Вагітність і дисфункція щитоподібної залози

За матеріалами Школи ендокринолога, 20-22 лютого, м. Київ

Функція щитоподібної залози (ЩЗ) має важливе значення для формування плода та перебігу вагітності. Відомо, що неконтрольований перебіг патології ЩЗ під час вагітності збільшує ризик виникнення порушень розвитку плода, акушерських і неонатальних ускладнень. Однак при веденні вагітності із супутньою патологією ЩЗ у лікаря нерідко виникає чимало запитань, вирішення котрих неможливе без новітніх даних доказової медицини.

Про основні положення рекомендацій Американської тиреоїдної асоціації (АТА) щодо діагностики та ведення патології ЩЗ під час вагітності та в післяпологовому періоді розповіла старший науковий співробітник ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В.П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), кандидат медичних наук ­Юлія ­Валеріївна ­Булдигіна. На початку своєї доповіді вона нагадала, що як гіпо-, так і гіпертиреоз у період гестації може зумовлювати низку ускладнень із боку матері та плода, тому потребує адекватної корекції. Тактика ведення вагітності при гіпо- й гіпертиреозі докладно описана в розділах 5 і 6 рекомендацій АТА (2017). Це досить об’ємний документ, тому доповідач розглянула найважливіші для практичних лікарів положення та прокоментувала їх. Пропонуємо нашим читачам ознайомитися з ключовими тезами виступу Ю.В. ­Булдигіної.

Гіпотиреоз і вагітність

Рекомендація 27

При гіпотиреозі під час вагітності рекомендується замісна терапія (сильна рекомендація, середній рівень доказів).

Доза L-тироксину залежить від концент­рації тиреотропного гормону (ТТГ). У разі вмісту ТТГ >10 мМО/л доза левотироксину (L-тироксину) має становити 2,33 мкг/кг/добу; 4,2-10 мМО/л – ​1,42 мкг/кг/добу; <4,2 мМО/л – ​1,2 мкг/кг/добу.

Метою лікування є підтримання рівня ТТГ у межах референтних значень. АТА рекомендує такі цільові рівні ТТГ залежно від три­местру вагітності: І триместр – ​­0,1-2,5 мМО/л, ІІ триместр – ​0,2-3 мМО/л, ІІІ триместр – ​0,3-3 мМО/л.

Рекомендація 29

У разі субклінічного гіпотиреозу під час вагітності слід узяти до уваги таке:

а) терапія препаратами L-тироксину рекомендована для:

• жінок із наявністю антитіл до тиреопер­оксидази (АТ-ТПО) (носіїв антитіл або хворих на автоімунний тиреоїдит з еути­реозом або гіпотиреозом), у яких рівень ТТГ перебуває поза межами специфічного для вагітності діапазону (сильна рекомендація, середній рівень доказів);
• АТ-ТПО-негативних жінок із рівнем ТТГ >10 мМО/л (сильна рекомендація, низький рівень доказів);

б) терапія левотироксином може бути розглянута для:

• АТ-ТПО-позитивних жінок, у яких концентрація ТТГ >2,5 мМО/л, але нижча за верхню межу специфічного для вагітності діапазону (слабка рекомендація, середній рівень доказів);
• АТ-ТПО-негативних жінок із концентрацією ТТГ, що перевищує верхню межу специфічного для вагітних референтного діапазону, але <10 мМО/л (слабка рекомендація, низький рівень доказів);

в) терапія левотироксином не рекомендована для:

• АТ-ТПО-негативних жінок із нормальною концентрацією ТТГ (нижчою за специфічний для вагітності референтний інтервал або <4,0 мМО/л) (сильна рекомендація, високий рівень доказів).

Рекомендація 36

Гіпотиреоїдні пацієнтки, котрі отримують лікування L-тироксином у разі передбачуваної чи вже підтвердженої вагітності (наприклад, позитивний результат тесту на вагітність), повинні самостійно збільшити дозу L-тироксину на 25-30% і терміново повідомити про це свого лікаря для швидкого тестування та подальшої оцінки (сильна рекомендація, високий рівень доказів).

Важливим питанням є вибір препарату для замісної терапії. АТА рекомендує розпочинати лікування з брендового препарату L-тироксину чи продовжити його використання. Під час вагітності не слід переходити з одного препарату L-тироксину на інший, оскільки така заміна може призвести до необхідності корекції дози лікарського засобу та зумовити труднощі в її ­титруванні.

У зв’язку з неможливістю точного дозування багатьох препаратів L-тироксину лікарі часто змушені призначати по 125 і 100 мкг препарату через день замість щоденної дози 112,5 мкг або 75 і 50 мкг через день замість щоденної дози 62,5 мкг.

! Використання оригінального препарату ­L‑Тироксин ­Берлін‑Хемі позбавляє подібних проблем, що зручно як для лікаря, так і для пацієнта. Технологія Snap-Tab дає змогу дозувати таблетки з кроком 12,5 мкг.

Необхідно пам’ятати, що деякі лікарські засоби (наприклад, карбонат кальцію, сульфат заліза) порушують абсорбцію ­L-тироксину. Отже, прийом цих препаратів необхідно розділяти в часі. Традиційно рекомендується витримувати 4-годинну перерву між їх уживанням.

Гіпотиреоз і грудне вигодовування

Рекомендація 74

Оскільки материнський гіпотиреоз може несприятливо впливати на лактацію, в жінок зі зниженням продукції грудного молока за відсутності інших встановлених причин доцільно провести визначення концентрації ТТГ для оцінки функції ЩЗ (слабка рекомендація, низька якість доказів).

Рекомендація 75

У зв’язку з негативним впливом на лактацію субклінічний, тим більше маніфестний гіпотиреоз у жінок, які годують груддю, потребує замісної терапії (слабка рекомендація, низька якість доказів).

Рекомендація 76

Вплив тиреотоксикозу матері на лактацію остаточно не зрозумілий. Отож на сьогодні немає рекомендації щодо лікування тиреотоксикозу в жінок, які годують груддю (рекомендація відсутня, недо­статньо доказів).

Рекомендація 78

У жінок у періоді лактації застосовують ті самі принципи лікування гіпотиреозу, що розроблені для жінок, які не годують груддю. Виняток становить вирішення питань, пов’язаних із поліпшенням лактації (сильна рекомендація, низька якість доказів).

Рекомендація 81

Усі жінки, котрі годують груддю, мають отримувати приблизно 250 мкг йоду з їжею щодня (сильна рекомендація, висока якість доказів).

Рекомендація 82

Усі жінки, котрі годують груддю, мають доповнювати свій раціон пер­оральними добавками, що містять 150 мкг йоду. Оптимально це робити за рахунок йодиду калію, що входить до складу вітамінних комплексів, оскільки препарати на основі водоростей не можуть забезпечити стабільне щоденне надходження йоду в потрібній кількості (сильна рекомендація, середня якість доказів).

! Фіксовану дозу йодиду калію 100 та 200 мкг містить добре відомий препарат ­Йодомарин^®.

Рекомендація 84

Як у період вагітності, так і під час грудного вигодовування слід уникати надходження в організм жінки йоду в кількості понад 500-1100 мкг/добу, оскільки такий надлишок йоду може спричинити розвиток гіпотиреозу в новонародженого (сильна рекомендація, середня якість доказів).

Тиреотоксикоз і вагітність

Якою є належна тактика ведення гестаційного транзиторного тиреотоксикозу?

Тактика ведення жінок із гестаційним транзиторним тиреотоксикозом залежить від тяжкості симптомів. У хворих із hyperemesis gravidarum лікувальна тактика полягає в контролі блювання та регідратаційній терапії за допомогою внутрішньовенного введення рідини. Жінки з тяжкою hyperemesis gravidarum потребують частих медичних оглядів для лікування дегідратації й електролітних порушень.

У деяких випадках потрібна госпіталізація. Антитиреоїдні препарати не показані, оскільки рівень Т4 нормалізується на 14-18-й тиждень гестації, а використання тиреостатиків на ранніх термінах вагітності збільшує ризик вроджених дефектів. Важливо зазначити, що акушерський результат не покращується в окремих випадках, коли для лікування транзиторного тиреотоксикозу використовують антитиреоїдні препарати.

Медикаментозне лікування тиреотоксикозу під час вагітності (АТА, 2017)

Вибір антитиреоїдного препарату залежить від терміну вагітності. Так, у І триместрі призначають пропілтіоурацил, а в ІІ та ІІІ – ​метимазол або карбімазол. Це пов’язано з тим, що пропілтіоурацил при тривалому використанні може мати негативні гепатотоксичні ефекти. Початкова доза препарату залежить від тяжкості симптомів і ступеня гіпертироксинемії.

Загалом початкові дози антитиреоїдних препаратів під час вагітності є такими: метимазол – ​5-30 мг/добу (типова доза в середньому становить 10-20 мг/добу); карбімазол – ​10-40 мг/добу (типова доза дорівнює 30 мг/добу); пропілтіоурацил – ​100-600 мг/добу (типова доза в середньому становить 200-400 мг/добу).

При переході з одного препарату на інший необхідно обов’язково враховувати еквівалентність дозувань. Так, метимазол у дозі 5 мг відповідає 100 мг пропілтіоурацилу чи 7,5 мг карбімазолу.

Рекомендація 48

А). У жінок, які отримують терапію антитиреоїдними препаратами під час вагітності, рівні T4_віл./T4_заг. і ТТГ слід контролювати орієнтовно кожні 4 тиж (сильна рекомендація, докази середньої якості).

Б). Антитиреоїдні препарати під час вагітності мають призначатись у найнижчій ефективній дозі (метимазол або пропілтіо­урацил) з орієнтацією на значення T4_віл./TTГ матері на верхній межі референтних значень або дещо вищі (сильна рекомендація, докази високої якості).

Оскільки ЩЗ плода сильніше реагує на терапію антитиреоїдними препаратами, ніж материнська ЩЗ, матерям, які отримують ці лікарські засоби в другій половині вагітності та за стандартами для невагітних перебувають у стані еутиреозу, слід зменшувати дозу антитиреоїдних препаратів для захисту плода.

В окремих пацієнток хоріонічний гонадотропін залишається дуже активним і рівень T3заг. сироватки може бути підвищеним, навіть якщо рівні T4_віл. стають нормальними чи й низькими. Збільшення дози антитиреоїдних препаратів для нормалізації рівня T3_заг. матері призведе до підвищення рівня ТТГ у сироватці крові в дитини при народженні, тому необхідний баланс у дозуванні анти­тиреоїдних препаратів із ретельною клінічною оцінкою стану плода й матері.

Часто після пологів відбувається посилення активності захворювання з потребою в збільшенні дози антитиреоїдних препаратів або рецидив захворювання, що перебувало в стані ремісії. У зв’язку з цим необхідно проводити відповідний моніторинг. Жінки мають бути поінформовані про цей ризик.

Бета-блокатори, такі як пропранолол у дозі 10-40 мг кожні 6-8 год, можуть використовуватися для контролю гіперметаболічних симптомів, поки пацієнтки не досягнуть еутиреозу завдяки терапії анти­тиреоїдними препаратами. Надалі їх дозу слід зменшити, орієнтуючись на клінічні показники. У переважній більшості випадків препарат можна відмінити через 2-6 тиж. Було показано, що тривале лікування бета-адреноблокаторами пов’язане з внутрішньоутробною затримкою росту, фетальною брадикардією та нео­натальною гіпоглікемією.

Хірургічне лікування тиреотоксикозу під час вагітності (АТА, 2017)

Хірургічне лікування тиреотоксикозу під час вагітності показане при великих розмірах зоба з компресією трахеї, за неможливості компенсації гіпертиреозу, включно з непереносимістю тиреостатичних препаратів, у разі серцево-судинних ускладнень.

Хворих із тиреотоксикозом, які не переносять антитиреоїдні препарати чи не реагують на них, рекомендується готувати до хірургічного втручання бета-блокаторами та розчином йодиду калію (50-100 мг/добу). Призначення йодиду калію також рекомендується пацієнткам з іншими ознаками активного захворювання, що дає змогу зменшити кровотечу під час операції.

Рекомендація 50

Тиреоїдектомія під час вагітності може бути показана в особливих випадках. Оптимальним часом для тиреоїдектомії за її необхідності є ІІ триместр вагітності. Якщо концентрація антитіл до рецепторів ТТГ у матері є високою (понад триразове збільшення від референтних значень), слід ретельно стежити за станом плода протягом вагітності, оскільки можливий розвиток гіпер­тиреозу плода навіть за умови еутиреозу в матері після тиреоїдектомії (сильна рекомендація, висока якість доказів).

Ведення вагітних із патологією ЩЗ вимагає від лікаря особливої уваги та відповідальності, адже від обраної тактики лікування залежить здоров’я не лише жінки, а й майбутньої дитини. Сподіваємося, що вищенаведені дані сприятимуть покращенню якості ведення цієї категорії пацієнток.

Підготував В’ячеслав Килимчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 6 (475), березень 2020 р.