріальна гіперандрогенія;
• синдром обструктивного апное сну.
Критеріями діагнозу ЦД 2 типу у дітей та підлітків є відсутність антитіл до декарбоксилази глутамінової кислоти, β-клітин, інсуліну; нормо- або гіперглікемія не вище 10 ммоль/л натще; постпрандіальна гіперглікемія в межах 7,8 ммоль/л, HbA1c 6,4-8,2% на момент виявлення захворювання.
Лікування пацієнтів з ЦД 2 типу починається з модифікації способу життя та нормалізації маси тіла. Якщо ці заходи не дозволяють досягти компенсації захворювання, слід призначити метформін.
Академік НАМН України, член-кореспондент НАН України, директор Державної установи «Інститут генетичної та регенеративної медицини НАМН України», доктор медичних наук, професор Геннадій Миколайович Бутенко розповів про підсумки і перспективи застосування новітніх технологій у лікуванні цукрового діабету.
Відновлення та заміщення втрачених функцій β-клітин підшлункової залози (ПЗ) при цукровому діабеті (ЦД) 1 типу можливі завдяки введенню не лише препаратів інсуліну, а й самих β-клітин із різних джерел. Для цього спочатку ідентифікують β-клітини ПЗ, розмножують їх у поживному середовищі з подальшим введенням в організм хворого.
Перспективнішим напрямом терапії є використання стовбурових клітин, які здатні до тривалої самореплікації без трансформації в інші спеціалізовані клітини організму, а також до диференціювання в разі отримання відповідного сигналу (напрям диференціювання залежить від типу сигналу).
Джерелом стовбурових клітин може бути абортивний матеріал, проте його широке використання обмежується правовими та моральними аспектами. Стовбурові клітини присутні в усіх тканинах дорослого організму, що можуть самовідновлюватися, проте їх здатність до диференціювання є низькою. Оскільки в міру розвитку організму відбувається блокування частини геному стовбурових клітин, відновлення їх поліпотентних властивостей в фізіологічних умовах неможливе. Однак у випадку введення в стовбурову клітину за допомогою вірусного вектора геному диференційованої клітини вона відновлює свою здатність до диференціювання в багатьох напрямах. Так отримують індуковані поліпотентні стовбурові клітини, які в подальшому розмножують та диференціюють у β-клітини за допомогою факторів транскрипції. Такі стовбурові клітини можна використовувати для аутотрансплантації.
Як правило, β-клітини вводять пункційно в нижню порожнисту вену. З кровотоком вони надходять до печінки та затримуються в її тканинах. Подальша ефективність терапії залежить від особливостей розподілу стовбурових клітин. Якщо вони фіксуються у вигляді конгломератів, їх здатність до синтезу інсуліну у відповідь на зростання глікемії є досить високою. У випадку поодинокого розселення β-клітин у печінці ефективність терапії значно знижується. Науковцями з Гарвардського університету отримані обнадійливі результати терапії індукованими стовбуровими клітинами на моделях гризунів і приматів.
Оскільки у патогенезі розвитку ЦД 1 типу провідна роль належить аутоімунній агресії, для практичного використання даного методу необхідно надійно захистити трансплантовані клітини від впливу імунної системи пацієнта. Сьогодні вчені вдосконалюють метод мікроінкапсуляції, що передбачає введення β-клітин, вміщених у гелевих мікрокапсулах. Інша методика ґрунтується на застосуванні β-клітин, що розміщуються у вигляді пластини між двома шарами полімерної плівки.
Одним з методів лікування ЦД є трансплантація ПЗ. Однак практичне використання даного методу пов’язане з низкою труднощів, зокрема із необхідністю пошуку донорського органа та складністю оперативного втручання.
Завідувач відділу клінічної фармакології та фармакотерапії ендокринних захворювань ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України», доктор медичних наук, професор Вадим Валерійович Корпачев розповів про необхідність перегляду деяких парадигм, що панують в ендокринології.
Згідно із загальноприйнятими уявленнями під терміном «гормони» розуміють біологічно активні органічні речовини, що синтезуються спеціалізованими клітинами залоз внутрішньої секреції, надходять у кров та чинять регулятивний вплив на обмін речовин. Вважається, що один гормон синтезується певною залозою внутрішньої секреції, впливає на один тип рецепторів, чинить визначену, залежну від його концентрації в крові дію. Однак одні й ті самі гормони були виявлені в різних органах і тканинах тваринного та рослинного походження, і показано, що вони можуть виконувати низку інших функцій, що суперечить вищезгаданим стереотипам.
Наприклад, жук-плавунець для захисту від риб використовує 11-дезоксикортикостерон (проміжний продукт синтезу альдостерону). Його вміст відповідає кількості, яку можна було б виділити з надниркових залоз 1200 биків. Виділений секрет викликає у риби осмотичний шок (гальмує вихід натрію та посилює виведення калію), тобто даний гормон застосовується зовсім з іншою метою.
Було показано, що строфантин, який індійці здавна використовували як отруту для стріл, та буфотенін, який синтезується шкірою жаби, виробляються в організмі людини та беруть участь у регуляції серцевої діяльності.
Наступними гормоноподібними речовинами є феромони. Ці продукти зовнішньої секреції тварин керують нейроендокринними поведінковими реакціями, процесами розвитку та розмноження особин одного виду та складом популяції. На роль людських феромонів претендують деякі похідні стероїдних гормонів, наприклад андростенол та андростенон, які можуть утворюватися з чоловічого статевого гормона тестостерону. У чоловічому поті андростенолу міститься в 50 разів більше, ніж в жіночому. Андростенол та андростенон були виявлені в трюфелі, любистку лікарському, корені пастернака, слинній залозі свиней.
Не повністю зрозумілою є функція APUD-системи, представленої розсіяними ендокринними клітинами (апудоцитами) в різних органах травної системи, що синтезують біогенні аміни та пептиди. Останні виконують ендокринну, нейроендокринну, а також паракринну функцію. Цікаво, що речовина бомбезин, що секретується апудоцитами, входить до складу шкірної отрути жаби жерлянки (Bombina). Водночас в організмі людини він стимулює синтез та виведення гастрину, викликає відчуття насичення та гальмує харчову поведінку.
Відомо, що лімфоцити здатні синтезувати лютропін, пролактин, тиреотропний гормон, хоріонічний гонадотропін, адренокортикотропін. Ці гормони не потрапляють в кров і через взаємодію зі специфічними рецепторами беруть участь у регуляції діяльності імунної системи. Оскільки ці речовини не потрапляють в кровообіг та не діють подібно гормонам гіпофізу, науковці змушені були назвати їх цитокінами. Цитокіни беруть участь у регуляції росту, диференціювання та тривалості життя клітин, процесах апоптозу. Перелічені факти свідчать про необхідність перегляду поняття «гормон», що в решті-решт буде відповідати сучасному рівню розвитку ендокринології.
Директор ДУ «Інститут проблем ендокринної патології ім. В.Я. Данилевського НАМН України», доктор медичних наук, професор Юрій Іванович Караченцев обґрунтував необхідність виділення хірургічної ендокринології у самостійну медичну спеціальність.
Кілька десятиліть тому від загальної хірургії були відокремлені такі спеціальності, як кардіохірургія, нейрохірургія, урологія, оториноларингологія та ін. Необхідність такого розділення обґрунтовується кількома факторами:
· велика кількість хворих, що потребує спеціалізованої медичної допомоги;
· відсутність галузевих стандартів діагностики та лікування;
· неможливість здійснювати статистичний облік пацієнтів та об’єктивно оцінювати результати лікування;
· стагнація розвитку науки у даній області медицини.
На жаль, в Україні відсутні стандарти хірургічного лікування ендокринопатій. Такі стандарти повинні розроблятися профільними асоціаціями та мати міждисциплінарний характер.
На сьогодні у більшості хірургів немає правильного розуміння біологічної природи ендокринопатій, зокрема ендокринних пухлин; часто мають місце розбіжності у визначенні показань до виконання оперативного втручання та його обсягу.
В ендокринній хірургії найчастіше виконуються оперативні втручання на щитоподібній залозі. Згідно з класифікацією ВООЗ ці операції відносять до підвищеної категорії складності, що пов’язано з особливостями топографії органа. При цьому йдеться не лише про хірургічну техніку, а й про розуміння хірургом патогенезу ендокринопатії та необхідного обсягу операції, особливостей передопераційної підготовки та післяопераційного ведення пацієнтів. Спеціаліст, який працює в сфері тиреоїдної хірургії, має щорічно виконувати не менш ніж 100 оперативних втручань на щитоподібній залозі. Тому такі втручання повинні проводитися в спеціалізованих центрах досвідченими фахівцями. Водночас більш ніж у половині випадків такі операції виконуються у відділеннях загальнохірургічного профілю.
Суттєвим недоліком є відсутність реєстру таких пацієнтів. Досвід європейських країн демонструє, що наявність реєстру хворих дає можливість правильно розподіляти кошти на надання медичної допомоги та скоротити загальні витрати на 25-30%. Характерною рисою ендокринної хірургії є її міждисциплінарність. Так, питаннями лікування раку щитоподібної залози займаються хірурги, онкологи, радіологи та ендокринологи. Водночас питання чіткої взаємодії цих спеціалістів є невирішеними. Досить часто пацієнти з хірургічною ендокринною патологією протягом усього життя лікуються у терапевтів, кардіологів, урологів та інших спеціалістів, які встановлюють неправильний діагноз.
Дуже погано діагностується такий патологічний стан, як гіперпаратиреоз. Згідно зі статистичними даними в Україні щорічно реєструють лише кілька сотень випадків первинного гіперпаратиреозу. Якщо екстраполювати дані розвинених країн, то кількість таких хворих має становити понад 20 тис.
Незадовільною є діагностика первинного гіперальдостеронізму. На практиці виявляють лише поодинокі випадки захворювання, тоді як близько у 1% пацієнтів з артеріальною гіпертензією підвищення артеріального тиску зумовлено саме первинним гіперальдостеронізмом. Тому необхідним є цілеспрямоване проведення гормонального скринінгу хворих з артеріальною гіпертензією, що дасть змогу своєчасно діагностувати випадки пухлин хромафінної тканини наднирникових залоз.
Проаналізувавши вищенаведене, можна стверджувати, що ендокринна хірургія потребує виокремлення в самостійну галузь.
Підготував В’ячеслав Килимчук