23 червня, 2015
Современные подходы к диагностике, лечению и профилактике заболеваний внутренних органов
15 апреля в г. Киеве в рамках VI Международного медицинского форума состоялась Терапевтическая школа, посвященная диагностике, лечению и профилактике заболеваний внутренних органов. Организатором конференции выступила кафедра терапии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика. Участники мероприятия получили возможность прослушать доклады ведущих специалистов Украины в области патологии внутренних органов, а также получить практические рекомендации для врачей-терапевтов в ходе мастер-классов.
Президент Украинской ассоциации по изучению заболеваний печени, профессор кафедры гастроэнтерологии и терапии ФПО ГУ «Днепропетровская медицинская академия МЗ Украины», доктор медицинских наук Марина Борисовна Щербинина посвятила выступление современным возможностям диагностики хронических заболеваний печени.
– Подходы к лечению хронической патологии печени могут значительно различаться в зависимости от причины ее развития. В связи с этим необходимым условием эффективной терапии является выявление этиологического фактора. Однако независимо от причины возникновения хронические заболевания печени характеризуются единой последовательностью морфологических изменений. Отправная точка в развитии патологии – стеатоз, за ним следует возникновение гепатита и параллельное формирование фибротических изменений в печени. Завершающей стадией становится цирроз печени. Кроме того, на фоне нарушения регенераторной способности гепатоцитов при циррозах печени вирусной этиологии может развиваться гепатоцеллюлярная карцинома.
В задачи диагностики входит выяснение этиологического фактора, определение морфологических изменений органа, его функционального состояния и наличия осложнений. К сожалению, в клинической практике часто упускается из внимания такой этиологический фактор, как генетическая предрасположенность. Выполнение международной программы «Геном человека», завершенной в начале XXI века, позволило полностью расшифровать первичную структуру ДНК, идентифицировать все гены и начать решать глобальные проблемы человечества, связанные с охраной генофонда. По данным электронной версии каталога наследственных признаков человека OMIM, в настоящее время описано более 13 тыс. таких признаков. Из них около 50% составляют наследственные болезни и врожденные пороки развития, более 2 тыс. из которых относятся к тяжелым инвалидизирующим заболеваниям. Уже сегодня около 1 тыс. наследственных патологий могут быть выявлены еще до рождения ребенка.
Исследования, проведенные в последние десятилетия, подтвердили определяющую роль генетических факторов в развитии болезней печени, которые протекают с синдромом холестаза. Кроме того, было выявлено, что частота желчнокаменной болезни (ЖКБ) среди родственников первой степени родства пациентов с указанной патологией в 2-3 раза выше, чем в таковая в общей популяции. Анализ данных 43 тыс. пар близнецов, полученных из Шведского регистра близнецов, показал, что вклад генетических факторов в развитие ЖКБ составляет около 25%.
Генетическое исследование позволяет не только выявлять предрасположенность к патологии, но и прогнозировать эффективность будущей терапии у конкретного пациента. Наиболее доступным в настоящее время генетическим исследованием является анализ буккального эпителия. Алгоритм такого исследования включает забор буккального эпителия, анализ ДНК на наличие различных однонуклеотидных полиморфизмов и интерпретацию результатов.
В некоторых случаях хроническая болезнь печени обнаруживается во время диагностики других заболеваний. Одним из примеров является феномен толщины эпикардиального жира. У пациентов с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) толщина эпикардиального жира измеряется с помощью эхокардиографии и характеризуется корреляцией с различными патологическими состояниями, такими как метаболический синдром, инсулинорезистентность, атеросклероз, ишемическая болезнь сердца (ИБС) и снижение коронарного резерва. Как известно, резистентность к инсулину является почти универсальным маркером у пациентов с НАЖБП. Таким образом, эпикардиальный жир может быть связующим звеном между кардиоваскулярной патологией и НАЖБП.
Еще одним актуальным вопросом является диагностика и лечение печеночной энцефалопатии (ПЭ). Как известно, центральную роль в развитии когнитивных нарушений при ПЭ играет гипераммониемия. Однако не следует переоценивать диагностическую роль концентрации аммиака в крови. Поскольку не всегда удается проследить корреляцию между степенью тяжести ПЭ и уровнем аммиака в крови, нормальная концентрация последнего не является основанием для исключения диагноза ПЭ. Неврологические исследования обладают значительно более высокой информативностью в диагностике ПЭ. Так, электроэнцефалография и метод вызванных потенциалов головного мозга обладают чувствительностью около 40 и 80% соответственно. Лучшим методом в оценке степени тяжести ПЭ признана магнитно-резонансная спектроскопия. Чувствительность данного метода приближается к 100%. Более простыми и доступными методами диагностики ПЭ являются психометрические тесты.
Исследование состояния верхних отделов пищеварительной системы с помощью гастроскопии также может быть полезным в диагностике хронических заболеваний печени. Выявление варикозного расширения вен пищевода при гастроскопии является диагностическим
признаком формирующегося цирроза печени. При отсутствии патологических изменений гастроскопия проводится не реже 1 раза каждые 2 года, а при их наличии – ежегодно. Состояние варикозных узлов дает возможность определить степень декомпенсации цирроза
печени. Кроме того, гастроскопия имеет большое значение в ведении пациентов с заболеваниями печени, поскольку у них могут развиваться гипоксические язвы желудка, которые протекают бессимптомно, но несут угрозу в виде риска развития кровотечений.
При обследовании пациента с патологией печени необходимо точно определить степень ее морфологических изменений. Следует отметить, что в настоящее время преимущество отдается неинвазивным диагностическим методам, в то время как инвазивные по ряду причин (невысокая информативность, болезненность, развитие осложнений) используются реже. Неинвазивная оценка фиброза печени по биохимическим показателям является достаточно точным методом, однако требует значительных финансовых затрат. В связи с этим не теряет своей актуальности более доступный метод – эластометрия, возможности которой за последние годы значительно расширились. Эластография сдвиговой волны позволяет рассматривать орган в целом, диагностировать степень фиброза и наличие очаговой патологии. Диагностическая точность этого метода для установления отсутствия фиброза составляет 88,6%, а для 1, 2 и 3 стадии фиброза – 79,6, 86,4 и 90,9% соответственно. Наличие цирроза печени определяется с точностью 95,5%. Таким образом, показатель специфичности данной методики находится в пределах 93-100%.
Кандидат медицинских наук Оксана Анатольевна Пастухова (кафедра терапии НМАПО им. П.Л. Шупика) рассказала об особенностях течения и терапии артериальной гипертензии (АГ) у пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа.
– Кардиоваскулярная смертность у пациентов с АГ и СД значительно превышает таковую у лиц без СД, достигая 80%. Лечение больных с сочетанием АГ и СД 2 типа остается нерешенной проблемой современной медицины. Для этих заболеваний характерны значительная распространенность, частое сочетание, высокий уровень инвалидизации и смертности, а также недостаточная полнота представлений о патогенетических механизмах. Следует отметить, что СД и АГ тесно связаны и взаимно усиливают свое негативное влияние, направленное одновременно на несколько органов-мишеней.
В действительности АГ при СД 2 типа является частью общего симптомокомплекса, в основе которого лежат инсулинорезистентность и компенсаторная гиперинсулинемия. Можно выделить следующие основные механизмы повышения артериального давления (АД) на фоне инсулинорезистентности и гиперинсулинемии:
• увеличение активности симпатоадреналовой системы, что проявляется в виде повышения сердечного выброса, спазма сосудов и повышения общего периферического сопротивления;
• усиление реабсорбции натрия и жидкости в проксимальных канальцах почек, что приводит к гиперволемии, повышению концентрации натрия и кальция в стенках сосудов, возникновению вазоконстрикции и увеличению сопротивления циркулирующей крови;
• повышение пролиферации гладкомышечных клеток сосудов, что сужает их просвет и увеличивает общее периферическое сопротивление;
• блокирование активности Na+/K+-АТФазы и Ca2+/Mg2+-АТФазы, что приводит к росту внутриклеточной концентрации Na+ и Ca2+ и повышает чувствительность сосудов к действию вазоконстрикторов;
• гиперактивность ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и ее конечного продукта ангиотензина II, что играет ключевую роль в развитии АГ, кардиоваскулярной патологии, диабетической нефропатии, почечной недостаточности и прогрессирования атеросклероза у больных СД.
К другим патогенетическим механизмам сосудистых нарушений относятся повышение адгезии и агрегации тромбоцитов, активация системы свертываемости крови, дислипидемия, эндотелиальная дисфункция и оксидативный стресс.
Для течения АГ у пациентов с СД 2 типа характерны такие особенности:
• более высокие уровни среднесуточного, дневного и ночного АД и показатели нагрузки давлением (индекс площади, скорость и длительность повышения АД в утренние часы и др.);
• высокое пульсовое АД (отражает повышение жесткости артерий среднего и большого калибра, является предиктором плохого прогноза – увеличение пульсового АД на 10 мм рт. ст., коррелирует с повышением кардиоваскулярной смертности на 20%);
• повышенная вариабельность АД, наиболее выраженная в ночное время (значительно повышает риск поражения органов-мишеней и частоту кардиоваскулярных осложнений);
• недостаточное снижение АД ночью или превышение дневных показателей (превалируют типы суточного ритма АД «найт-пикер» и «нон-диппер», которые ассоциируются с повышением частоты сердечно-сосудистых осложнений, в первую очередь инсульта);
• склонность к ортостатической гипотензии;
• раннее поражение органов-мишеней;
• более частая резистентность к терапии.
У пациентов с сочетанием СД 2 типа и АГ антигипертензивная терапия должна проводиться как можно раньше (особенно при наличии микроальбуминурии и диабетической нейропатии). Более интенсивная антигипертензивная терапия должна назначаться даже при незначительном повышении уровня АД. Следует также отметить, что пациенты нуждаются в более жестком контроле уровня АД.
Препаратами выбора для проведения антигипертензивной терапии являются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ). Оптимальной считается комбинация ИАПФ с тиазидным диуретиком. Лечение должно быть комплексным и оказывать влияние на другие факторы кардиоваскулярного риска (в первую очередь на гипергликемию, дислипидемию, ожирение и др.). Пациентам с кардиоваскулярной патологией и другими значимыми факторами риска кардиоваскулярной патологии, а также лицам в возрасте старше 50 лет, при АД <145/90 мм рт. ст. назначается ацетилсалициловая кислота в дозе 75 мг/сут.
Немедикаментозное лечение АГ на фоне СД 2 типа предусматривает коррекцию питания и уменьшение массы тела, регулярное выполнение динамических упражнений и отказ от курения. Коррекция питания предполагает следующие подходы:
• соблюдение индивидуальной диеты, разработанной диетологом;
• мониторинг потребления углеводов;
• учет гликемического индекса продуктов и гликемической нагрузки;
• достаточное потребление пищевых волокон (14 г на 1000 ккал) и цельнозерновых продуктов (50% от всех зерновых продуктов рациона);
• достаточное содержание калия, магния и кальция в рационе;
• снижение доли насыщенных жиров до <7% от общей калорийности ежедневного рациона;
• минимальное употребление транс-жиров;
• ограничение содержания в рационе поваренной соли до 5,0 г/сут;
• снижение употребления алкоголя;
• мониторинг липидного профиля, функционального состояния почек и контроль потребления белков (при наличии дисфункции почек), а также коррекцию доз сахароснижающих препаратов (при необходимости).
Кроме того, не рекомендуются для рутинного назначения пищевые добавки, содержащие антиоксиданты (витамины E, C и каротин) и хром.
У пациентов с АГ и сопутствующим СД 2 типа при наличии какого-либо нарушения функции почек следует поддерживать АД на уровне <130/80 мм рт. ст. Такие препараты, как ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) более эффективно замедляют прогрессирование дисфункции почек с микроальбуминурией по сравнению с другими антигипертензивными средствами (ИАПФ более эффективны при дисфункции почек и микроальбуминурии у больных СД 1 типа, а БРА – при дисфункции почек и микроальбуминурии у пациентов с СД 2 типа). На стадии микроальбуминурии при АД >130/80 мм рт. ст. ИАПФ и БРА должны назначаться в среднетерапевтических дозах, а при нормальном АД – в более низких дозах. Кроме того, ИАПФ, БРА и недигидропиридиновые антагонисты кальция (АК) имеют более выраженное антипротеинурическое действие при дисфункции почек по сравнению с другими антигипертензивными препаратами. Дигидропиридиновые АК менее эффективно, чем другие антигипертензивные препараты, замедляют прогрессирование АГ.
На всех стадиях дисфункции почек необходимо проводить коррекцию дислипидемии (при наличии), а также достигать целевого уровня гликемии. Следует также осуществлять контроль количества белка в рационе. Пациенты с микроальбуминурией могут употреблять в пищу 1 г белка на 1 кг массы тела, больные с протеинурией и сниженной скоростью клубочковой фильтрации – до 0,8 г белка на 1 кг массы тела.
Кандидат медицинских наук Владимир Аркадьевич Гдаль (кафедра терапии НМАПО им. П.Л. Шупика) провел мастер-класс, посвященный лечению хронического гастрита и язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori, а также профилактике рака желудка.
– Несмотря на успехи, достигнутые в гастроэнтерологии, для ассоциированных с H. pylori воспалительных и эрозивно-язвенных заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки характерна значительная распространенность. В разных странах мира этот показатель варьирует в пределах 10-25%. В настоящее время бесспорным фактом является патогенность H. pylori и необходимость его эрадикации.
100% антральных хронических гастритов типа B, 95% пептических язв двенадцатиперстной кишки, 70% пептических язв желудка, а также атрофические гастриты, MALT-лимфомы и аденокарциномы желудка обусловлены контаминацией слизистой оболочки желудка H. pylori. В 1994 г. Международное агентство по изучению рака ВОЗ отнесло H. pylori к канцерогенам I группы. Ежегодно в Европе диагностируется 200 тыс. случаев рака желудка и регистрируется 150 тыс. летальных исходов, обусловленных данной патологией.
По прогнозам через 20 лет каждый 4-й пациент будет умирать от опухолей, ассоциированных с хроническими инфекциями, 95% из которых будут обусловлены вирусом папилломы человека, H. pylori, а также вирусами гепатита B и C. В настоящее время существуют убедительные доказательства роли H. pylori в развитии железодефицитной анемии неясного генеза (до 40% всех случаев), а также иммунной тромбоцитопении (до 50% всех случаев) и дефицита витамина B12.
Среди предраковых состояний большое значение имеет длительно персистирующий атрофический гастрит. После принятия Сиднейской системы стали различать два типа атрофического гастрита: аутоиммунный, который развивается исключительно в теле желудка, и мультифокальный (может возникать как в теле, так и в антральном отделе желудка).
Инфекция H. pylori часто протекает бессимптомно. В 30-50% случаев развивается атрофический гастрит, в 8-20% – пептическая язва, а в 1-11% – дистальный рак желудка. При хроническом аутоиммунном гастрите неблагоприятный прогноз определяется наличием и характером течения пернициозной анемии, угрозой возникновения дисплазии и опухолей желудка (5-10%). Приблизительно у 80% больных эрадикация хеликобактерной инфекции приводит к полному выздоровлению.
При пептических язвах, ассоциированных с H. pylori, основной стратегией лечения является проведение антихеликобактерной терапии в соответствии с Маастрихтским консенсусом IV (2012). Согласно консенсусу эрадикационная терапия первой линии (тройная терапия) включает назначение:
• ингибитора протонной помпы – ИПП (омепразол 20 мг, лансопразол 30 мг, пантопразол 40 мг, эзомепразол 20 мг, рабепразол 20 мг, 2 р/сут);
• кларитромицина 500 мг 2 р/сут;
• амоксициллина 1000 мг или метронидазола 500 мг 2 р/сут.
Контроль эрадикации H. pylori с помощью 13С-мочевинного дыхательного теста необходимо осуществлять не ранее чем через 4 нед после завершения терапии.
При отсутствии эрадикации хеликобактерной инфекции назначается вторая линия терапии (квадротерапия):
• коллоидный субцитрат висмута 120 мг 4 р/сут;
• ИПП 2 р/сут;
• тетрациклин 500 мг 4 р/сут;
• метронидазол 500 мг 2 р/сут.
При язвенной болезни ДПК после эрадикации нет необходимости продолжать антисекреторную терапию с помощью ИПП, а при язвах желудка и осложненных язвах ДПК назначение ИПП все же необходимо. При язвенных кровотечениях эрадикацию нужно начинать после возобновления перорального питания.
Исследования, проведенные в Японии, показали, что применение стандартной тройной терапии (рабепразол 10 мг 4 р/сут, амоксициллин 1000 мг 4 р/сут, кларитромицин 250 мг 2 р/сут) позволяет достичь уровня эрадикации >90% у всех пациентов независимо от статуса CYP2C19. Для сравнения: эффективность традиционной тройной терапии у быстрых, промежуточных и медленных метаболизаторов составляет 75,7, 81,7 и 87% соответственно.
Ирина Леонидовна Цимбалюк (кафедра терапии НМАПО им. П.Л. Шупика) завершила конференцию докладом, в котором осветила вопросы диагностики и лечения пациентов с АГ при тиреотоксикозе.
– Распространенность эндокринных заболеваний в Украине очень высокая и в настоящее время продолжает увеличиваться. В их структуре тиреотоксикоз стабильно занимает второе место, уступая только СД. В последнее время эпицентр заболеваемости тиреотоксикозом в Украине сместился из таких эндемичных зон, как Ивано-Франковская и Тернопольская области, в Днепропетровскую, Харьковскую и Киевскую.
Тиреотоксикоз – аутоиммунное заболевание, которое характеризуется стойким патологическим повышением продукции тиреоидных гормонов, как правило, диффузным увеличением щитовидной железы (ЩЖ) с последующим нарушением функционального состояния разных органов и систем. Наиболее чувствительными к тиреотоксикозу структурами, в которых наблюдается максимальная плотность рецепторов к тиреоидным гормонам, считаются сердечно-сосудистая и нервная система.
Наиболее распространенной причиной тиреотоксикоза является диффузный токсический зоб (ДТЗ). На его долю приходится 80% случаев тиреотоксикоза. ДТЗ чаще всего развивается в возрасте 20-50 лет. У женщин риск возникновения данной патологии в 5-7 раз выше, чем у мужчин. Этиологическими и провоцирующими факторами при тиреотоксикозе могут быть аутоиммунные заболевания у лиц с генетической предрасположенностью, инфекционные процессы, гормональные изменения, стрессовые влияния и др.
Для ДТЗ характерны признаки тиреотоксикоза и диффузного увеличения ЩЖ. У пациентов наблюдается повышение общих и свободных T3 и T4, при этом уровень тиреотропного гормона снижен. Кроме того, отмечается поглощение радиоактивного 131I и продукция антител к тиреоглобулину. При ультразвуковой диагностике выявляется диффузное снижение эхогенности увеличенной в размерах ЩЖ. При наличии узловых образований может проводиться сцинтиграфия ЩЖ.
Тиреотоксикоз проявляется в виде:
• поражений нервной системы;
• нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы;
• катаболического синдрома;
• желудочно-кишечных расстройств;
• тиреотоксической офтальмопатии.
Синдром поражения сердечно-сосудистой системы выявляется у 40% пациентов с тиреотоксикозом и характеризуется развитием АГ, тиреотоксической кардиомиопатии, сердечной недостаточности. Данное патологическое состояние приводит к тяжелым осложнениям с высоким уровнем инвалидизации и летальности у лиц работоспособного возраста. Пациенты жалуются на ощущение постоянного сердцебиения, иногда на перебои в работе сердца, одышку, слабость, отеки на ногах и повышение АД. При объективном обследовании выявляются:
• тахикардия, экстрасистолия, мерцательная аритмия;
• усиление I тона, систолический шум;
• сердечная недостаточность;
• систолическая АГ.
АГ при тиреотоксикозе имеет ряд особенностей. Прежде всего следует обратить внимание, что у таких больных АГ является вторичной и в большинстве случаев регрессирует после устранения тиреотоксикоза. Кроме того, она характеризуется повышением систолического и снижением диастолического АД, увеличением пульсового АД, подъемом систолического и диастолического АД преимущественно в дневное время, а также недостаточным снижением систолического и диастолического АД ночью на фоне повышения ЧСС. У пациентов также наблюдается нарушение суточного ритма АД.
Перечисленные нарушения ассоциируются со снижением сократительной способности миокарда левого желудочка, ухудшением его диастолической функции и повышением частоты эксцентрической гипертрофии левого желудочка.
В качестве основного лечения тиреотоксикоза используются антитиреоидные препараты. В основе их механизма действия лежит ингибирование тиреоидной пероксидазы, за счет чего достигается подавление синтеза тиреоидных гормонов, а также торможение периферического превращения T4 в T3.
Другим подходом к терапии пациентов с тиреотоксикозом и АГ является назначение селективных и неселективных β-адреноблокаторов. Их механизм действия заключается в блокировании β-адренорецепторов, что позволяет купировать тахикардию, потливость, тремор, ощущение тревоги и другие симптомы тиреотоксикоза. Кроме того, β-адреноблокаторы также способны тормозить процесс периферического превращения T4 в T3 (характерно только для неселективных препаратов), что приводит к снижению уровня Т3. Дозу препарата титруют до урежения ЧСС до 70-90 уд./мин. После исчезновения симптомов тиреотоксикоза дозу снижают. При эутиреозе терапию β-адреноблокаторами отменяют. Обструктивные заболевания легких являются относительным противопоказанием к назначению β-адреноблокаторов.
В терапии АГ при тиреотоксикозе применяются ИАПФ, поскольку данная группа препаратов способна снизить АД и уменьшить массу миокарда гипертрофированного левого желудочка. Дозу препарата титруют до снижения АД до 120/80 мм рт. ст. После исчезновения симптомов тиреотоксикоза дозу уменьшают, а при наступлении эутиреоза – отменяют терапию.
Сочетание в процессе лечения ИАПФ или БРА с селективным β-адреноблокатором у больных с АГ и тиреотоксикозом улучшает показатели суточного профиля АД (снижаются уровни среднесуточного, дневного, ночного систолического и диастолического АД, а также их вариабельность) и морфофункциональное состояние сердца.
Подготовил Игорь Кравченко