27 жовтня, 2020
Шляхом протиріч: менеджмент пацієнтів із кровотечею і порушеннями системи гемостазу
За матеріалами конференції
27-29 червня відбувся II Міжнародний симпозіум із тромбозу й гемостазу. Захід став справжньою мультидисциплінарною платформою, головними питаннями якої були діагностика й лікування порушень гемостазу та ведення пацієнтів із кровотечею. Також спеціалісти галузі розглянули плюси та мінуси різних стратегій гемотрансфузії, поділилися своїм досвідом компенсації крововтрати та «приборкання» згортальної системи крові. Не обійшли увагою й основні нюанси трансфузії при травмі печінки та кардіохірургічних втручаннях.
Ключові слова: гемостаз, кровотеча, згортальна система крові, гемотрансфузія.
Одним із спікерів заходу виступив головний позаштатний спеціаліст-трансфузіолог, завідувач відділення виїзної реанімаційної гематологічної бригади Державної бюджетної установи охорони здоров’я «Міська клінічна лікарня № 52» м. Москви, член наукового товариства «Гемостаз і реологія», професор кафедри анестезіології та реаніматології Російського університету дружби народів, доктор медичних наук Андрій Юлійович Буланов. У своїй доповіді «Жарти і каверзи системи гемостазу» він розповів, як суперечливо може змінюватися система гемостазу під час вагітності і як лікарю правильно реагувати на ці зміни, аби не зашкодити здоров’ю жінки.
– Система гемостазу надзвичайно складна, в організмі людини вона забезпечує не лише процес згортання крові, а й підтримання її у рідкому стані. Ця система відповідає за збереження хиткої рівноваги між двома протилежними станами: тромбоутворенням і кровотечею.
Відомо, що під час вагітності відбуваються значні зміни у системи гемостазу зі зсувом у сторону гіперкоагуляції. Таким чином організм готується до майбутніх пологів, які, з високою вірогідністю, будуть супроводжуватися крововтратою. Збільшується рівень фібриногену у крові, VIII, VWF (фактор Віллебранта), VII, IX, X факторів згортання крові, D-димеру й водночас зменшуються концентрація протеїну S, активований частковий тромбопластиновий час (АЧТЧ), протромбіновий час (ПЧ), тромбіновий час (ТЧ). Іноді для вагітності характерна тромбоцитопенія, але вона є незначною й зазвичай не потребує спеціального лікування, а лише спостереження. А ось тромбоцитоз, виявлений у майбутньої матері, має насторожувати, оскільки виникає при запаленні, онкології і мієлопроліферативних захворюваннях. Таким чином, «каверза» системи гемостазу полягає у тому, що, незважаючи на загальну тенденцію до підвищення коагуляційних властивостей крові у вагітних, тромбоцитоз не можна сприймати як норму.
Ще одна цікава особливість змін гемостазу під час вагітності – вони можуть стати причиною того, що наявні у жінки до вагітності геморагічні діатези, наприклад хвороба Віллебранта, не будуть проявлятися через зростання рівня VWF.
Але за шести існуючих типів цієї хвороби лише при двох можливі подібні зміни, тому, здавалося б, логічно за замовчуванням проводити лікування всім жінкам із цією патологією. Однак передозування фактором Віллебранта може призвести до тромботичних ускладнень, тому перед призначенням лікування цього захворювання має обов’язково стояти попередній діагноз «коагулопатія» і бути проведена оцінка гемостазу перед родорозрішенням та під час пологів.
Таким чином, будь-яке втручання в систему гемостазу має бути зваженим, оскільки кожне рішення може або врятувати життя, або спричинити смертельні наслідки.
Без належної діагностики змін системи гемостазу не може бути і якісного лікування. Саме на цьому питанні зосередив увагу професор кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Сибірського державного медичного університету (м. Томськ, РФ), розробник методу низькочастотної п’єзоелектричної тромбоеластографії, доктор медичних наук Іван Іларіонович Тютрін у своїй доповіді «Оцінка гемостатичного потенціалу у клінічній практиці. Що потрібно знати і вміти лікарю-клініцисту у XXI столітті?». Він торкнувся дуже важливої теми розвитку тромбо-геморагічних ускладнень унаслідок поширеності різних патологій, що ведуть до порушення системи регуляції агрегатного стану крові, а також розповів про оптимальні підходи до моніторингу ефективності протитромботичної терапії, підбору доз і дискретності призначення.
– Оперативна діагностика порушень у системі гемостазу і контроль за гемостатичною, антитромботичною й антифібринолітичною терапією, особливо у хворих на політравму, мають бути максимально доступними й надійними.
Загальноприйняті методи дослідження гемостазу не дають цілісної характеристики системи регуляції агрегатного стану цільної крові, тому дедалі більше уваги приділяється «глобальним» тестам оперативної/інтегративної оцінки плазмового та клітинного компонентів цільної крові, що беруть участь у реалізації фібриногенезу.
Спробу оцінити гемостатичний потенціал (ГП) – інтегративну складову процесу гемокоагуляції, що забезпечує необхідну плинність крові й зупиняє її екстравазацію при порушенні проникності та ушкодженні судинної стінки, було здійснено в 1980-х роках із використанням «глобального» тесту тромбоеластографії (ТЕГ). Однак ТЕГ дає якісну оцінку лише заключних етапів фібриногенезу. Нова технологія – низькочастотна п’єзотромбоеластографія (НПТЕГ), в основі якої лежить аналіз змін в’язкопружних властивостей досліджуваного зразка крові, що відбуваються у процесі гемокоагуляції, дозволяє більш широко поглянути на процеси згортання. Динаміка досліджуваного процесу визначається змінами агрегатного стану досліджуваного зразка і реєструється у вигляді інтегрованої кривої, кожна точка якої відповідає стану системи в певний момент.
Клінічні можливості даного методу дуже широкі:
- оцінка базального фенотипу ГП при тромбофілії;
- вибір «оптимальних доз» антиагрегантів, антикоагулянтів активаторів/інгібіторів фібринолізу;
- визначення дискретності призначення препаратів;
- контроль тромболітичної терапії;
- контроль гірудотерапії;
- вибір необхідної інфузійної терапії;
- діагностика та корекція стану тромбонебезпеки;
- моніторинг гіпокоагуляції при екстреному гемодіалізі;
- єдиний стандарт оцінки стану системи гемостазу.
Таким чином, НПТЕГ може позиціонуватися як метод вибору при оцінці всіх етапів фібриногенезу, оскільки вона дозволяє проводити сумарну оцінку всіх ланок гемокоагуляції та лізису, а також їх взаємодії.
Керівник відділення анестезіології та інтенсивної терапії Євангельської лікарні (м. Відень), член керівного комітету Європейської спілки анестезіологів (ЄСА), делегат ÖGARI у Європейській раді анестезіології, член наукового комітету Мережі новітніх трансфузійних альтернатив (NATA), доктор філософії та доктор медицини, професор Sibylle Kietaibl представила доповідь «Рекомендації ЄСА щодо ведення пацієнтів із кровотечею».
– Використання клінічних протоколів у повсякденній практиці лікаря є надзвичайно важливим, оскільки вони містять засновані на доказах рекомендації, що дозволяють ефективно надавати допомогу пацієнтам. Особливо це важливо при роботі із хворими у тяжких станах, наприклад при тяжкій періопераційній кровотечі (за крововтрати >20%), яка є фактором ризику розвитку анемії, коагулопатії, тканинної гіпоперфузії, необхідності гемотрансфузії та збільшення смертності.
Важливу роль у профілактиці наслідків масивної крововтрати відіграє передопераційна підготовка, яка включає опитування пацієнта та передопераційний лабораторний скринінг параметрів коагуляції або ТЕГ.
Також до початку операції важливо з’ясувати, чи наявна в пацієнта анемія, і розпочати її лікування за 3-8 тиж до хірургічного втручання за допомогою препаратів заліза, при цьому перевагу слід віддавати їх внутрішньовенному введенню порівняно з пероральним.
Під час операції для зменшення крововтрати рекомендовано підтримувати нормотермію і проводити корекцію рН крові, особливо під час лікування коагулопатії, пов’язаної з ацидозом. Розвиток гіпотермії при політравмі призводить до порушення серцевого ритму, зниження серцевого викиду, коагулопатії та зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну вліво, що підсилює вираженість ацидозу і, як результат, посилює тяжкість стану пацієнта.
Спікер зазначила, що транексамова кислота (ТК) є надзвичайно важливим препаратом для корекції коагулопатичної крововтрати. Її використання дозволяє попередити й, за необхідності, лікувати стан гіперфібринолізису.
Трансфузія плазми крові не має бути частиною рутинної практики, її слід проводити лише окремим групам пацієнтів, адже при переливанні плазми крові пацієнт одночасно отримує велику кількість різних факторів згортання й додаткове білкове навантаження. Натомість кріопреципітат і концентрати факторів згортання за більшого вмісту необхідних факторів мають менше побічних ефектів, ніж алогенна гемотрансфузія.
Завершальним етапом є післяопераційна корекція анемії за допомогою внутрішньовенного введення препаратів заліза.
Професор кафедри анестезіології, реаніматології та трансфузіології факультету підвищення кваліфікації та професійної перепідготовки спеціалістів Кубанського державного медичного університету, завідувач відділення анестезіології-реанімації № 3 Крайової клінічної лікарні № 2 МОЗ Краснодарського краю (м. Краснодар), доктор медичних наук Сергій Васильович Синьков у своїй доповіді «Корекція коагулопатії при геморагічному шоці» також детально розглянув європейські рекомендації з ведення пацієнтів із травматичною коагулопатією.
– Рутинна практика для виявлення посттравматичної коагулопатії включає раннє і повторне визначення ПТЧ, АЧТЧ, фібриногену і кількості тромбоцитів або проведення тромбоеластографії. Рекомендованим є обов’язковий лабораторний скринінг пацієнтів, які отримують чи, можливо, отримують антикоагулянти. Обладнання для моніторингу функції тромбоцитів у доповнення до стандартного моніторингу коагуляції є корисним, оскільки дозволяє визначити агрегацію тромбоцитів.
Пацієнтам із травматичною кровотечею або при ризику масивної крововтрати рекомендується якомога раніше ввести ТК у навантажувальній дозі 1 г протягом 1 хв із наступним внутрішньовенним дозованим уведенням 1 г протягом 8 год. Пацієнтам із кровотечею рекомендовано вводити ТК протягом перших 3 год після травми. Протоколи ведення пацієнтів із кровотечею мають включати введення першої дози ТК під час транспортування до лікарні. Призначення ТК рекомендовано до отримання результатів ТЕГ. Таким чином, ТК безпечного знижує загальну летальність внаслідок кровотечі в пацієнтів із політравмою й не збільшує ризик тромбоемболічних ускладнень.
Для початкового відновлення коагуляції у пацієнтів із масивною крововтратою рекомендується одна із двох стратегій:
- введення свіжозамороженої плазми (СЗП) у співвідношенні з еритроцитами 1:2 за необхідності;
- введення концентрату фібриногену або кріопреципітату, введення еритроцитів – відповідно до рівня гемоглобіну.
Згідно з результатами останніх досліджень, не виявлено значущої різниці летальності за 24 і 30 днів серед пацієнтів із масивною травматичною крововтратою, які отримували СЗП, тромбоцити й еритроцити у співвідношенні 1:1:1, порівняно зі співвідношенням 1:1:2. Однак у групі 1:1:1 відзначається більша кількість пацієнтів, які досягли гемостазу, і менша смертність від кровотечі протягом 24 год (Holcomb J.B. et al., 2015).
У деяких випадках пацієнтам із політравмою та геморагічним шоком необхідна масивна трансфузія. Це поняття передбачає введення не менш ніж 10 доз еритроцитів на добу або не менш ніж трьох доз еритроцитів за будь-яку годину протягом першої доби, при цьому збалансованість співвідношення еритроцитів та СЗП – 1:1 (2:1).
Прийняття рішення про початок виконання протоколу масивної трансфузії має ґрунтуватися на клінічній оцінці, підкріпленій лабораторними даними:
- клінічно очевидна неконтрольована масивна кровотеча, а також температура тіла нижче 35 °C, систолічний артеріальний тиск <90 мм рт. ст., ЧСС >100 уд./хв або психоемоційні порушення;
- лабораторні дані – міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) >1,5; рН <7,3, концентрація гемоглобіну <100 г/л, але важливо розуміти, що лабораторні дані – не обов’язкова вимога для активації протоколу;
- слабка відповідь на проведену інфузійну терапію.
Стратегія, що базується на застосуванні СЗП
Введення СЗП рекомендовано для підтримання рівня ПЧ і АЧТЧ. Рекомендовано уникати переливання СЗП у хворих без значної кровотечі, а також використовувати її для корекції гіпофібриногенемії.
Стратегія, що базується на застосуванні концентратів факторів коагуляції
Рекомендована за дефіциту факторів згортання, визначеного за допомогою традиційних лабораторних тестів коагуляції і ТЕГ, а також у пацієнтів із активною кровотечею.
Якщо масивна кровотеча супроводжуються ТЕГ-ознаками функціонального дефіциту фібриногену або рівень фібриногену плазми <1,5 г/л, рекомендовано введення концентрату фібриногену або кріопреципітату, оскільки недостатній рівень фібриногену значно збільшує лікарняну летальність.
Введення тромбоцитів рекомендовано для підтримання їх рівня >50×109/л, а у пацієнтів із активною кровотечею – на рівні >100×109/л.
Також під час масивної трансфузії важливо контролювати та підтримувати рівень іонізованого кальцію в межах норми. Для корекції гіпокальціємії рекомендовано вводити хлорид кальцію.
Рекомбінантний активований фактор згортання VII не рекомендується використовувати в якості терапії першої лінії, можливість його введення слід розглянути за неефективності інших методів лікування кровотечі та травматичної коагулопатії.
Завідувач кафедри анестезіології та інтенсивної терапії Державного університету медицини і фармакології ім. Миколи Тестеміцану (Молдова, м. Кишинів), доктор медичних наук, професор Сергій Шандру у своїй доповіді «Періопераційний менеджмент пацієнтів із травмою печінки» висвітлив питання діагностики й лікування зазначених травм.
– Серед усіх абдомінальних травм травми печінки зустрічаються найчастіше: приблизно 15-20% абдомінальних поранень. В усіх хворих із тупою або гострою травмою живота в ділянці правого підребер’я слід виключити травму печінки. Труднощі встановлення діагнозу можуть виникати у пацієнтів, які мають поранення черепа чи спинного мозку. Поранення нижньої частини грудної клітки, сліпе або проникаюче, може бути причиною інтраабдомінального поранення, яке необхідно запідозрити, навіть якщо в пацієнта немає явних симптомів абдомінального поранення.
Травму печінки можна запідозрити за наявності таких ознак:
- перелом 7-9-го ребер;
- елевація правої половини діафрагми;
- плевральний випіт із правого боку;
- пневмоторакс;
- чутливість при пальпації у правому підребер’ї.
На сьогодні є багато нових методів діагностики абдомінальної травми, такі як ультразвукова діагностика (УЗД), нова генерація комп’ютерної томографії (КТ), лапароскопія, що дозволяють вчасно діагностувати абдомінальну травму, зрозуміти її складність і обрати консервативну чи оперативну тактику ведення пацієнта.
УЗД дозволяє виявити наявність внутрішньочеревної та перикардіальної рідини. Це обстеження є швидким, портативним, неінвазивним і може бути виконане навіть під час реанімації. КТ – це одне з найвагоміших досліджень при травмі живота, але воно має свої мінуси, оскільки не може бути застосовано для діагностики у нестабільних пацієнтів.
Діагностична лапароскопія є найпоширенішим й ефективним методом дослідження черевної порожнини у стабільних пацієнтів після торако-абдомінальної травми й дозволяє уникнути лапаротомії. Але якщо ураження є очевидним, то лапаратомія дає змогу більш точно встановити локалізацію і характер ураження й одразу надати пацієнту допомогу.
Лабораторні тести, такі як динамічна оцінка гемоглобіну (Hb) та гематокриту (Hct), мають проводитися обов’язково для оцінки крововтрати. Збільшення кількості лейкоцитів – це нормальна реакція на травму, але збільшення динаміки лейкоцитів може свідчити про запальний процес у черевній порожнині, що може вказувати на інфікування рани або сепсис.
Ведення пацієнтів із травмою печінки проводиться згідно зі стандартами ATLS (Аdvanced trauma life support, Протокол підтримки життя при травмі), що включає підтримання функції зовнішнього дихання, поповнення об’єму циркулюючої крові – тобто підтримання вентиляції й гемодинаміки, а також контроль кровотечі.
Контроль кровотечі потрібно проводити комплексно, не лише за рахунок активації згортання. Має бути встановлений венозний доступ для швидкої та адекватної інфузійної терапії. При прийомі таких хворих насамперед важливо визначити групу крові, показники червоної крові, її газовий склад, вміст сечовини, креатиніну та електролітів, аби точно розуміти тактику трансфузійної терапії.
У короткі терміни необхідно провести хірургічне втручання для «контролю ураження» – це короткотривала операція, спрямована на стабілізацію стану пацієнта й зупинення активної кровотечі. Після цього в умовах реанімації пацієнт має отримати комплексну протишокову терапію. В інструкціях ATLS йдеться про необхідність переливання крові пацієнтам, які залишаються у стані шоку після введення 2 л кристалоїдів. Переливання у тяжкохворих пацієнтів, які потребують механічної вентиляції легень, слід починати, коли Hb <70 г/л. Введення препаратів крові слід проводити у пропорції 1:1:1 (еритроцити: СЗП: тромбоцити).
Повторне оперативне втручання планується через 12-48 год вже для більш повноцінного надання допомоги. Зазвичай воно включає видалення гемостатичних тампонів, виконання реконструктивних дій у необхідному обсязі й подальше ушивання черевної стінки.
Таким чином, основним принципом лікування пацієнтів із травмою печінки є «контроль ураження» та вибір оптимального оперативного методу, а також боротьба з наслідками ушкодження відповідно до загального стану пацієнта.
Завідувач відділення інтенсивної терапії Інституту серця МОЗ України (м. Київ) Ігор Миколайович Кузьмич у своїй доповіді «Гемотрансфузійна терапія в кардіохірургічній практиці» розповів про методи поліпшення прогнозів для пацієнта за допомогою проведення адекватної інфузійної та гемотрансфузійної терапії.
– Анемія в хірургічній практиці – це звичайне явище, але, на щастя, компенсаторні механізми, такі як тахікардія, вазодилатація, підвищення серцевого викиду, зміщення кривої дисоціації оксигемоглобіну вправо, збільшення синтезу еритропоетину в нирках, підтримують доставку і споживання кисню тканинами.
Частота передопераційних анемій (ПА) складає 16-54%. При цьому рівень Нb <130 г/л до операції підвищує частоту розвитку неврологічних, ниркових і гастроінтестинальних ускладнень, а також сприяє збільшенню летальності у 2-3 рази. Причинами ПА можуть бути дефіцитні стани, такі як нестача заліза, вітаміну B12 або фолієвої кислоти, а також гемоліз, анемія хронічних захворювань, хронічна постгеморагічна анемія, онкологічні захворювання, тяжкі інфекції, хронічна ниркова недостатність.
Інтраопераційні анемії виникають при використанні апарату штучного кровообігу, при гемодилюції, механічній травмі еритроцитів, гемолізі та коагулопатіях. Щоб зменшити ризик виникнення цього типу анемії й мінімізувати її вираженість, використовуються кровозберігаючі прийоми, ретельна хірургічна техніка, спеціальні апарати Cell-saver.
Запобігання й усунення анемії під час операції є дуже важливим, адже при гематокриті Hсt <21% під час штучного кровообігу значно зростає частота інсультів, інтраопераційних інфарктів, зупинок серця, гострої ниркової недостатності, тривалість штучної вентиляції легень, частота набряку легень, кровотеч і реторакотомій, а також сепсису. А ймовірність летального кінця збільшується у 2,5 раза з кожним зниженням Нb на 10 г/л.
Найбільш безпечний мінімальний гематокрит під час штучного кровообігу – 22-24%.
Таким чином, трансфузія еритроцитарної маси може допомогти зберегти життя пацієнту, але ця процедура має і свої мінуси, пов’язані з гемостатичним потенціалом еритроцитарної маси. Введення еритроцитів провокує зниження АЧТЧ і скорочення часу згортання через вміст у еритроцитарній масі залишкових факторів коагуляції та тромбоцитів. При гемотрансфузії відбувається пряма активація тромбоцитів, вивільнення інтраеритроцитарного аденозиндифосфату (АДФ), нейтралізація оксиду азоту (NO) вільним Нb.
Саме тому гемотрансфузійна терапія має проводитися суворо за показаннями, залежно від рівня гемоглобіну:
- при Нb <60 г/л – трансфузії показані, крім «виняткових» випадків;
- при Нb <70 г/л – трансфузії, як правило, показані;
- при Нb 70-90 г/л – трансфузії виконуються відповідно до локальних протоколів і клінічної ситуації;
- при Нb> 90 г/л – трансфузії не показані, за винятком деяких випадків.
Головне завдання лікаря при анемії – забезпечити підтримання адекватної тканинної оксигенації, тобто створити умови, за яких тканини будуть отримувати достатню кількість кисню для задоволення своїх метаболічних потреб. Саме цього ефекту дозволяє досягти гемотрансфузія шляхом збільшення рівня гемоглобіну. Також можливо налагодити мікроциркуляцію за рахунок підтримання мікроциркуляторного тиску (інфузії рідини), забезпечення адекватної прохідності судин мікроциркуляторного русла (вазодилятатори, інгібітори вазоконстрикції), а також подбати про реологічні властивості крові (антикоагулянти, антиагреганти).
Крім того, для адекватної оксигенації тканин важлива не тільки функція системи доставки кисню, а й можливість утилізації цього кисню в мітохондріях. Для покращення даного процесу можна забезпечити модуляцію проникності (ослаблення тканинного набряку за допомогою маніту), а також очищення крові шляхом тривалої вено-венозної гемофільтрації (CVVH), гемосорбції, застосування інгібіторів цитокінів і медіаторів запалення. У пацієнтів із критичною гемодинамікою після кардіохірургічних втручань застосування «рестриктивної» стратегії гемотрансфузійної терапії (гемотрансфузії при пороговому рівні Hb <70 г/л), як правило, є неможливим. Цільовий рівень Нb практично завжди >90 г/л для забезпечення адекватної доставки кисню тканинам внаслідок обмежених компенсаторних можливостей в умовах «кисневого боргу» після штучного кровообігу. Тому гемотрансфузія в кардіохірургічній практиці – це реальний метод поліпшення прогнозу для пацієнта, навіть з урахуванням можливих імунологічних побічних ефектів переливання крові, таких як лихоманка без гемолізу, гострий гемоліз, анафілаксія, аллоімунізація, посттрансфузійна пурпура, а також неімунологічних ускладнень у вигляді гіперволемії, гіпотермії, коагулопатії та сепсису.
Таким чином, оскільки ведення пацієнтів із кровотечею і порушеннями гемостазу часто потребує гемотрансфузії, лікарю важливо ретельно зважити всі плюси та мінуси цієї процедури. Слід пам’ятати, що система гемостазу – це система протиріч, підтримання рівноваги якої є ключем до порятунку пацієнта.
Підготувала Анастасія Романова
Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 3 (41), 2020 р.
