21 червня, 2020
Атипові пневмонії: виклик сучасності
Пневмонія й у XXI столітті залишається важливою медико-соціальною проблемою, що спричинено її значною поширеністю, досить великими показниками випадків смерті, істотними економічними витратами й особливою актуальністю у зв’язку з появою нових модифікованих нетипових збудників із блискавичним розвитком смертельних ускладнень [1, 2]. У сучасних умовах медицина приймає новий виклик – пандемію вірусної інфекції COVID‑19 (коронавірусна хвороба), котра швидко зумовлює розвиток атипових пневмоній із летальним наслідком.
Багаторічна власна клінічна практика показала, що негоспітальним пневмоніям (НП), які ми спостерігали та лікували раніше, не був притаманний такий агресивний блискавичний перебіг. Саме тому метою нашої роботи став перегляд сучасних поглядів на атипові пневмонії з акцентом на їх вірусну етіологію (COVID‑19). В Україні протоколи діагностики та лікування НП затверджені наказами Міністерства охорони здоров’я № 433 від 03.07.2006, № 128 від 19.03.2007 та наведені в клінічній настанові «Негоспітальна пневмонія в дорослих осіб: етіологія, патогенез, класифікація, діагностика, антимікробна терапія та профілактика», заснованій на доказах (НАМН України, 2019) й адаптованій до рекомендацій Американського товариства інфекційних хвороб й Американського торакального товариства (IDSA/ATS, 2007), Британського торакального товариства (BTS, 2009), Європейського респіраторного товариства (ERS, 2011), Національного інституту здоров’я та клінічного вдосконалення Великої Британії (NICE, 2014) [3].
Пневмонія (за Міжнародною класифікацією хвороб 10-го перегляду: J18 – пневмонія без уточнення збудника, J12 – вірусна, J13 – зумовлена Streptococcus pneumoniae, J14 – спричинена Haemophilus influenzae, J15 – іншими бактеріями, J16 – пневмоцистами та хламідіями, J17 – мікотична й паразитарна) – це гостра інфекційна хвороба переважно бактеріальної етіології, що характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень і внутрішньоальвеолярною ексудацією. Історія вивчення пневмонії налічує не одне тисячоліття: античні лікарі відзначали, що пневмонія – це комплексне та багатостадійне захворювання, котре потребує особливої уваги лікарів, а Гіппократ описав основні її симптоми та лікування, проте й дотепер низка питань залишаються дискусійними.
Поширеність цієї хвороби значно відрізняється в різних країнах, а статистика не зовсім відповідає реаліям, адже частина пневмоній легкого перебігу маскується під гострі респіраторні інфекції. В Україні, за даними офіційної статистики, захворюваність на пневмонію 2017 р. становила 384 випадки на 100 тис. дорослого населення, що на 19% перевищувало показник 2016 р. [3]. Серед терапевтичних пацієнтів показник хворих на цю недугу становить 2%, але в холодні сезони та під час епідемій вірусних інфекцій поширеність значно зростає.
Виокремлюють такі види пневмонії:
1) негоспітальна (позалікарняна, амбулаторна, community-acquired);
2) нозокоміальна (госпітальна, що виникла через 48 год або пізніше після будь-якої госпіталізації за відсутності інфекції в інкубаційному періоді);
3) аспіраційна;
4) пневмонія в осіб із тяжкими порушеннями імунітету (природжений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).
Перебіг пневмонії може бути типовим й атиповим, а також відрізнятися за тяжкістю (легкий, середньотяжкий і тяжкий або вкрай тяжкий). Для стратифікації ризику пацієнти розподіляються за віком, супутніми хворобами, тяжкістю пневмонії й обсягом лікування на чотири клінічні групи (табл. 1).
Негоспітальна пневмонія – гостра хвороба, що виникла в позалікарняних умовах і проявляється симптомами інфекції нижніх дихальних шляхів і рентгенологічними ознаками вогнищево-інфільтративних змін у легенях за відсутності іншого діагнозу. Госпітальна (нозокоміальна) пневмонія характеризується появою на рентгенограмі нових вогнищево-інфільтративних змін легень через ≥48 год після госпіталізації в комплексі з підтвердженням інфекційного генезу за умови виключення інкубаційного періоду інших інфекцій на момент надходження пацієнта до стаціонару.
Залишається досить багато невизначених моментів щодо атипових пневмоній, до яких можна віднести всі госпітальні, аспіраційні та пневмонії за умови тяжких порушень імунітету, а також НП, зумовлені незвичайним збудником, НП із нетиповою клінічною презентацією, НП із нетиповими результатами лабораторно-інструментального обстеження та НП украй тяжкого перебігу з критичними ускладненнями. Ми зупинимося лише на атипових формах НП, адже інші її типи можна виявити на підставі анамнезу досить швидко.
Атиповий збудник пневмонії
Хоча теоретично НП може бути спричинена будь-яким мікроорганізмом – бактерією, рикетсією, вірусом, хламідією, грибком, дріжджами тощо, типовими її збудниками є Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaе, Mycoplasma pneumoniae, Staphylococcus aureus, які зумовлюють понад ⅔ усіх НП і супроводжуються класичною клінікою. Про нетиповий збудник можна думати за наявності інформації щодо конкретної епідеміологічної ситуації, якщо пацієнт мав тривалий контакт із тваринами чи птахами, повернувся із закордонної поїздки, попередньо проживав у великому готелі тощо. Визначення збудника атипової пневмонії доступне лише спеціалізованим лабораторіям, а на ранніх стадіях за відсутності типового епідеміологічного анамнезу серотипування не є інформативним. Першим широко відомим атиповим бактерійним збудником стала легіонела, що зумовила НП із високою летальністю в колишніх вояк іноземного легіону після їх зустрічі в одному готелі та була нечутливою до стандартних антибіотиків. Серед нетипових збудників значне місце посідають віруси, кожен з яких має ще по кілька штамів, що ускладнює діагностику (особливо на ранніх етапах). Наприклад, тільки в епідемічному сезоні грипу 2006-2007 рр. було виокремлено 96 штамів вірусів грипу (A1(H3N2), A(H1N1), B), що становило найбільшу для України кількість визначених під час епідемії вірусів за останні 15 років [4].
Останнє десятиліття та насамперед сьогоднішня ситуація постали перед нами з іншими викликами – вірусні інфекції, спричинені мутованими вірусами тварин і птахів, – коронавіруси-збудники SARS і MERS, віруси курячого та свинячого грипу, COVID‑19.
Зокрема, 2002 р. у Китаї була описана клініка вкрай тяжкого перебігу НП із гострою дихальною недостатністю, що дістала назву «тяжкий гострий респіраторний синдром» (severe acute respiratory syndrome – SARS), зумовленої коронавірусом Урбані. У 2009-2010 рр. світом поширилася епідемія свинячого грипу А(N1H1), яка в західних областях України за клінічними проявами була дуже схожою на SARS [1, 2]. У 2012-2015 рр. був описаний близькосхідний респіраторний синдром (Middle East respiratory syndrome, MERS), спричинений іншим коронавірусом (також із високою летальністю). Поточна пандемія зумовлена новим коронавірусом (SARS-CoV‑2), який має три штами. Кожен ген SARS-CoV‑2 на 70% ідентичний відповідному гену відомих коронавірусів, джерелом поширення інфекції є людина з повітряно-крапельним або фекально-оральним (рідко) шляхом інфікування, інкубаційний період – до 14 діб. За останніми даними, вірус SARS-CoV‑2 потрапляє до клітини через білок АСЕ‑2 (АПФ‑2), зв’язується з 1-бета ланцюгом гемоглобіну, порушуючи процеси тканинного дихання [6].
Атипова клінічна картина пневмонії
Діагностика типових НП зазвичай не завдає труднощів, діагноз є визначеним за наявності у хворого не менш як двох клінічних ознак:
1) гострий початок хвороби з температурою тіла >38 оC;
2) вологий кашель;
3) фізикальні ознаки: притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене та/або жорстке бронхіальне дихання, локальні дзвінкі дрібнопухирцеві хрипи чи крепітація.
Атипова НП має нехарактерні клінічні прояви на кожній стадії виникнення пневмонії.
Клініка НП починається за декілька днів до основних проявів з ознак респіраторної інфекції тривалістю 1-2 дні: підвищення температури, слабкість, нежить, сухий кашель, але загальний стан пацієнта незначно порушений, скринінговий загальний аналіз крові нормальний або несуттєво змінений. Однак уже на етапі перших респіраторних проявів (продромальний період НП) виникає можливість виокремити симптоми атипового перебігу, до яких можна віднести ознаки респіраторної інфекції з дуже низькою/високою температурою тіла, котра досить стійка до звичайних антипіретиків; значне порушення загального стану пацієнта, виражені прояви інтоксикації, сильний головний біль, міалгію, біль у животі, нудоту, блювання, діарею та висипи на шкірі, втрату нюху та смаку (COVID‑19), значні зміни загального аналізу крові.
Перебіг II стадії тривалістю 3-4 дні залежить від імунної системи – через пригнічення імунної відповіді погіршується стан пацієнта, наростають явища інтоксикації, посилюється кашель і зазвичай починається виділення мокротиння (може бути зі вкрапленнями крові), в показниках периферичної крові немає позитивної динаміки. На цьому етапі визначити атиповість перебігу НП можна через скорочення цієї стадії взагалі (до доби), за наявності проявів дуже швидкого погіршення стану пацієнта, тахіпное та тахікардії, сухого виснажливого характеру кашлю, в разі зменшення кількості лейкоцитів і лімфоцитів (COVID‑19) периферичної крові.
Наступна стадія – поява НП із типовими фізикальними ознаками (притуплений або тупий перкуторний звук, ослаблене та/або жорстке бронхіальне дихання, локальні дзвінкі дрібнопухирцеві хрипи чи крепітація). Атиповий перебіг НП характеризується переважно двобічним ураженням, тяжким станом пацієнта й ознаками гострої дихальної недостатності (респіраторний дистрес-синдром): задишка суб’єктивна (утруднення дихання) й об’єктивна (тахіпное >24/хв), неефективність самостійного дихання (COVID‑19), тахікардія, акроціаноз, знижується оксигенація крові (COVID‑19), загострюються чи декомпенсують супутні хвороби пацієнта, зокрема артеріальна гіпертензія, серцева недостатність, цукровий діабет (COVID‑19).
Остання термінальна стадія може бути стабільною чи прогресивною з розвитком легеневих (дихальна недостатність, плеврит, абсцес) і позалегеневих (міокардит, менінгіт, енцефаліт, інфекційний ендокардит) ускладнень, які можуть набувати системного характеру (сепсис, інфекційно-токсичний шок). Ознаками атипової НП на цьому етапі є швидкий розвиток термінальної стадії взагалі (від початку захворювання до летального наслідку до 7 днів) (COVID‑19); швидкий розвиток гострої дихальної недостатності (респіраторний дистрес-синдром) із потребою штучної вентиляції легень (ШВЛ) (COVID‑19) і гемодинамічні розлади, як-от інфекційно-токсичний шок, причому температурна реакція на цій стадії переважно відсутня через блокування активності нейтрофілів (основного джерела пірогенів) унаслідок їх використання й інтоксикаційного пригнічення кістково-мозкового кровотворення.
Отже, атипова НП проявляється на етапі перших респіраторних симптомів дуже низькою/високою температурою тіла, вираженими ознаками інтоксикації, сильним головним болем, міалгією, болями в животі, нудотою/блюванням/діареєю, втратою нюху та смаку; на етапі імунодефіциту – скороченням перших двох стадій у часі, швидким погіршенням стану, тахіпное й тахікардією, лейко- та лімфопенією; на етапі розпалу НП – переважно двобічним ураженням легень, тяжким станом з ознаками гострої дихальної недостатності (респіраторний дистрес-синдром): задишка, неефективність самостійного дихання, тахікардія, акроціаноз, зниження оксигенації крові; загостренням або декомпенсацією супутніх хвороб, блискавичним розвитком термінального етапу з поліорганною недостатністю.
Атипові НП часто проявляються вкрай тяжким перебігом із критичними ускладненнями. Загалом НП можуть мати легкий (ризик смерті <3%), середньотяжкий (ризик смерті – 9%) або тяжкий перебіг (ризик смерті – 15-40%), пацієнти розподіляються на чотири групи для визначення стратегії лікування залежно від найімовірніших збудників. Атиповим НП часто притаманний тяжкий перебіг (ІІІ-ІV групи пацієнтів), однак слід пам’ятати, що легкий перебіг атипових НП (І група) переважно залишається нерозпізнаним узагалі, а хвороба маскується під респіраторну інфекцію чи гострий бронхіт. Тяжкий перебіг атипових НП проявляється чітко окресленим інтоксикаційним синдромом, гемодинамічними змінами, вираженою дихальною недостатністю та/або ознаками тяжкого сепсису чи септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом і потребує проведення інтенсивної терапії.
Діагностика тяжкості пневмонії є ключовою в стратегії лікування, тому для цього запропоновано багато стандартизованих підходів (шкала PORT, індекс PSI – pneumonia severity index, шкали CRB‑65 і CURB‑65, SMRT-CO), хоча деякі науковці вважають їх недостатньо ефективними [7]. Найпростішим є використання малих і великих критеріїв тяжкості, котрі є досить простими, але інформативними (табл. 2), запропонованих IDSA/ATS (2007), коли наявність двох малих або одного великого критерію свідчить про тяжкий перебіг НП і потребу лікування такого пацієнта у відділенні інтенсивної терапії.
Критерії високого ризику летального наслідку або ускладненого перебігу також наведені в шкалі PORT, розробленій за результатами дослідження PORT (Тhe Pneumonia Patient Outcomes Research Team, 1997), що базується на визначенні 20 параметрів і враховує вік хворого, ступінь активності запального процесу, ознаки інтоксикації, супутню патологію (табл. 3). Цікаво, що за цією шкалою перебування пацієнта в приватному медичному закладі оцінюється в додаткові 10 балів (і це в країні з якісною медичною допомогою).
Сума балів усіх показників за шкалою PORT дає змогу встановити сумарний індекс тяжкості пневмонії PSI, клас ризику, спрогнозувати ризик летального наслідку та визначити місце лікування пацієнта (табл. 4) [3]. 
Шкала CRB‑65 та її варіант для стаціонарного етапу CURB‑65 (2003) ґрунтуються на 4 ознаках: порушення притомності (Confusion); частота дихання ≥30/хв (Respiratory rate); артеріальний тиск <90/60 мм рт. ст. (Blood pressure); вік ≥65 років. За можливості сечовина крові ≥7 ммоль/л (Urea). За відсутності цих ознак тяжкості НП лікування проводиться амбулаторно, при 1-2 ознаках – у стаціонарі, 3-4 ознаках – у відділенні інтенсивної терапії. Порушення притомності (Confusion) визначається за умови ≤8 правильних відповідей на 10 простих запитань: вік; дата народження; поточний час; поточний рік; назва лікарні; власна адреса; початок Другої світової війни; впізнавання 2 людей (лікар і медична сестра); ім’я відомої людини (наприклад, президента); порахувати від 20 до 1.
Ще одну бальну шкалу SMART-COP розроблено Австралійською робочою групою (2008) для оцінки тяжкості перебігу НП і виявлення пацієнтів, які потребують інтенсивної терапії, що передбачає оцінку клінічних, лабораторних і рентгенологічних ознак із визначенням імовірності потреби в інтенсивних методах лікування (табл. 5, 6). Модифікований варіант шкали SMRT-CO може застосовуватися в амбулаторній практиці та приймальних відділеннях, оскільки не потребує визначення рівня альбуміну, РаО2 та рН артеріальної крові (табл. 7).
Запропоновані також шкала сепсисозалежної оцінки органної недостатності SOFA (Sequential (sepsis related) Organ Failure Assessment) та її модифікований скорочений варіант – quick SOFA. За чотирибальною системою шкала SOFA оцінює дихальну систему (індекс РаО2/FiO2); систему згортання крові (тромбоцити); функцію печінки (білірубін); серцево-судинну систему (середній артеріальний тиск або дози симпатоміметиків); функцію центральної нервової системи (шкала коми Глазго); сечовидільну систему (креатинін або діурез). Шкала quick SOFA спрощена та враховує лише частоту дихання >22/хв, порушення свідомості, систолічну гіпотензію <100 мм рт. ст.
Для пацієнтів украй тяжкого стану з гострою дихальною недостатністю (гострим респіраторним дистрес-синдромом) запропоновано берлінські клініко-лабораторні критерії гострого респіраторного дистрес-синдрому (табл. 8) [3].
На думку експертів національної настанови з НП, оцінка за шкалами в Україні все ще не набула належного поширення, лікарі переважно орієнтуються на клінічний досвід, однак перехід на принципи страхової медицини потребує стандартизованої документації. Хоча шкали й мають недоліки (формалізований підхід, однакова вагомість ознак), їх використання дає змогу документувати тяжкість і стратегію лікування НП (особливо атипового перебігу).
Далі буде.
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (478), травень 2020 р.