31 липня, 2020
Особливості інфікованості генітальних екскретів та інтраопераційно видаленої тканини простати збудниками ЗПСШ у пацієнтів із ДГПЗ
.jpg)
Доброякісна гіперплазія передміхурової залози (ДГПЗ) є надзвичайно поширеним захворюванням у чоловіків похилого віку. Даний термін описує проліферативні процеси клітинних елементів передміхурової залози. Гістологічно цей процес характеризується проліферацією стромальних і епітеліальних елементів простати та її збільшенням у періуретральній і перехідній зонах.
Охарактеризувати спектр уропатогенів – збудників захворювань, що передаються статевим шляхом (ЗПСШ), які викликають хронічне запалення передміхурової залози і запускають розвиток ДГПЗ, ми попросили керівника відділу запальних захворювань ДУ «Інститут урології НАМН України», завідувача кафедри урології Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця, доктора медичних наук, професора Сергія Петровича Пасєчнікова.
? Сергію Петровичу, якою на сьогодні є концепція етіології ДГПЗ?
– Добре відомо, що етіологія пухлин передміхурової залози (ППЗ) ще й дотепер залишається остаточно не з’ясованою. А втім уже встановлено деякі фактори ризику їх розвитку, що включають вік, расову приналежність, гормональний статус організму, особливості харчового раціону, статевої поведінки, вплив зовнішнього середовища, генетичні чинники, а також наявність хронічного запалення простати.
Пошуки причин стійко зростаючої частоти ППЗ, зокрема ДГПЗ, останнім часом змістили фокус уваги урологів на очевидний взаємозв’язок цієї патології з попередньо існуючим запальним процесом у простаті.
Інтерес до зв’язку хронічного простатиту та ППЗ є логічним, оскільки поширеність цих захворювань серед чоловіків досить велика. Хронічний простатит можна вважати найбільш поширеним серед чоловіків урологічним захворюванням, яке до того ж погано піддається лікуванню. Показники високої частоти ППЗ і хронічного простатиту мимоволі наводять на думку про причинну асоціацію між цими недугами.
Етіопатогенетичний зв’язок запалення простати з інфікованістю уропатогенами, з одного боку, та розвитком ДГПЗ – з іншого, вже вивчався багатьма дослідниками. Супутні вогнища запалення досить часто виявляють у видаленій із приводу ДГПЗ тканині простати. З цієї причини існує декілька гіпотез щодо можливої ролі хронічного запалення в етіології ППЗ, оскільки вчені вважають, що приблизно 20% усіх випадків пухлин є результатом хронічного запалення, що викликане тими чи іншими мікроорганізмами. Хронічне запалення має здатність впливати ледь чи не на всі етапи канцерогенезу: експресію генів, поділ клітин, перетворення міжклітинної речовини, порушення диференціювання стовбурових клітин.
Останнім часом опубліковано праці, присвячені впливу хронічного запального процесу на прогресію, клінічні прояви та наслідки хірургічного лікування ДГПЗ. У деяких нещодавніх дослідженнях простежується зв’язок між хронічним запаленням та ДГПЗ. На підтримку цієї гіпотези наводяться дані про підвищення відносного ризику ДГПЗ у чоловіків, які перенесли або хворіють на ЗПСШ чи простатит. Ще одним досить вагомим аргументом на користь причинного зв’язку хронічного простатиту і ДГПЗ є морфологічне виявлення вогнищ проліферації у видалених під час оперативних втручань препаратах передміхурової залози.
Високий рівень асоціації хронічного запалення та ДГПЗ продемонстровано у праці R. Gregoire et al. (2009), в якій хронічне запалення (гістологічно підтверджене та оцінене у видаленій тканині простати) було виявлено у 61% хворих із розмірами передміхурової залози 80-89 мл. Автори також зазначають, що запалення потенційно може індукувати погіршення клінічних проявів ДГПЗ.
? Які уропатогени відіграють ключову роль у виникненні запального процесу в передміхуровій залозі?
– Сучасні досягнення бактеріології, зокрема застосування спеціальних культуральних середовищ і реагентів, електронної мікроскопії, ампліфікації мікробних нуклеотидних послідовностей, які присутні у тканинах і біологічних рідинах (метод полімеразної ланцюгової реакції [ПЛР]), дозволили визначати численні мікроорганізми, які не ідентифікувалися раніше, проте беруть безпосередню участь у розвитку хронічного простатиту. Останніми десятиліттями інфекційний агент, що викликає запалення, помітно змінився з бактеріальної флори на внутрішньоклітинні мікроорганізми (уреаплазми, хламідії, мікоплазми). Як можливі етіологічні фактори хронічного простатиту можуть виступати Trichomonas vaginalis, Chlamydia trachomatis, генітальні мікоплазми та віруси.
Етіологічна роль вірусу гепатиту, цитомегаловірусу, вірусу простого герпесу ще не знайшла належного підтвердження. Проведені епідеміологічні дослідження лише показали, що пацієнти із ППЗ частіше хворіють на венеричні захворювання.
? Чи проводилися дослідження з визначення ролі збудників ЗПСШ у розвитку хронічного простатиту і, як наслідок, ДГПЗ серед чоловічої популяції нашої країни?
– Безперечно. Зокрема, нещодавно нами було проведено дослідження на базі урологічних відділень КНП «Олександрівська клінічна лікарня м. Києва», мета якого полягала у виявленні особливостей інфікованості збудниками ЗПСШ генітальних екскретів та інтраопераційно видаленої тканини простати у хворих на ДГПЗ.
Нами проаналізовано дані обстеження 195 осіб із ДГПЗ віком від 45 до 87 років (середній вік – 61 рік), яким було проведено планову черезміхурову простатектомію.
При надходженні до стаціонару хворі проходили стандартне для цієї патології передопераційне обстеження. Воно включало, окрім збору анамнезу і загальноклінічних досліджень крові та сечі, біохімічний аналіз крові (загальний білок, глюкоза, креатинін, сечовина, загальний білірубін), визначення рівня сироваткового простатспецифічного антигена, пальцеве ректальне обстеження передміхурової залози та її ультразвукове дослідження з розрахунком кількості залишкової сечі.
Інфікованість ЗПСШ досліджували методом ПЛР із визначенням ДНК збудників урогенітального мікоплазмозу, уреаплазмозу, трихомоніазу, хламідіозу в генітальних екскретах та інтраопераційно видаленій гіперплазованій тканині передміхурової залози.
Результати фізикального, ультразвукового та лабораторних досліджень були типовими для досліджуваної патології. За анамнестичними даними, усі пацієнти заперечували наявність ЗПСШ. Проте у 80 (41,0%) осіб були виявлені ДНК збудників ЗПСШ у генітальних екскретах, а саме: Mycoplasma hominis – у 33 (16,9%) хворих, Ureaplasma urealiticum – у 25 (12,8%), T. vaginalis – у 24 (12,3%), Ch. trachomatis – у 21 (10,8%) пацієнта. При цьому мікст-інфекцію діагностовано у кожного четвертого з інфікованих – у 23 хворих (поєднання двох збудників – у 21 обстеженого, а трьох – у 2 осіб).
У результаті досліджень зіскрібку із сечівника було ідентифіковано ДНК 103 збудників ЗПСШ, серед яких понад половину (56,3%) становили молікути, представлені M. hominis (32,0%) та U. urealiticum (24,3%). На частку T. vaginalis серед збудників ЗПСШ припадало 23,3%, дещо рідше виявлялась Ch. trachomatis (20,4%).
Мікст-інфекція була представлена здебільшого асоціацією мікоплазми з іншими мікробними агентами: уреаплазмою (n=9), трихомонадою (n=4), хламідією (n=2). У 5 хворих діагностовано уреаплазменно-хламідійну, в одного – уреаплазменно-трихомонадну, в одного – мікоплазменно-трихомонадно-хламідійну та ще в одного – мікоплазменно-уреаплазменно-трихомонадну асоціацію.
Отже, у більшості (73,9%) асоціацій виявляли М. hominis. При цьому практично в половині випадків вони перебували в асоціації з U. urealiticum (39,1%). U. urealiticum була асоціантом у 15 (65,2%) хворих, а Ch. trachomatis – у 8 (34,8%). Також досить часто в асоціаціях виявляли T. vaginalis – у 6 (26,1%) пацієнтів.
В інтраопераційно видаленій тканині передміхурової залози той чи інший збудник ідентифікували дещо рідше, ніж у генітальних екскретах – у 59 (30,1%) хворих на ДГПЗ. Найчастіше було діагностовано T. vaginalis – у 27 (13,8%) пацієнтів; рідше Ch. trachomatis – у 19 (9,7%) хворих, М. hominis – у 14 (7,2%), U. urealiticum – у 10 (5,1%). Лише у 10 (5,1%) хворих на ДГПЗ у тканині передміхурової залози містилися мікробні асоціації. Поєднання двох збудників зустрічалось у 9 (4,6%) пацієнтів, в 1 (0,5%) хворого на ДГПЗ виявили три збудники ЗПСШ.
Загалом у результаті досліджень інтраопераційно видаленої тканини передміхурової залози було ідентифіковано ДНК 70 збудників ЗПСШ у 59 хворих на ДГПЗ. Домінуючим уропатогеном була T. vaginalis, ідентифікована у понад третині випадків (38,6%). На частку Ch. trachomatis у структурі збудників ЗПСШ припадало 27,1%. З більш низькою частотою виявлялися молікути, представлені M. hominis (20,0%) та U. urealiticum (14,3%).
Мікст-інфекція у тканині передміхурової залози, як і в генітальних екскретах, часто була представлена асоціацією мікоплазми з іншими мікробними збудниками: уреаплазмою – у 2 (20,0%) випадках, трихомонадою – у 3 (30,0%), з уреаплазмою та хламідією – в 1 (10,0%) хворого. У одного (10,0%) пацієнта ідентифікували уреаплазменно-трихомонадну, в 1 (10,0%) – хламідійно-трихомонадну та у 2 (20,0%) – хламідійно-уреаплазменну асоціацію.
Таким чином, у більшості асоціацій виявляли М. hominis та U. urealiticum, по 6 із 10 випадків (60%). При цьому з однаковою частотою М. hominis перебувала у поєднанні з U. urealiticum (30,0%) та T. vaginalis (30,0%). U. urealiticum була асоціантом із Ch. trachomatis у 3 (30,0%) випадках та з T. vaginalis – в 1 (10,0%). Також часто в асоціаціях виявляли T. vaginalis – у 5 (50,0%) пацієнтів, натомість як Ch. trachomatis була асоціантом рідше – у 4 (40,0%) хворих.
? Чи відрізнялися показники інфікованості генітальних екскретів та інтраопераційно видаленої тканини простати збудниками ЗПСШ в обстежених пацієнтів?
– Показники інфікованості інтраопераційно видаленої тканини простати та генітальних екскретів істотно відрізнялись як якісно, так і кількісно. Це видно з таблиці, де представлено порівняльний аналіз інфікованості збудниками ЗПСШ, ідентифікованими в генітальних екскретах та інтраопераційно видаленій тканині передміхурової залози у чоловіків, прооперованих із приводу ДГПЗ.
В інтраопераційно видаленій тканині передміхурової залози у хворих на ДГПЗ домінуючим збудником ЗПСШ була T. vaginalis, ідентифікована у 13,8% пацієнтів. Друге місце належить молікутам, представленим Ch. trachomatis (9,7%) і M. hominis (7,2%). Разом із тим у генітальних екскретах превалювали молікути (29,7%), а ДНК T. vaginalis була виявлена у 12,3% хворих.
Порівняльний аналіз спектра збудників ЗПСШ у хворих на ДГПЗ залежно від досліджуваних матеріалів показав достовірну різницю декількох проб клінічного матеріалу в їхній структурі. Наведені дані свідчать, що молікути виявлялись у генітальних екскретах імовірно частіше, ніж у тканині передміхурової залози. U. urealiticum діагностовано у 2,5 раза (12,8±2,4% проти 5,1±1,6%; р<0,05), М. hominis – у 2,3 раза (16,9±2,7% проти 7,2±1,9%; р<0,05) вірогідно частіше в генітальних екскретах, ніж у тканині передміхурової залози. Асоціації мікроорганізмів також вірогідно відрізнялися між пробами клінічного матеріалу й у 2,3 раза частіше зустрічалися в генітальних екскретах (11,8±2,3% проти 5,1±1,6% у тканині передміхурової залози; р<0,05). Частота ідентифікації Ch. trachomatis та T. vaginalis достовірно не відрізнялася між пробами клінічного матеріалу.
У результаті досліджень генітальних екскретів та видаленої тканини передміхурової залози було ідентифіковано ДНК 173 збудників ЗПСШ у 93 хворих на ДГПЗ. Із 173 збудників майже половину (47,4%) становили молікути, представлені M. hominis (27,2%) та U. urealiticum (20,2%). Майже третина у структурі збудників ЗПСШ припала на T. vaginalis (29,5%) за більш низької частоти виявлення Ch. trachomatis (23,1%). Мікробні асоціації ідентифіковані у 33 (35,5%) інфікованих хворих на ДГПЗ, моноінфекція – у 60 (64,5%) пацієнтів.
Отже, показники загальної частоти виявлених ДНК збудників ЗПСШ у генітальних екскретах та видаленій тканині передміхурової залози методом ПЛР достовірно відрізнялись і становили 41,0±3,5 та 30,1±3,3% відповідно (р<0,05). Порівняльний аналіз інфікованості генітальних екскретів і видаленої тканини простати збудниками ЗПСШ по кожному пацієнту продемонстрував, що лише в кожного другого з них інфікованими виявились обидва досліджуваних матеріали, у 34 (36,6%) випадках збудники виявлені тільки в генітальних екскретах, у 13 (13,9%) – тільки у видаленій тканині простати. При цьому повний збіг виявлених збудників ЗПСШ в обох досліджуваних матеріалах спостерігався лише у 14 (15,1%) пацієнтів, збіг хоча б одного збудника – у 35 (37,6%); розбіжність збудників мала місце в 11 (11,8%) інфікованих збудниками ЗПСШ хворих на ДГПЗ.
Таким чином, майже 14% інфікованих пацієнтів було виявлено завдяки дослідженню інтраопераційно видаленої тканини передміхурової залози, що вказує на цінність такої інформації для об’єктивної оцінки інфікованості хворих на ДГПЗ збудниками ЗПСШ.
? Про що свідчить факт розбіжності результатів дослідження зіскрібку із сечівника та інтраопераційно видаленої тканини передміхурової залози в даної категорії хворих?
– Виявлена розбіжність у 84,9% інфікованих хворих свідчить про те, що без урахування результатів дослідження тканини передміхурової залози можна отримати неповне уявлення про інфікованість урогенітальної системи в пацієнтів із ДГПЗ збудниками ЗПСШ. Це так само може призвести до встановлення неповного і навіть помилкового діагнозу, а також негативно вплинути на результати лікування цієї категорії хворих.
Таким чином, можна підсумувати отримані у ході представленого дослідження результати, зазначивши, що ступінь інфікованості збудниками ЗПСШ хворих на ДГПЗ, які надходять до стаціонару на планову простатектомію, становить 47,7%. Інакше кажучи, майже кожний другий пацієнт із ДГПЗ, що потребує хірургічного лікування, інфікований тим чи іншим збудником ЗПСШ. Загальна частота виявлених ДНК збудників ЗПСШ методом ПЛР достовірно вища майже в 1,4 раза в генітальних екскретах, ніж в інтраопераційно видаленій тканині передміхурової залози і становить 41,0±3,5% та 30,1±3,3% відповідно (р<0,05). В інтраопераційно видаленій тканині передміхурової залози у хворих на ДГПЗ домінуючим збудником ЗПСШ визначено T. vaginalis, яка незначущо рідше виявлялась у генітальних екскретах (12,3% проти 13,8%; р>0,05). Молікути є домінуючими збудниками ЗПСШ, що ідентифікувались у генітальних екскретах хворих на ДГПЗ і вірогідно в 2,4 раза частіше зустрічались у них, ніж в інтраопераційно видаленій тканині (29,7% проти 12,3% відповідно; р<0,05). Асоціації мікроорганізмів достовірно у 2,3 раза частіше зустрічались у генітальних екскретах (11,8±2,3% проти 5,1±1,6% у тканині передміхурової залози; р<0,05). Найбільш часто асоціантом в обох досліджуваних групах були молікути. Розбіжність результатів дослідження генітальних екскретів та інтраопераційно видаленої тканини передміхурової залози в інфікованих хворих на ДГПЗ становила 84,9%. Майже 14% інфікованих осіб із ДГПЗ було виявлено завдяки дослідженню тканини передміхурової залози, що підтверджує доцільність його проведення з метою призначення специфічного лікування для профілактики післяопераційних ускладнень.
Розмову вела Марина Малєй
Тематичний номер «Урологія. Нефрологія. Андрологія» №2 (19), 2020 р.