8 вересня, 2020
Новини кардіології: ще більше можливостей у лікуванні дисліпідемій
У зв’язку з епідемією COVID‑19 цьогорічна наукова сесія Американської колегії кардіологів (ACC) пройшла в онлайн-форматі 28‑30 березня. Значну частину виступів було присвячено корекції ліпідного метаболізму в профілактиці серцево-судинних (СС) ускладнень. Доповідачі представили результати нових досліджень, які найближчим часом можуть змінити практику в цьому напряму кардіології.
Результати дослідження SPARCL
Новий аналіз випробування SPARCL виявив, що у пацієнтів, які перенесли інсульт або транзиторну ішемічну атаку (ТІА), загальна кількість попереджених СС-ускладнень унаслідок терапії аторвастатином більш ніж удвічі перевищує частку первинних подій, яких вдалося уникнути. Таким чином, із часом профілактичний ефект аторвастатину зростає. Як пояснив один з авторів дослідження Майкл Зарек (Університет SUNY, Нью-Йорк, США), загальна кількість попереджених ускладнень відіграє значущу роль. Тобто важливо знати, як саме лікування впливає на їхнє життя впродовж наступних років.
У дослідженні SPARCL порівнювали аторвастатин із плацебо в 4731 пацієнта, які нещодавно перенесли інсульт або ТІА та на момент включення не мали підтвердженого захворювання коронарних судин. Згідно з первинними результатами, опублікованими в New England Journal of Medicine (2006), аторвастатин знижував частоту перших повторних інсультів, а також композитної кінцевої точки, яка включала інші судинні катастрофи.
Доктор Зарек та співавт. проаналізували частоту всіх СС-подій (тобто первинних і повторних), а також ефективність аторвастатину в профілактиці подій в окремих судинних басейнах – мозковому, коронарному та периферичному. В групі плацебо зафіксували 41,2 первинних і 62,7 усіх СС-подій на 100 учасників за шість років. У групі аторвастатину було на 164 менше первинних і на 390 менше всіх СС-подій; відносний ризик для всіх подій (ВР) становив 0,68; 95% довірчий інтервал (ДІ) 0,60‑0,77 (рисунок). Аналіз за судинними басейнами виявив, що пацієнти, які весь час приймали аторвастатин, уникнули 177 цереброваскулярних, 170 коронарних і 43 периферичних ускладнень. Загалом за шість років у середньому вдалося попередити 20 судинних катастроф на кожних 100 учасників.
При аналізі індивідуальної ефективності за судинними басейнами встановлено, що у кожного пацієнта, який сумлінно приймав аторвастатин, було досягнуто зниження ризику цереброваскулярних подій на 24%, коронарних – на 46%, периферичних – на 44%.
За отриманими результатами, профілактика коронарних та периферичних подій виявилася ефективнішою навіть у тих пацієнтів, які на момент включення не страждали на коронарну хворобу серця. Це означає, що хворі, які перенесли інсульт чи ТІА, також мають високий ризик повторних коронарних подій, адже дані кінцеві точки об’єднує ішемічний механізм. Зокрема, у таких пацієнтів зниження атерогенних фракцій холестерину (ХС), що досягається прийманням аторвастатину, попереджає в майбутньому не лише нові інсульти, але й гострі коронарні синдроми, а також ішемію в периферичних судинних басейнах.
Окрім того, новий аналіз SPARCL додав більше інформації для дискусії щодо ризиків та переваг терапії статинами у пацієнтів, які перенесли геморагічний інсульт. Всупереч незначному підвищенню частоти повторних інсультів у підгрупі хворих після першого мозкового крововиливу, загальна частота всіх судинних подій, включно з коронарними і периферичними, знижувалася під впливом аторвастатину так само, як і в загальній популяції дослідження. Як прокоментував доктор Зарек, це змушує переглянути усталену думку про недоцільність агресивної статинотерапії у хворих після геморагічного інсульту. Проте в дослідження увійшли лише 93 пацієнтів, які перенесли геморагічний інсульт, і лише 41 СС-подію було зафіксовано в цій підгрупі. Зважаючи на незначні числа, до отриманого результату слід ставитися стримано.
Результати дослідження REDUCE-IT
За новими результатами дослідження REDUCE-IT, зниження частоти СС-подій у пацієнтів, які приймали ейкозапент етил, було пов’язане безпосередньо з підвищенням концентрації ейкозапентаєнової кислоти (ЕПК) у сироватці крові, а не зі зниженням рівня тригліцеридів (ТГ), як очікувалося. Ейкозапент етил являє собою високодозову форму очищеної ЕПК, що відноситься до класу поліненасичених жирних кислот омега‑3.
Дослідження REDUCE-IT, перші результати якого були опубліковані 2018 р., включало 8179 пацієнтів, що мали підвищений СС-ризик і отримували статини. Ейкозапент етил у високій дозі (4 г/добу) додатково знижував частоту СС-подій загалом на 25% впродовж періоду спостереження з медіаною 4,9 року. Ще раніше ейкозапент етил був схвалений для лікування хворих із рівнем ТГ вище ніж 500 мг/дл.
Як зазначив провідний автор дослідження, доктор Діпак Бхатт (Центр жіночого здоров’я імені Брігама Гарвардської медичної школи, Бостон, США), очікувалося, що препарат матиме переваги для ширшої категорії пацієнтів із підвищеним СС-ризиком саме завдяки здатності знижувати рівень ТГ. Проте за даними нового аналізу, левова частка СС-ефектів препарату була зумовлена досягнутими рівнями ЕПК. Зменшення вмісту ТГ пояснювало лише 2% попереджених СС-подій, тоді як загальний ефект сягав 25%.
Всі первинні, вторинні кінцеві точки дослідження та їхні окремі компоненти, включно зі смертністю через СС-ускладнення та від усіх причин, продемонстрували статистично значуще зниження, що було пов’язане з підвищенням рівня ЕПК у процесі терапії. Це відбувалося однаковою мірою у двох підгрупах – в осіб зі встановленими СС-захворюваннями (когорта вторинної профілактики) та пацієнтів лише із факторами ризику (когорта високого ризику і первинної профілактики).
Під час обговорення результатів Юджин Янг (Університет Вашингтона, Сіетл, США) заявив, що новий аналіз демонструє переваги ЕПК як кислоти омега‑3 із унікальними властивостями. Він нагадав, що раніше представлені дані досліджень низькодозової комбінації ЕПК із докозагексаєновою кислотою (1+1 г) ASCEND і VITAL не виявили ефекту зниження СС-подій. Імовірно, це пояснюється відмінними механізмами дії ЕПК. Раніше доктор Бхатт та співавт. вже опублікували серію оглядів, присвячених біологічним ефектам ЕПК. Жирні кислоти омега‑3 модулюють диференціацію Т-клітин, стимулюють вивільнення простагландинів й інших спеціалізованих ліпідних молекул-медіаторів, які протидіють пошкодженню тканин і запаленню. Але ЕПК і ДГК різняться за своїми ефектами на структуру мембран, процеси окислення ліпідів, біомаркери запалення та функцію ендотелію, а також демонструють різний розподіл у тканинах. Цікавим спостереженням є факт входження ЕПК до складу людських атеросклеротичних бляшок, що може зменшувати їхню небезпеку як тригерів СС-подій.
Результати вивчення препарату евінакумаб
Евінакумаб, перший представник нового класу інгібіторів ангіопоетин-подібного білка 3, продемонстрував безпрецедентне зниження ХС ліпопротеїнів низької щільності (ЛПНЩ) в опорному дослідженні за участю 65 пацієнтів із гомозиготною сімейною гіперліпідемією (ГСГЛ). Щомісячні внутрішньовенні інфузії евінакумабу в 43 хворих знижували ХС ЛПНЩ у середньому на 135 мг/дл від початкового (первинна кінцева точка). Відносне середнє зниження сягнуло 47% через шість місяців лікування. У 22 пацієнтів групи плацебо рівень ХС ЛПНЩ, навпаки, виріс на 2%. Тобто зниження порівняно із групою плацебо становило 49% і було статистично значущим. Та справжнім проривом став виразний ліпідознижувальний ефект у третини хворих, які мали мінімальну залишкову активність рецепторів ЛПНЩ, що зумовлена так званою нуль/нуль-мутацією.
Як розповів професор Фредерік Рааль з Університету Вітватерсранд (Йоханесбург, Південна Африка), вперше пацієнти із ГСГЛ досягли цільових показників ліпідограми. Жоден із попередніх класів ліпідознижувальних препаратів не розв’язував проблему мутацій «нуль/нуль». Як статини, так і інгібітори PCSK9 діють через підвищення щільності рецепторів до ЛПНЩ на поверхні клітин. Більш ніж 90% учасників вже приймали статини, три чверті додатково отримували регулярну терапію інгібітором PCSK9. При цьому вихідний рівень ХС ЛПНЩ у них становив приблизно 250 мг/дл. Досліджуваний препарат добре переносився, не викликав жодної серйозної побічної реакції за півроку терапії. На додачу до зниження ХС ЛПНЩ, евінакумаб наполовину знижував рівень ТГ.
Професор Рааль зазначив, що, імовірно, евінакумаб ще розкриє свій справжній потенціал у пацієнтів із гіпертригліцеридемією. Проте цей препарат доцільно залишити в резерві для лікування тяжких випадків дисліпідемій, адже він не для масового застосування при помірній гіпертригліцеридемії або гіперхолестеринемії. Доктор Дірк Блом з Університету Кейптауна (Південна Африка) погодився, що евінакумаб має широкий спектр ліпідознижувальної активності, проте його краще застосовувати при тяжких випадках. Очікується, що препарати, які значною мірою знижують ТГ, можуть попереджати СС-захворювання, але це ще потрібно довести у масштабних довготривалих дослідженнях. Як зазначив у підсумку дискусії доктор Бхатт, поки що для більшості пацієнтів із поширеними формами гіперхолестеринемії першою і основною лінією терапії залишаються статини. Також можна застосовувати езетиміб та інгібітори PCSK9. Ейкозапент етил є препаратом вибору при підвищенні рівня ТГ.
Довідка «ЗУ»
На українському фармацевтичному ринку представлений препарат Лівостор (аторвастатин) виробництва АТ «Київський вітамінний завод». Лікарський засіб випускається у зручних дозуваннях – 10, 20 і 40 мг, що дозволяє підібрати оптимальну дозу для пацієнтів із різним ступенем СС-ризику – від низького до високого – з метою первинної та вторинної профілактики СС-ускладнень. Крім того, доступна вартість Лівостору та доведена клінічна ефективність сприяють високому комплаєнсу з боку хворих.
Також на вітчизняному фармринку наявний препарат Епадол Нео (АТ «Київський вітамінний завод»), 1 капсула якого містить етилові ефіри омега‑3 кислот 1000 мг. До складу входять:
• ейкозапентаєнова кислота 300 мг;
• докозагексаєнова кислота 200 мг;
• інші омега 3 жирні кислоти 498 мг;
• d-α-токоферол (вітамін Е) 2 мг.
Як вказано у статті, існують переконливі докази того, що препарат сприяє зниженню СС-ускладнень в осіб зі встановленими ССЗ та пацієнтів із високим СС-ризиком. Дані останніх досліджень, що наведені у матеріалі, свідчать про доцільність призначення Епадолу Нео для первинної профілактики атеросклерозу та ССЗ і включення у схеми лікування встановленого ССЗ.
Підготував Сергій Романюк
Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 3 (70) 2020 р.