Менеджмент системного червоного вовчака – 2020: сучасний погляд на проблеми

28-30 жовтня Всеукраїнська асоціація ревматологів України провела науково-практичну онлайн-конференцію «Інноваційні технології в ревматології: основні напрями імплементації». Серед великої кількості доповідей, присвячених проблемним питанням ревматологічних захворювань, значну увагу було приділено системному червоному вовчаку (СЧВ). Незважаючи на суттєвий прогрес у терапії цього захворювання, залишається чимало невирішених питань, які стосуються, зокрема, його вчасної діагностики, визначення активності процесу, що створює значні перепони в обранні схем лікування. Які кроки робляться в цьому напрямі розповів завідувач відділення ревматології Запорізької обласної клінічної лікарні, доктор медичних наук, професор Дмитро Геннадійович Рекалов.

Доповідач нагадав, що СЧВ є автоімунним захворюванням невідомої етіології, яке характеризується гіперпродукцією органо­неспецифічних антитіл до різних компонентів клітинного ядра з розвитком імунозапального ушкодження тканин і внутрішніх органів.

CЧВ тривалий час вважали рідкісним захворюванням, але результати останніх досліджень свідчать, що це не так. Існує загальносвітова тенденція до збільшення як поширеності, так і захворюваності на СЧВ. Упродовж останніх десятиліть відзначається збільшення кількості нових випадків майже втричі. Можливо, це пов’язано насамперед із кращим розпізнаванням легких форм захворювання. За оцінками експертів, поширеність СЧВ складає 30-50 на 100 тис., а це приблизно 500 тис. пацієнтів в Європі та 250 тис. у США.

У середньому співвідношення частоти СЧВ у жінок і чоловіків становить 9:1. Вік початку захворювання, клінічні прояви, коморбідність та його перебіг значно різняться в пацієнтів чоловічої та жіночої статі. Пацієнти чоловічої статі мають більш раптовий початок і тяжчі прояви захворювання через нефрит і серозит.

СЧВ може проявитися в будь-якому віці; має тенденцію дебютувати в чоловіків у більш пізньому віці (з 5-го по 7-ме десятиліття життя) порівняно із жінками (з 3-го по 5-те десятиліття). У багатьох дослідженнях середній вік початку СЧВ становить 35-45 років.

Етіологія СЧВ

На сьогодні етіологія СЧВ залишається остаточно нез’ясованою, що зумовлює певні труднощі діагностики та лікування. Відповідно до існуючої парадигми, тригерами СЧВ можуть бути генетична схильність пацієнта та вплив певних факторів ризику навколишнього середовища (вплив ультрафіолету, статевих гормонів, мікробіому, патогенів, токсинів тощо).

Подальший прогрес у дослідженні етіології СЧВ пов’язують саме з вивченням генетичних особливостей пацієнтів. Науковці сподіваються, що саме такий підхід дозволить оцінити ризик маніфестації та прогноз захворювання. Наразі відомо досить багато генів, з якими пов’язують розвиток СЧВ. Однак тут не все так однозначно, як у випадку серонегативних спондилоартропатій, коли виявлення алелі 27 локусу В головного комплексу гістосумісності людини (HLA-B27 антигена) чітко пов’язують з розвитком саме цієї патології. Єдиного гена, асоційованого з усіма випадками СЧВ, наразі не виявлено. Так, носійство HLA-DR2 або HLA-DR3 незалежно підвищує ризик розвитку СЧВ у 2-3 рази, а наявність гаплотипів А1, В8, DR3 визначає 10-кратне підвищення ризику у представників європеоїдної раси.

Патогенез СЧВ

Патогенез СЧВ охоплює взаємодію генетичних й епігенетичних факторів, тригерів довкілля та імунологічні порушення. Ключовою ланкою патогенезу СЧВ є генетично детерміновані чи індуковані дефекти апоптозу, що сприяють вивільненню нуклеосом із клітин, персистуванню і експансії автореактивних клонів Т- і В-клітин, що спричиняє формування Т-залежної імунної відповіді на автоантигени. Фундаментальне порушення в імунній системі в осіб із СЧВ на сьогодні – генетично зумовлений дефект апоптозу автореактивних клонів Т- і В-клітин, наслідком якого є В-клітинна гіпер­реактивність й антигенспецифічна Т-залежна стимуляція синтезу автоантитіл. Ці автоантитіла – діагностичний серологічний біомаркер захворювання, а їх відкладання в органах-мішенях (поряд з імунними комплексами) лежить в основі системного запалення, що зумовлює тяжке, незворотне ушкодження внутрішніх органів при СЧВ.

Особливості діагностики СЧВ

При СЧВ до патологічного процесу може залучатися будь-який орган або система. Не всі прояви/симптоми з’являються одночасно; іноді між ними може існувати часовий інтервал у кілька місяців або навіть років. Темп прогресування вовчака та поява нових симптомів можуть значно варіювати. У більшості пацієнтів найбільш ранніми скаргами є загальні конституційні симптоми (особливо втома / невмотивована слабкість), ураження слизових оболонок, шкіри (в т.ч. фотосенсибілізація) та скелетно-м’язової системи. Для СЧВ не існує будь-якої конкретної комбінації симптомів, проте необхідно пам’ятати, що СЧВ – це насамперед комбінація симптомів! Одночасне ураження опорно-рухового апарату (артралгії/артрит), зміни шкіри та втома можуть бути дебютними симптомами СЧВ, тому всіх пацієнтів зі схожим симптомокомплексом необхідно тестувати на можливе захворювання.

Діагностика СЧВ розпочинається за наявності високого індексу підозр. У клінічній практиці рекомендується використовувати класифікаційні критерії СЧВ: SLICC 2012 (Systemic Lupus International Collaborating Clinics), об’єднані критерії EULAR/ACR 2019 (European League Against Rheumatism / American College of Rheumatology).

У системі SLICC пацієнт повинен відповідати як мінімум 4 критеріям, включаючи щонайменше 1 клінічний критерій і 1 імунологічний; або в пацієнта має бути підтверджений біопсією вовчаковий нефрит і підвищені рівні антиядерних антитіл (AНA) чи анти-dsДНК (антитіла до нативної двоспіральної дезоксирибонуклеїнової кислоти). Критерії SLICC мають високу чутливість (97%), але низьку специфічність (84%). Саме тому в 2019 році ACR спільно з EULAR запропонували оновлені класифікаційні критерії для СЧВ. Згідно з оновленими даними, запропоновано 23 діагностичні критерії, які дозволяють верифікувати діагноз за наявності у хворого ≥10 балів зі специфічністю 93,4% та чутливістю 96,1%.

Для діагностики СЧВ і визначення активності захворювання рекомендується всім пацієнтам (без винятку) проводити аналіз крові на наявність АНА, aнти-dsДНК, анти­тіл до ядерного антигена Сміта (aнти-Sm), загальної гемолітичної активності комплементу та його окремих компонентів (С3 і С4). Ці показники входять до низки класифікаційних критеріїв СЧВ і можуть вказувати на ступінь активності хвороби. Алгоритм діагностики СЧВ представлено на рисунку.

Визначення активності СЧВ

Після верифікації діагнозу необхідно визначити активність хвороби. У зв’язку з широкою різноманітністю проявів уражень різних органів і систем активність перебігу СЧВ визначити досить складно. Із цією метою можуть бути використані всебічні індекси (наприклад, індекс BILAG), проте вони досить складні в рутинній практиці та потребують для їх визначення досить великого проміжку часу.

На думку доповідача, зручнішими у практичному використанні є загальні індекси, наприклад, SLEDAI (Systemic Lupus Erythematosus Disease Activity Index). Утім, така оцінка може бути суб’єктивною, оскільки коректна верифікація симптоматики СЧВ потребує певних знань та навичок. У національних клінічних настановах рекомендується використовувати модифікований індекс SLEDAI‑2К або SELENA-SLEDAI.

Індекс SLEDAI містить оцінку 24 пара­метрів (16 клінічних і 8 лабораторних показників СЧВ). Кожному показнику надані бали від 1 до 8 за кожною з ознак СЧВ, що ввійшли в індекс. Загальний максимально можливий рахунок індексу SLEDAI становить 105 балів. SLEDAI чи SELENA-SLEDAI – модифікації індексу SLEDAI, які дозволяють урахувати персистуючу активність, пов’язану з наявністю висипань, виразок слизових оболонок, алопеції й протеїнурії. SLEDAI ураховує тільки ті, що знову з’явилися, або рецидив цих ознак, а його модифікації – наявність будь-якого варіанта цих ознак (з’явився знову, рецидив, персистуюча активність).

Виокремлюють 4 ступені активності захворювання за модифікованими індексами SLEDAI‑2К або SELENA-SLEDAI:

• немає активності (0 балів);
• низька активність (1-5 балів);
• середній ступінь активності (6-10 балів);
• високий ступінь активності (11-19 балів);
• дуже високий ступінь активності (>20 балів).

Загострення СЧВ розцінюється як помірне за збільшення значення індексів SLEDAI‑2К або SELENA-SLEDAI між двома візитами на 3-12 балів, >12 балів – як виражене загост­рення СЧВ.

Лікування

Терапія має бути оптимальною та ґрунтуватися на взаєморозумінні лікаря й хворого. Лікування хворих на СЧВ має бути індивідуальним; проводитися з урахуванням наявних на момент огляду клінічних проявів хвороби (ураження різних органів і систем), вираженості симптомів, активності захворювання, наявності незворотних уражень різних органів, факторів несприятливого прогнозу, загального клінічного статусу, терапії супутніх захворювань.

Мета лікування СЧВ – досягнення клінічної ремісії чи (альтернативна ціль) низької активності хвороби, запобігання ураженню життєво важливих органів і систем (насамперед нирок і ЦНС), зниження ризику коморбідних захворювань. Сучасна стратегія лікування СЧВ будується за принципом «Лікування до досягнення мети» (Treat to target); передбачає активне призначення імуносупресивної терапії з моменту встановлення діагнозу, частий (як мінімум кожні 3 місяці до досягнення ремісії, кожні 6 місяців після досягнення ремісії) й об’єктивний (із застосуванням кількісних методів) контроль за станом пацієнта, зміну схеми лікування за відсутності достатньої відповіді на терапію (аж до досягнення цілей лікування). Надалі проводиться постійне динамічне спостереження.

Незважаючи на складнощі в діагностиці, лікуванні та менеджменті, 15-річна виживаність пацієнтів із СЧВ останніми десяти­літтями значно зросла і складає 85-95%. Проте погіршення якості життя, негативний прогноз, коморбідна патологія та смертність продовжують залишатися значимою проб­лемою, що вимагає адекватного медичного вирішення. Одним зі шляхів її подолання є активне впровадження сучасних рекомендацій, які допоможуть ефективно лікувати хворих на СЧВ.

Підготував В’ячеслав Килимчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 23 (492), 2020 р.