Неспецифічний біль у спині: комплексний підхід до терапії

02.04.2021

Стаття у форматі PDF

Що нового в лікуванні гострого болю у спині, профілактиці та реабілітації?

Неспецифічний синдром болю у нижній частині спини (БНС) – ​одна з найпоширеніших причин звернення хворих до сімейних лікарів, невропатологів, ревматологів, гінекологів. Згідно зі статистичними даними, біль у спині посідає друге місце за частотою серед причин звернення по медичну допомогу. Наприклад, БНС уражає від 40 до 80% популяції, а щорічне зростання захворюваності становить 5%. Частіше на нього хворіють чоловіки віком від 35 до 44 років та жінки від 25 до 34 років.

Найпоширеніша причина первинного синдрому БНС – ​остеохондроз хребта, за якого внаслідок вікових дегенеративно-дистрофічних процесів у міжхребцевих дисках та м’язово-зв’язковому апараті хребта порушується механічний баланс між міжхребцевими суглобами, що спричиняє біль. Пік скарг на постійний помірний біль у поперековій ділянці, який поступово посилюється, припадає на вік 30‑50 років. Провокувальними факторами загострення БНС можуть бути травма, пошкодження м’язів, зв’язок та/або сухожиль, підйом непосильного вантажу, непідготовлені рухи, зміна ходи внаслідок загострення остеоартрозу (ОА) колінних та кульшових суглобів, тривале перебування у нефізіологічній позі, переохолодження.

Важливо зауважити, що без лікування 90% випадків болю у попереку триває протягом 6‑12 тижнів (1,5‑3 місяці), а без адекватної реабілітації погіршення стану пацієнтів із БНС прогресує.

Лікування БНС

Лікування БНС проводять з урахуванням форми захворювання та варіанта його перебігу. 

Основні завдання при лікуванні первинного синдрому БНС:

  1. Зменшення/припинення больового синдрому.
  2. Запобігання деструкції хряща міжхребцевого диску та міжхребцевих суглобів.
  3. Покращення функцій хребта.

При інтенсивному больовому синдромі у разі загострень БНС важливо застосовувати нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) зі швидкою знеболювальною дією: наприклад флурбіпрофен (Мажезик сановель). Флурбіпрофен – ​один із найпотужніших інгібіторів синтезу простагландинів серед основних НПЗП, що має виразні протизапальні та анальгетичні властивості (Wu et al., 2009). Флурбіпрофен (Мажезик) знеболює швидко, вже через 15‑30 хв протягом 12 год. У клінічних дослідженнях анальгетичний ефект флурбіпрофену в дозі 100 мг прирівнювався до внутрішньом’язового введення 10 мг морфіну сульфату (De Lia et al., 1986).

В окремих випадках флурбіпрофен (Мажезик) усував біль «подібно до дії наркозу» (Сигідін, 1995). Це пов’язано з унікальним механізмом дії – ​флурбіпрофен підвищує синтез ендоканабіноїдів у ЦНС – ​зменшує проходження больової імпульсації до ЦНС, пригнічує ЦОГ‑2, знижує синтез простагландинів E2 у спинному мозку, а також у місці пошкодження (Seidel et al., 2003; Bishay et al., 2010).

! Важливою перевагою флурбіпрофену (Мажезику) є швидкий протизапальний ефект.

Протизапальний ефект Мажезику виявляється вже через одну добу, тоді як в ібупрофену чи етодолаку він настає тільки на 7-й день (Канівська та співавт., 1995). Флурбіпрофен не впливає на хрящ і є досить безпечним щодо ймовірності розвитку шлунково-кишкових кровотеч, зокрема, ризик нижчий на 25,7%, ніж при використанні диклофенаку (Gishen et al., 1995; Quintero et al., 1996; Garcia et al., 1994). Застосування 1 таблетки Мажезику по 100 мг двічі на добу забезпечує збереження терапевтичної концентрації флурбіпрофену в синовіальній рідині (Smith et al., 1987).

Для зняття м’язових спазмів застосовують міорелаксанти центральної дії (для швидкого ефекту – ​тіоколхікозид ін’єкційно, тизанідин, баклофен). Призначають вітаміни групи В (тіамін, піридоксин, ціанокоболамін). Хондрометаболічні засоби рекомендують курсами на тривалий час від 3 до 6 місяців.

! З метою покращення основної терапії, пришвидшення реабілітації пацієнтів із БНС, збільшення гнучкості у хребті та суглобах, що особливо пов’язано з остеохондрозом хребта та спондилоартрозом, новим та перспективним напрямом є застосування високоочищеної яєчної мембрани (Pure Eggshell Membrane, PEM).

РЕМ – ​хондрометаболічний засіб нового покоління, природне джерело неденатурованого колагену I та V типів – ​до 38%, еластину – ​до 20%, гіалуронової кислоти, глюкозаміну, хондроїтину, овотрансферину, фактора росту бета та більш як 500 інших біологічно-активних компонентів (Ruff et al., 2014). РЕМ має кардинально інший механізм хондропротекторної дії, ніж звичні глюкозамін і хондроїтин, а також характеризується швидшими результатами.

PEM запобігає або зменшує атаку імунної системи на власні колагени сполучних тканин та хряща, тим самим забезпечує підтримку та захист нормального функціонування опорно-рухового апарату (суглобів, зв’язок, фіброзних кілець міжхребцевих дисків), сприяє синтезу синовіальної рідини для змащування суглобів та колагену II типу для захисту хряща від зношування. Що дуже важливо, РЕМ є безпечним для застосування, тому рекомендований навіть дітям із 6 років.

? Чим пояснити неабиякий інтерес до РЕМ та неденатурованих колагенів?

Унікальність PEM полягає у наявності біологічно-активного неденатурованого колагену I типу і феномені «оральної толерантності» неденатурованих колагенів. Феномен «оральної толерантності» – ​це зниження імунної відповіді до імуногенних пептидів при їхньому повторному потраплянні до організму (через «пеєрові бляшки» кишечника), завдяки чому відбувається запобігання чи зниження невідповідної імунної атаки на власний колаген. Це сприяє зменшенню автоімунної реакції та запалення, попереджає руйнування колагену тканин та хрящів, зупиняє прогресування ОА, остеохондрозу. Адже у 50% пацієнтів з ОА виявляються автоантитіла до колагену II, а імунний компонент посідає провідне місце у прогресуванні ОА та остеохондрозу (Sim, 2015). Тому застосування РЕМ якраз направлене на зменшення та зупинення надмірної атаки імунної системи на власні колагени організму.

Вчені встановили, що РЕМ виявляє легку або помірну дію на 29 маркерів запалення та регенерації, знижує рівні основних маркерів запалення: прозапальних інтерлейкінів ІЛ‑1β, IЛ‑11, IЛ‑1, IЛ‑2, IЛ‑7; макрофагальних білків запалення MIP‑1β, MIP‑2, MIP‑3β; TNF-α, цитокіну RANTES – ​хемотоксину залучення лейкоцитів, Т-клітин, еозинофілів і базофілів до ділянок запалення (Ruff, Dale, 2014; Bensonet al., 2012).

РEM активує трансформувальний фактор росту (TGF-β), ядерний фактор κB (NF-κB) і протизапальний IЛ‑10 (Vuong et al., 2017). Завдяки цьому пригнічується імунна атака на колагени організму, зменшуються набряк, запалення, гістологічне пошкодження хряща, формування паннуса і резорбція підхрящової зони кістки. PEM впливає на трансдукцію больового сигналу за рахунок зниження простагландину E2 і на зменшення больового відчуття (Sim et al., 2015).

! Завдяки вищевказаному механізму дії, РЕМ має важливу перевагу порівняно із глюкозаміном та хондроїтином – ​це швидкий позитивний вплив одночасно і на хрящ, і на всі м’які тканини суглоба вже через 7 днів.

Клінічні дослідження підтверджують швидкий ефект РEM – ​вже через 7 днів. Застосування РEM 500 мг/добу всього за 7‑10 днів зменшує біль на 20% та скутість у суглобах. РEM збільшує діапазон рухів та покращує функцію суглобів за 5‑7 днів (Ruffet al., 2009). Хондропротекторний ефект EM підтверджується тривалим зниженням біомаркера деградації хряща і розпаду колагену II типу uCTX‑II на 17,2% і вже через 7 днів (Sakkas et al., 2007).

На додаток, зниження показників запалення підтверджують і результати клінічних досліджень у пацієнтів з ОА, остеохондрозом. Так, у дослідженні користі EM (Eggshell Membrane) в осіб із болем у суглобах легкого та середнього ступеня тяжкості поліпшення спостерігалося вже через сім днів після початку щоденного приймання 500 мг EM (Ruff, 2009). У пацієнтів на 26% зменшився біль і на 28% покращилася гнучкість суглобів. Після 30 днів застосування EM інтенсивність болю знизилася на 70%, а у 45% учасників він повністю зник, і гнучкість суглобів збільшилася на 44%. При цьому не було помічено жодних побічних ефектів, що важливо для хворих із високим ризиком розвитку гастропатій та обмеженнями щодо застосування НПЗП.

Цікаву особливість було виявлено у дослідженні G.S. Jensen et al. (2015) при вивченні позитивного впливу EM на функції суглобів. Діапазон рухів та рівень фізичної активності на тлі швидкого зменшення болю в попереку відмічалися вже через 5 днів приймання. Також відбулося збільшення обсягу рухів у шийному відділі хребта, кульшових і колінних суглобах. При цьому діапазон рухів на тлі терапії РEM порівняно із плацебо найбільше покращився саме для шиї, домінуючого плеча і правого коліна. Рівень фізичної активності був значно вищим після застосування РEM, ніж плацебо. Завдяки цьому поліпшилося багато аспектів фізичного функціонування як частини повсякденного життя, а саме: при використанні сходів, ходьбі, посадці й виході з машини, здійсненні покупок, одяганні або знятті шкарпеток, прийнятті ванни, виконанні як тяжкої, так і легкої домашньої роботи, виконанні спортивно-лікувальних вправ.

У подвійному сліпому плацебо-контрольованому дослідженні було продемонстровано значний ефект EM у дозі від 300 мг/добу в осіб, які практикували помірні фізичні навантаження, а саме ​зменшення болю на 28% за п’ять днів, тоді як покращення у групі плацебо не спостерігалося. Зниження виразності болю у бігунів після 50 днів лікування досягло 50%, а у спортсменів, які практикували кросфіт, зменшення болю та дискомфорту в суглобах становило 60% (Ruff, 2009).

РEM швидко покращує відновлення після болю в суглобах, викликаного фізичними навантаженнями, спортивними вправами у спортсменів, а також значно зменшує дискомфорт від скутості відразу після тренування та через 12 год після вправ. Зокрема, при вживанні РEM не було помічено побічних ефектів, особливо властивих НПЗП. Тому PEM рекомендовано не тільки дорослим, але й дітям від 6 років – ​по 1 таблетці 500 мг/добу незалежно від приймання їжі (Ruff, 2018).

Представником Pure Eggshell Membrane в Україні є хондрометаболічний засіб ПЕМОВО («Асфарма») у формі дієтичної добавки, який містить 500 мг РЕМ в 1 таблетці, 30 таблеток в упаковці. ПЕМОВО у дозі 500 мг/добу важливо використовувати не лише у комбінованій терапії з НПЗП під час загострення остеохондрозу чи ОА для підсилення результатів терапії, але й для покращення рухової активності в суглобах у пацієнтів під час реабілітації, після травм суглобів, переломів у післяопераційному періоді.

Вивчення ефектів хондропротекторних засобів

Ефект РЕМ ПЕМОВО вивчали в Інституті травматології та ортопедії НАМН України. Результатами дослідження на конференції «Діагностика та лікування запальних хвороб суглобів», що відбулася наприкінці минулого року, поділився завідувач кафедри травматології та ортопедії Національного медичного університету імені О.О. Богомольця (м. Київ), д. мед. н., професор Олександр Анатолійович Бур’янов. В експерименті взяли участь дві групи пацієнтів (n=60) віком 54,3±2,7 року із загостренням больового синдрому в нижній частині спини на тлі неускладнених дегенеративно-дистрофічних уражень хребта (як-то остеохондроз, спондилоартроз):

  • першій групі (n=30) було призначено комплексне лікування: НПЗП, міорелаксанти, вітаміни групи В та хондрометаболічний засіб у вигляді дієтичної добавки ПЕМОВО у дозі 500 мг/добу;
  • друга група (n=30) лікувалася за традиційними схемами із застосуванням НПЗП, міорелаксантів, вітамінів групи В та місцевих протизапальних гелів.

За результатами випробування, спостерігалися зменшення болю, наявність менш виразних міотонічних реакцій, зниження потреби в НПЗП та підвищення якості життя у групі хворих, які приймали ПЕМОВО. Професор Бур’янов підкреслив, що дані клінічного дослідження ПЕМОВО підтверджують швидке покращення функції хребта та суглобів – ​вже через 7 днів, із подальшим збільшенням позитивної динаміки при курсовому вживанні.

У практику реабілітації пацієнтів із більшими проявами запалення в суглобах, ревматичним анамнезом, а також виразним остеохондрозом, протрузіями міжхребцевих дисків впроваджено комбінований хондропротектор у формі дієтичної добавки ПЕМОВО Плюс, що містить 300 мг РЕМ (для захисту зв’язок, м’яких тканин суглобів) та додатково – ​40 мг неденатурованого колагену II типу (для захисту колагену II типу хрящів суглобів), а також рослинні екстракти для покращення протизапального та хондропротекторного ефектів: 50 мг екстракту куркуми і 110 мг – ​мартінії.

? Як покращити гнучкість та функцію хребта і суглобів? Як вберегти хрящ від подальшої деструкції? Яким чином швидше відновити максимальну амплітуду рухів у спині?

Доцільно до основної терапії додавати хондропротектори ПЕМОВО чи ПЕМОВО Плюс один раз на добу, курсами від 2‑3 місяців двічі на рік для сприяння більш повноцінному і швидкому відновленню гнучкості й функціонування суглобів у пацієнтів із болем у спині та суглобах, для збільшення захисту хряща суглобів, зв’язок, сухожиль, а отже – ​для профілактики нових загострень болю у спині та суглобах.

Психологічні порушення на тлі хронічного БНС

Особи із хронічним БНС страждають на тривожність, збудження, поганий настрій вдень, які посилюють больові відчуття (Аlsaadi et al., 2014). Депресія в загальній популяції має місце у 11,6%, а серед пацієнтів із ХБС – ​68,3%, тривога в загальній популяції – ​16,1%, а в осіб із ХБС – ​50,1%.

! До 80% (4 з 5) пацієнтів із хронічним болем у спині страждають на безсоння.

Порушення сну в загальній популяції становить 6%, а частота порушень сну серед пацієнтів із хронічним болем у спині (ХБС) – ​від 50 до 88%. Порушення сну при ХБС характеризуються низькою якістю сну: пізнім засипанням, укороченням тривалості сну, підвищенням рухової активності під час сну, а тому – ​частими нічними пробудженнями і відсутністю відчуття відпочинку після сну (Marin et al., 2006). При ХБС безсоння і тривожність чітко асоційовані з більшою виразністю і тривалістю больового синдрому та високим ризиком гіршої відповіді на протибольову терапію (Chung et al., 2015).

? Як бути з пацієнтами, які страждають на виразний біль у спині, безсоння, збільшену тривожність на тлі високого ризику розвитку НПЗП-гастропатій? Як покращити сон, настрій та протибольову терапію і при цьому не нашкодити хворому?

Своєю думкою із приводу нових тенденцій щодо запобігання безсонню та небажаним психологічним проблемам в осіб із БНС у межах конференції «Діагностика та лікування запальних хвороб суглобів» поділилася д. мед. н., професорка ННЦ «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска НАМН України (м. Київ) Галина Олександрівна Проценко.

Результати сучасного проспективного дослідження, в якому взяли участь 461 пацієнт із 11 спеціалізованих центрів Іспанії, що перебували під спостереженням протягом трьох місяців, підтвердили: краща якість сну приводить до зменшенням виразності ХБС (ВР 4,34; 95% ДІ 2,21‑8,51) (Kovacs et al., 2017). Тому для усунення соматичного та психологічного дискомфорту до НПЗП при лікуванні хворих на ХБС часто додають снодійні засоби рослинного походження.

Професорка зауважила, що на українському фармринку з’явилася нова раціональна комбінація рослинних засобів із заспокійливим та снодійним ефектами у високих дозуваннях із попередником серотоніну (горомону щастя й радості) 5-гідрокситриптофаном (5-HTP) – ​це ПасіВалеМ 5-НТР («Асфарма»). Він характеризується ефективною комбінацією компонентів, які підсилюють дію один одного й одночасно покращують безпеку завдяки комплексному застосуванню та оптимальним дозуванням. 

До складу засобу ПасіВалеМ 5-НТР входять:

  • 5-HTP – ​100 мг – ​для прискорення утворення серотоніну природним шляхом і покращення настрою та працездатності вдень;
  • пасифлора – ​300 мг – ​для збільшення заспокійливої дії та кращої глибини сну;
  • валеріана – ​120 мг – ​для пришвидшення засинання;
  • меліса – ​80 мг – ​для запобігання раннім пробудженням і зменшенню вегетативних проявів стресу;
  • магній – ​100 мг (МgO – ​167 мг) – ​для кращої енергетики нейронів, зниження стомлюваності.

Застосовують ПасіВалеМ 5-НТР по 1 таблетці на добу перед сном, 30 таблеток в упаковці.

? Чому саме ПасіВалеМ 5-НТР є ефективним у пацієнтів із БНС, порушеннями сну та неспокоєм?

ПасіВалеМ 5-НТР містить саме ті компоненти, які сприяють здоровому сну, одночасно нормалізують всі його фази, мають виразну заспокійливу дію, допомагають знизити больові відчуття різного ґенезу і, що особливо актуально для працюючих пацієнтів, приводять до покращення настрою та бадьорості – ​як уранці після пробудження, так і впродовж дня, зменшуючи втому і підвищуючи працездатність. У рекомендованих дозах ПасіВалеМ 5-НТР по 1 таблетці один раз на добу є безпечним для застосування і, на відміну від транквілізаторів, не впливає на керування автотранспортом чи виконання точних робіт. Призначають його дорослим із 18 років.

Важливою перевагою засобу ПасіВалеМ 5-НТР є наявність 5-HTP – ​попередника серотоніну. 5-HTP зумовлює синтез не тільки серотоніну, покращуючи настрій, але й мелатоніну, відновлюючи здоровий сон і збільшуючи редукцію нічних страхів. 5-HTP, як «диригент», поліпшує ритм «бадьорість – ​сон» та підсилює дію кожного рослинного складника даного засобу. 5-HTP також забезпечує відчуття бадьорості вранці після сну, покращує настрій і працездатність удень, запобігає «заїданню стресу» ввечері, оскільки сприяє зменшенню відчуття голоду перед сном та схудненню.

Як зазначено вище, до складу засобу ПасіВалеМ 5-НТР у вигляді комбінованої дієтичної добавки входить пасифлора інкарнатна (Passiflora incarnata) в дозі 300 мг в 1 таблетці. ПасіВалеМ 5-НТР містить високі концентрації активних флавоноїдів пасифлори, які виявляють модулювальний ефект щодо медіатора гальмування – ​гама-аміномасляної кислоти, а також зумовлюють протитривожну, снодійну, антиоксидантну, седативну та гіпотензивну дію. Крім того, алкалоїди пасифлори у значних дозах та валеріана у високих дозах сприяють зменшенню больових відчуттів, що особливо важливо для пацієнтів із БНС (Yarnell, 2004). Своєю чергою алкалоїд гарман зумовлює зменшення депресивного настрою (Протько, 2016).

Важливо відзначити, що ПасіВалеМ 5-НТР містить валеріану в оптимальному дозуванні 120 мг в 1 таблетці. Адже, згідно з висновками, зробленими в листопаді 2007 р. Комітетом із лікарської продукції рослинного походження Європейського агентства з лікарських засобів (EMA), дози валеріани, які є нижчими за 100 мг, чинять ефект, наближений до плацебо (EMA/HMPC/150846/2015). Меліса по 80 мг потрібна не тільки для покращення сну пацієнтів та заспокійливої дії, але й для поліпшення когнітивного функціонування та пам’яті. Магній сприяє розслабленню м’язів і усуненню спазмів.

Отже, у пацієнтів із БНС та безсонням буде доцільним додатково до основної терапії НПЗП – ​як у гострий період, так і надалі під час реабілітації, рекомендувати курсами по 1‑2 місяці раціональну комбінацію пасифлори, валеріани, меліси, магнію із попередником серотоніну 5-НТР – ​ПасіВалеМ 5-НТР по 1 таблетці на добу перед сном. Цей засіб сприяє пришвидшенню засинання, зменшенню неспокою, швидшому відновленню психологічного стану та настрою і безпечнішому покращенню результатів лікування загалом у пацієнтів із БНС та безсонням.

Підготував Денис Соколовський

Тематичний номер «Кардіологія, Ревматологія, Кардіохірургія» № 1 (74) 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ревматологія

22.04.2021 Дерматологія Ревматологія Недавние перспективные разработки биологической фармакотерапии пациентов с системной красной волчанкой – многообещающее будущее*

Использование биологической терапии в лечении пациентов с системной красной волчанкой (СКВ), по меньшей мере за десять последних лет, отстает от широкого применения этих препаратов при ревматоидном артрите, псориатическом артрите и анкилозирующем спондилите [4]. Необходимость в более успешной биологической или другой инновационной терапии СКВ крайне важна, поскольку совершенно понятно, что мы достигли предела в том, что может и могло быть достигнуто с помощью обычной иммуносупрессии [1, 27]....

17.04.2021 Ревматологія Ревматоїдний артрит у практиці сімейного лікаря: ключові моменти діагностики та лікування

Нещодавно відбувся черговий вебінар освітнього проєкту «Фахова школа «Академія сімейних лікарів», у якому взяла участь професор кафедри внутрішньої медицини № 2 Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця (м. Київ), доктор медичних наук Марта Борисівна Джус із доповіддю «Ревматоїдний артрит у практиці сімейного лікаря»....

17.04.2021 Ревматологія Коронавірусна інфекція: ревматологічні прояви й наслідки

Нещодавно відбулася III Міжнародна медична міжсекторальна онлайн-конференція під назвою «Постковідний синдром. Демонстрація готовності», присвячена розбору висновків, зроблених за рік пандемії коронавірусної хвороби (COVID‑19), й аналізу досвіду ведення пацієнтів із постковідним синдромом. Завідувачка кафедри сімейної медицини Національного університету охорони здоров’я України ім. П. Л. Шупика (м. Київ), доктор медичних наук, професор Людмила Вікторівна Хіміон виступила з доповіддю «Ревматологічні прояви й наслідки COVID‑19»....

17.04.2021 Ревматологія Ранній остеоартрит: практичні аспекти діагностики та лікування

Остеоартрит (ОА) – найпоширеніше кістково-м’язове захворювання, що розвивається внаслідок руйнування суглобового хряща й ушкодження інших тканин суглоба. Біль і функціональні порушення при ОА значно погіршують якість життя пацієнтів, із часом можуть призводити до стійкої непрацездатності, втрати можливості самообслуговування та самостійного пересування. Оскільки ОА – поки що невиліковне захворювання, головні зусилля мають бути зосереджені на корекції факторів ризику, ранній діагностиці та терапії. У пацієнтів із ранніми стадіями захворювання лікування можна розпочати ще до розвитку незворотних змін у суглобах, до того, як біль стане хронічним і зумовить сентитизацію центральної нервової системи, й до тяжкого зниження фізичної функції (так зване вікно терапевтичних можливостей). Провідна роль у ранній діагностиці ОА належить лікарям первинної ланки, котрі також зазвичай займаються фармакотерапевтичним веденням цих пацієнтів....