Наблюдение ущемленной запирательной грыжи – ​ «грыжа маленькой пожилой женщины»

25.02.2021

В статье описан клинический опыт украинских хирургов ГУ «Институт общей и неотложной хирургии им. В.Т. Зайцева НАМН Украины» по ведению пациентки с ущемленной запирательной грыжей – ​редкой патологией области таза, которая составляет 0,05% грыж брюшной стенки.

Ключевые слова: запирательная грыжа, hernia obturatoria, компьютерная томография.

Запирательная грыжа – ​редкая патология области таза, чаще возникающая у женщин пожилого возраста. Анализируя данные разных источников, по одним – ​опубликовано 453 случая, по другим в мировой литературе имеются сообщения о 600 наблюдениях. Наиболее значительное количество таких случаев заболевания зарегистрировано в Японии – ​257.

Запирательная грыжа формируется через запирательное отверстие, содержащее одноименные сосуды и нерв. Арно де Ронсил в 1724 г. впервые описал эту патологию, а Генри Омбре в 1857 г. первым осуществил оперативное лечение больной с запирательной грыжей.

Диагностика такого вида грыжи из-за специфичности ее симптомов представляет значительную проблему. Запирательное отверстие образовано участками седалищной и лонной костей, а наружное отверстие запирательного канала располагается у верхнего края наружной запирательной мышцы. Оно прикрыто гребенчатой мышцей, которая требует рассечения при доступе к паховому каналу. Длина запирательного канала ­составляет ​2,5-3 см.

Пристеночное ущемление противобрыжеечного края тонкой кишки (по типу Рихтера) встречается в 41-100% случаев и вызывает частичную кишечную непроходимость. Такая ситуация наблюдалась у нашей пациентки. Одним из клинических симптомов является синдром запирательного нерва (синдром Хаушипа – ​Ромберга), при котором отмечается боль в медиальной части бедра, усиливающаяся при вращении бедра кнутри, из-за сдавливания запирательного нерва. Другой симптом, встречающийся при грыжах запирательного канала – ​синдром Хантингтона – ​Кифофа, проявляется отсутствием рефлекса аддуктора бедра при наличии рефлекса надколенника на стороне грыжи.

Н.В. Вознесенский в 1959 г. выделил три последовательные стадии развития запирательной грыжи (hernia obturatoria):
1) hernia obturatoria interna – ​грыжевое выпячивание проникает в запирательный канал;
2) hernia obturatoria externa – ​грыжевое выпячивание, пройдя запирательный канал, располагается под гребешковой мышцей;
3) hernia prepectinea – ​грыжевое выпячивание выходит из-под края гребешковой мышцы.

Грыжи запирательного отверстия составляют 0,05% грыж брюшной стенки. Летальность при данной патологии варьирует от 12 до 70%.

Для установления и подтверждения клинически заподозренного диагноза применяются различные методики визуа­лизации грыжи и кишечной непроходимости. Ис­следования включают в себя классические рентгенограммы органов брюшной полости, в т.ч. с пероральным применением контрастных препаратов, герниографию, ультразвуковое исследование (УЗИ). Однако низкая эффективность клинического обследования с помощью обзорной рентгенографии и УЗИ органов брюшной полости может приводить к позд­ней диагностике.

В нашем наблюдении ущемленная грыжа запирательного канала была выявлена с помощью компьютерной томографии (КТ) органов брюшной полости. КТ позволяет выявить грыжу, определить ее локализацию, размеры грыжевых ворот, характер содержимого грыжевого мешка. Произведенное по результатам КТ экст­ренное хирургическое вмешательство имело решающее значение в уменьшении риска послеоперационных осложнений.

Грыжи запирательного канала ввиду редкой встречаемости и скудности клинических проявлений являются сложными диагностическими случаями, что подтверждает анализируемый клинический вариант поздней диагностики внутреннего ущемления тонкой кишки. Своевременная диагностика, в частности использование КТ органов брюшной полости и малого таза в более ранние сроки, имеет чрезвычайно важное значение и во многом определяет исход лечения.


Клинический случай

Больная поступила в ургентном порядке в городскую больницу 15.12.20 г. с жалобами на отсутствие стула в течение 5 сут, недомогание, тошноту, общую слабость. Состояние – ​средней тяжести, больная в сознании, отвечает на вопросы. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот принимает участие в акте дыхания, при пальпации умеренно вздут, незначительно болезненный в верхних отделах. Симптомов раздражения брюшины нет. Выслушивается вялая перистальтика. Шум «плеска» не определяется.

Обследование. Рентгенограмма от 15.12.20 г.: определяются единичные воздушные чаши с уровнем жидкости; свободного газа под куполом диафрагмы не выявлено. Рентгенограмма от 16.12.20 г.: воздушные арки с уровнем жидкости не определяются.

Клинический анализ крови: Нb – ​150 г/л, эр. – 4,92×1012/л, ЦП – ​0,9, лейк. – 6,0×109/л, э. – 1%, п. – 6%, с. – 74%, лимф. – 17%, м. – 3%, СОЭ – ​16 мм/ч. Амилаза – ​31 мгХг/мл (Ед/л?), глюкоза – ​9,6 ммоль/л.

Клинический диагноз: заболевание толстого кишечника (?); копростаз (?); обтурационная кишечная непроходимость (?).

Больной предложено оперативное лечение в объеме илеостомии. 16.12.20 г. больная переведена в клинику Института. При поступлении была осмотрена дежурным хирургом. Принято решение о проведении консервативной предоперационной подготовки. 17.12.20 г. больной было выполнено КТ.

На КТ-сканах органов брюшной полости и малого таза определяется расширение просвета тонкой кишки до уровня левого запирательного отверстия. В левый запирательный канал (между гребенчатой и короткой приводящей мышцами) входит небольшой сегмент тонкой кишки, дистальнее просвет кишки не расширен. Толстая кишка не расширена.

Заключение: КТ-картина ущемленной левосторонней запирательной грыжи с признаками тонкокишечной непроходимости (рис. 1).
По результатам обследования больной было назначено оперативное лечение. Через 19 ч с момента поступления ей была произведена нижнесрединная лапаротомия (рис. 2). Обнаружена петля тонкой кишки, противобрыжеечный край которой находится в запирательном отверстии. Грыжевые ворота рассечены по медиальной стенке. Ущемленная стенка кишки (по типу Рихтера) свободно вправилась в брюшную полость. После согревания цвет указанного участка кишки нормализовался, появилась перистальтика, запирательное отверстие было ушито. Выполнено дренирование малого таза перчаточно-­трубочным дренажем.

Послеоперационный период осложнился реактивным правосторонним плевритом. Больной была произведена плевральная пункция.
В остальном послеоперационный период без особенностей. Швы сняты. Дренажи удалены. На 7-е сутки пациентка в удовлетворительном состоянии была выписана из стационара.

Рис. 1. КТ-картина больной с ущемленной левосторонней запирательной грыжей

Рис. 2. Нижнесрединная лапаротомия: ущемленный участок тонкой кишки


Литература

  1. Чахвадзе Б.Ю., Накашидзе Д.Х., Кашибадзе К.Н., Беридзе А.Л. Описание случаев ущемленных грыж запирательного отверстия // «Медицинские ­новости Грузии», № 2 (179), 2010 (Тбилиси – ​Нью-Йорк). – ​С. 7-10.
  2. Егоров А.А., Донченко Н.С., Лайпанов Б.К. Роль компьютерной томографии в диагностике редко встречаемых тазовых грыж запирательного канала: случай из практики с обзором литературы. – 2019. – ​С. 91-96.
  3. Федотова Е.В. Клиническое наблюдение ущемленной грыжи запирательного канала / Е.В. Федотова, С.Н. Барабанов // Вестник экспериментальной клинической хирургии. – 2013. – ​С. 86-89.
  4. Dundamadappa S.K., Tsou I.Y., Goh J.S. Clinics in diagnostic imaging (107). Singapore Med J 2006; 47: 88-94.
  5. Hannington-Kiff J.G. Absent thigh adductor reflex in obturator hernia. Lancet 1 (8161): January 1980; 180.

Тематичний номер «Хірургія, Ортопедія, Травматологія, Інтенсивна терапія» № 5 (43), 2020 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Хірургія, ортопедія та анестезіологія

16.03.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Лікування розладів ковтання у пацієнтів відділення інтенсивної терапії

Дисфагія є поширеним явищем у пацієнтів відділення інтенсивної терапії (ВІТ), але вона часто залишається недостатньо розпізнаною та неконтрольованою, незважаючи на те що пов’язана з небезпечними для життя ускладненнями, тривалим перебуванням у ВІТ та госпіталізацією. Запропонований у статті експертний висновок щодо діагностики й лікування дисфагії розроблений на основі доказових клінічних рекомендацій та думок лікарів-практиків. Автори рекомендують прийняти ці клінічні алгоритми для надання стандартизованої та високоякісної допомоги, яка передбачає своєчасний систематичний скринінг, оцінку та лікування дисфагії в екстубованих пацієнтів і пацієнтів із трахеостомою у ВІТ. ...

16.03.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Контроль болю в хірургії ран та трофічних дефектів м’яких тканин різної етіології

Больовий синдром при хронічних ранах є рутинним явищем хірургічної практики. Рана вважається такою, що тривало не загоюється, якщо, незважаючи на відповідну терапію та достатній термін лікування (4-6 міс), відсутні або практично відсутні ознаки загоєння. Неопіоїдні та опіоїдні анальгетики є основними препаратами, що застосовуються для лікування больового синдрому при ранах. На науково-практичній конференції «Міждисциплінарний підхід у лікуванні коморбідних хірургічних пацієнтів», що відбулася наприкінці 2023 року, тему менеджменту хронічної ранової хвороби представив у доповіді «Контроль болю в хірургії ран та трофічних дефектів м’яких тканин різної етіології» завідувач кафедри хірургії та судинної хірургії Національного університету охорони здоров’я України ім. П.Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Сергій Іванович Саволюк. Ключові слова: ранова хвороба, трофічна виразка, ВАК-терапія, больовий синдром, нестероїдні протизапальні препарати, Дексалгін®....

16.03.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Підтримка статусу вітаміну D та кальцію у пацієнтів ортопедо-травматологічного профілю: первинна і вторинна профілактика переломів та оптимізація відновних процесів

Актуальність проблеми переломів на сьогодні не залишає сумнівів, зокрема в контексті старіння населення та поширеності остеопорозу. Кальцій та вітамін D, виконуючи ключову роль у формуванні та підтриманні щільності кісткової тканини, є необхідними елементами для успішної профілактики переломів, особливо у вразливих груп населення. Також важливим є достатній рівень кальцію та вітаміну D в організмі для оптимального зрощення переломів і посттравматичної зміни кісток. У цьому контексті велике значення має вибір конкретного комплексу Са + D із позицій ефективності, безпеки та високого комплаєнсу. Ключові слова: остеопороз, крихкість кісток, кальцій, вітамін D, профілактика переломів. ...

16.03.2024 Хірургія, ортопедія та анестезіологія Центральні венозні катетери: використання та профілактика ускладнень

З установленням центральних венозних катетерів (ЦВК) пов’язані різноманітні ускладнення, включаючи ті, що зумовлені безпосередньо введенням і/або доступом, через який уводиться катетер, а також віддалені (>1 тижня) ускладнення, такі як дисфункція катетера, стеноз або тромбоз центральної вени та розвиток інфекції. Кількість і тяжкість ускладнень зростають зі збільшенням розміру катетера, кількості використовуваних катетерів та часу їх перебування в організмі. У статті наведено огляд сучасних даних щодо ускладнень, пов’язаних із ЦВК, а також стратегії їх профілактики та лікування. Ключові слова: центральний венозний катетер, ускладнення, пункція артерії, пневмоторакс, тромбоз центральної вени, інфекції кровотоку, дисфункція катетера. ...