25 травня, 2020
«Школа гемостазу» – захід, що об’єднує та вдосконалює українських лікарів
31 січня – 1 лютого цього року в Києві відбулася гучна подія у сфері медицини – засідання «Школи гемостазу». Ціль проведення заходу полягала не лише в отриманні корисної інформації щодо ведення пацієнтів різного профілю, а й у напрацюванні практичних навичок у діагностиці та терапії порушень системи гемостазу. Серед учасників форуму були заслужені лікарі України, професори та керівники медичних закладів. Організаторами заходу виступили член-кореспондент НАМН України, заслужений лікар України, директор Інституту серця МОЗ України, професор Б.М. Тодуров та заслужений діяч науки і техніки України, завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Одеського національного медичного університету, доктор медичних наук, професор О.О. Тарабрін.
Доповіддю на тему «Комплексне лікування ТЕЛА» відкрив засідання професор Борис Михайлович Тодуров. Він, зокрема, повідомив, що до факторів високого ризику розвитку тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) відносяться:
- перелом стегнової кістки або елементів кульшового суглоба;
- ендопротезування кульшового або колінного суглоба;
- обширне хірургічне втручання або травма;
- ушкодження спинного мозку.
Основними передумовами, які сприяють розвитку ТЕЛА, є давно відома тріада Вірхова, що включає в себе стан гіперкоагуляції, ушкодження стінки судини та циркуляторний стаз.
При гострому виникненні масивної ТЕЛА найбільш ефективним методом лікування є тромболітична терапія. Щодо застосування хірургічної корекції, то доповідач зазначив, що вона показана при ТЕЛА, давність якої становить більше 20 діб, а також за наявності протипоказань до проведення тромболітичної терапії. Виконання тромбендартеректомії з легеневих артерій при хронічній ТЕЛА з високою легеневою гіпертензією має супроводжуватися пластикою тристулкового клапана, оскільки недостатність останнього в такому випадку буде носити органічний характер. Пацієнтам із тривало існуючим супрасистемним тиском у легеневій артерії виконання тромбектомії є неможливим, таким хворим показано виконання трансплантації комплексу «серце – легені».
У продовження теми тромбоемболії легеневої артерії виступив професор Олег Олександрович Тарабрін із доповіддю «Діагностика та інтенсивна терапія ТЕЛА». Він зазначив, що, крім клінічних проявів ТЕЛА, що є досить неспецифічними, до першочергових інструментальних методів діагностики даного стану відносяться:
- низькочастотна п’єзоелектрична тромбоеластографія;
- визначення рівня D-димера;
- ехокардіографія;
- електрокардіографія;
- рентгенографія легень.
Для подальшого підтвердження діагнозу виконують черезстравохідну ехокардіографію, вентиляційно-перфузійну сцинтиграфію легень, спіральну або мультиспіральну комп’ютерну томографію легень. Лікування даної патології може здійснюватися шляхом хірургічних та ендоваскулярних втручань, а також консервативним методом. Більш детально доповідач розповів про метод селективного тромболізису. Ця методика, що була запропонована М.І. Неймарком та А.В. Акатовим, полягає в тому, що в легеневу артерію встановлюється катетер Сван – Ганца так, щоб його дистальний кінець знаходився у просторі між тромбом та роздутим балоном. Після цього в дистальний кінець катетера під тиском подається фібринолітик. Балон на кінці катетера не пропускає препарат у системний кровотік, за рахунок чого його дія спрямовується виключно на тромб. Особливістю метода є те, що при його проведенні не виникає системних ускладнень.
Про практичні аспекти тромболітичної терапії при ТЕЛА розповів присутнім завідувач відділенням інтенсивної терапії Інституту серця МОЗ України Ігор Миколайович Кузьміч. Він звернув увагу на питання діагностики ТЕЛА та проведення тромболітичних заходів у разі підтвердження останньої. Так, тромболізис має бути виконаний усім пацієнтам із масивною ТЕЛА навіть за наявності відносних протипоказань до його проведення. У разі субмасивної ТЕЛА рішення щодо виконання троболітичної терапії має прийматись окремо для кожного клінічного випадку з урахуванням співвідношення «користь – ризик». При виникненні різкої гіпотензії доцільно використовувати правило «2 по 500», яке полягає у введенні 50 мг альтеплази, далі – 500 мл фізіологічного розчину, і знову 50 мг альтеплази та 500 мл фізіологічного розчину. При використанні гепарину при ТЕЛА його слід вводити внутрішньовенно, а не підшкірно. У разі неефективності цих методів лікування показане проведення ембол- чи ендартеректомії з гілок легеневої артерії.
Наступну доповідь «Медикаментозна терапія у пацієнтів із фібриляцією передсердь і черезшкірним коронарним втручанням» представила лікар-анестезіолог Яна Артемівна Антонюк, яка спеціалізується на ендоваскулярній хірургії та проведенні ангіографій на базі Інституту серця МОЗ України.
Фібриляція передсердь (ФП) – найпоширеніше порушення ритму серця, на яке страждають 1-2% загальної популяції. Часто у практиці лікаря зустрічаються пацієнти із ФП та перенесеним стентуванням із приводу гострого коронарного синдрому. Обидві ці патології потребують призначення антитромботичної терапії, що включає два антиагреганти та антикоагулянт. Однак відомо, що така потрійна терапія збільшує ризик геморагічного інсульту в 7,7 раза, а ризик великих кровотеч – у 4,5 раза. Згідно з рекомендаціями Expert Consensus (2018), що залишаються актуальними на сьогодні, у більшості пацієнтів слід віддавати перевагу новим оральним антикоагулянтам (НОАК), а не антагоністам вітаміну К, якщо для цього немає протипоказань. Серед інгібіторів комплексу P2Y12 мембрани тромбоцитів препаратом вибору є клопідогрель, тоді як тикагрелор можна застосовувати лише у пацієнтів із високим ішемічним/тромботичним ризиком та низьким ризиком кровотеч. Застосування прасугрелю слід уникати саме через значне підвищення ризику великих кровотеч. Для більшості пацієнтів слід розглядати схему подвійної терапії (НОАК та інгібітор P2Y12) відразу після виписки зі стаціонару, тоді як додавання до цієї схеми аспірину можливе лише у пацієнтів із високим ішемічним та низьким геморагічним ризиком.
Не менш цікава доповідь була представлена колективом авторів відділу акушерських проблем екстрагенітальної патології ДУ «ІПАГ ім. академіка О.М. Лук’янової НАМН України» д. мед. н., професором Ю.В. Давидовою, к. мед. н. А.Ю. Лиманською та к. мед. н. А.О. Огородником.
Професор Юлія Володимирівна Давидова наголосила, що здоров’я людини визначається станом судин та регуляційних систем гемостазу. До причин, що впливають на їхню якість, відносяться:
- вазоспазм, гіпертонія;
- стан згортальної системи крові;
- атеросклероз;
- гіперліпідемія;
- цукровий діабет;
- серцева недостатність;
- запальні захворювання та ін.
Говорячи про особливості ведення вагітних, професор Ю.В. Давидова зазначила, що тут терапія артеріальної гіпертензії (АГ) як однієї із причин негативного впливу на стан судин має деякі обмеження. Зокрема, дозволено застосування лише метилдопи, β-адреноблокаторів та антагоністів кальцію, у разі резистентної АГ – клофеліну, α-адреноблокаторів, моксонідину (фізіотенз). Натомість інгібітори АПФ та блокатори рецепторів ангіотензину ІІ для застосування під час вагітності заборонені. Внутрішньовенне введення сульфату магнію рекомендується тільки для профілактики еклампсії та лікування судом.
До загальних принципів ведення вагітних, госпіталізованих із причин, що не пов’язані з ускладненням вагітності, відносяться:
- рання активація рухової активності;
- забезпечення оптимальної гідратації;
- використання механічної профілактики (компресійні девайси) під час постільного режиму.
Пов’язано це із тим, що сама по собі вагітність є фактором ризику тромбоутворення внаслідок змін у системі гемостазу у цей період. Пацієнтки із додатковими факторами ризику тромбоемболії, які перенесли кесарів розтин, можуть потребувати тромбопрофілактики нефракціонованими/низькомолекулярними гепаринами та використання пристроїв механічної пневмокомпресії.
Доповідач звернула увагу й на питання анемії у вагітних та алгоритми її лікування. Для корекції рівня заліза під час гестації вона порекомендувала застосовувати препарати заліза (ІІІ) гідроксиду сахарозного комплексу із попереднім розрахунком необхідної дози препарату за формулою Ганзоні.
Говорячи про тромбогеморагічний синдром в акушерстві, Олег Олександрович Тарабрін повідомив, що використання низькочастотної п’єзоелектричної тромбоеластографії дозволяє оперативно й достовірно оцінити кінетику тромбоутворення й, відповідно, виявити гемокоагуляційні порушення на всіх етапах вагітності та пологів, що дає змогу своєчасно проводити їх профілактику й комплексну корекцію, а також контролювати дію про- та антикоагулянтів. Він зазначив, що для корекції процесу тромбоутворення в післяопераційному періоді необхідне включення до комплексної схеми тромбопрофілактики низькомолекулярного гепарину 1 раз на добу, що є безпечним у плані геморагічних ускладнень, у тому числі на фоні подовженої епідуральної анестезії. Доцільне також додаткове застосування дезагрегантів (пентоксифілін) у дозі 100 мг 2 рази на добу та транексамової кислоти як для профілактики, так і для лікування гіпотонічних кровотеч у хворих із активацією фібринолізу.
Доповідач наголосив, що однією з актуальних проблем в акушерстві також є кровотечі. Основними складовими боротьби з останніми є:
- відновлення скорочувальної здатності матки;
- досягнення стабілізації гемодинаміки;
- аналіз можливих причин, результатів лабораторних досліджень у динаміці (загальний аналіз крові, коагулограма), контроль температури тіла;
- інвазивні методи зупинення кровотечі (шви B-Lynch, поетапна деваскуляризація, емболізація тазових судин, гістеректомія).
Продовжив цю тему в рамках засідання «Школи гемостазу» лікар акушер-гінеколог вищої категорії, кандидат медичних наук Артем Володимирович Чернов, який представив доповідь «ROTEM-керовані алгоритми гемостатичної терапії в акушерстві».
Він зазначив, що особливостями коагулопатії при акушерських кровотечах є пізнє виснаження факторів згортання крові, у зв’язку із чим такі показники, як протромбіновий час та активований частковий тромбопластиновий час можуть залишатись у нормі навіть при кровотечі із втратою до 2000 мл. Відтак, головною терапевтичною мішенню в такому випадку є фібриноген, який є єдиним незалежним прогностичним фактором, що визначає ризик прогресування кровотечі.
На сьогодні система ROTEM дозволяє проводити оцінку системи гемостазу всього за 10 хвилин, надаючи при цьому наступну інформацію:
- потреба у факторах згортання, фібриногені, тромбоцитарній масі;
- функціональний стан фібриногенезу та тромбоцитарної ланки гемостазу;
- гіперфібриноліз;
- ступінь дилюційної коагулопатії;
- присутність гепарину у крові пацієнтки, достатність дози протаміну сульфату.
Використання даної системи дозволяє не лише оптимізувати затрати на лікування, а й мінімізувати рівень ускладнень при акушерських кровотечах.
Система гемостазу є однією з найскладніших і найменш вивчених систем організму. «Школа гемостазу» – це захід, що об’єднує лікарів різного профілю для вдосконалення знань у цій сфері та вирішення складних завдань задля здоров’я пацієнтів. Маємо надію, що захід такого рівня стане традиційним і популярним серед вітчизняної медичної спільноти.
Підготувала Іванна Садівська
Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 1 (39), 2020 р.