14 листопада, 2016
Злоупотребление алкоголем и онкологические заболевания: медико-социальные аспекты проблемы
Заболевания, связанные со злоупотреблением алкоголем, широко распространены в развитых странах мира. Фактически этанол представляет собой самое доступное психоактивное вещество, наиболее часто вызывающее психическую и физическую зависимость. Эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) включают этанол в топ‑5 главных факторов риска заболеваемости, инвалидности и смертности во всем мире, согласно их последним оценкам, от заболеваний, непосредственно вызванных употреблением алкоголя, ежегодно умирает 3,3 млн человек (R.J. Dinis-Oliveira et al., 2015). Это обусловлено тем, что в течение последних 60 лет объемы потребления алкоголя в мире неуклонно возрастали, что закономерно привело к росту распространенности тяжелых заболеваний, связанных с алкогольной зависимостью (J. Guirguis et al., 2015). В мировом рейтинге Украина занимает одно из первых мест по показателю потребления алкоголя на душу населения, составляющего 15,6 л (Т.С. Грузеєва та співавт., 2016).
Длительное, регулярное употребление алкоголя сопровождается поражением многих органов и систем организма. К сожалению, в отношении распространенности и тяжести течения заболеваний, связанных со злоупотреблением алкоголем, нет каких-либо оснований даже для сдержанного оптимизма – очевидно, что актуальность данной проблемы по-прежнему будет возрастать. Существующая система профилактики злоупотребления алкоголем и лечения связанных с ним заболеваний оказывается неэффективной и не отвечает современным требованиям. О медико-социальных аспектах злоупотребления алкоголем, его роли в развитии различных заболеваний органов пищеварения, а также о современных возможностях их профилактики и лечения мы беседуем с ведущими отечественными экспертами в области гастроэнтерологии, гепатологии и диетологии.
Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Гастроэнтерология», заведующая кафедрой гастроэнтерологии, диетологии и эндоскопии Национальной медицинской академии последипломного образования им. П.Л. Шупика, член-корреспондент НАМН Украины, доктор медицинских наук, профессор Наталия Вячеславовна Харченко.
– Сегодня психиатры кодируют этот диагноз согласно МКБ‑10: класс V, рубрика F10 «Психические и поведенческие расстройства в результате употребления алкоголя». Врачи других специальностей могут оперировать понятием «хроническая алкогольная интоксикация» (ХАИ), которое в равной мере применимо для всех форм злоупотребления алкоголем.
Злоупотребление алкоголем – один из важнейших, убедительно доказанных этиологических факторов, вызывающих заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), печени и поджелудочной железы. Заболевания органов пищеварения, вызванные воздействием алкоголя, широко распространены в популяции и характеризуются высокими показателями смертности.
Хотя этанол сам по себе не канцерогенен, в настоящее время есть данные о том, что злоупотребление алкоголем может играть определенную роль в развитии некоторых видов опухолей ЖКТ. Так, хронический алкоголизм значимо повышает риск плоскоклеточного рака пищевода (S.V. Siegmund, M.V. Singer, 2005). Кроме того, алкоголизм ассоциирован с повышенным риском развития рака толстой кишки, ротовой полости, глотки, гортани, печени и молочной железы (Y. Cao, E.L. Giovannucci, 2016).
Полный отказ от употребления спиртного является краеугольным камнем лечения пациентов со всеми без исключения заболеваниями органов пищеварения, вызванными злоупотреблением алкоголем. Доказано, что даже при сформировавшемся алкогольном циррозе печени (ЦП) после прекращения принятия алкоголя происходит ремоделирование тканей цирротической печени и отмечается значительное улучшение прогноза в плане продолжительности жизни.
Доктор медицинских наук, профессор Марина Борисовна Щербинина (Днепропетровский национальный университет им. О. Гончара) рассмотрела механизмы развития, принципы профилактики и лечения АБП.
– Известно, что с поражением печени связаны до 90% случаев смерти среди пациентов с алкогольным ЦП, треть из них вызвана гепатоцеллюлярной карциномой. Доказана непосредственная связь развития гепатоцеллюлярной карциномы с алкогольной болезнью печени (АБП) и циррозом.
К факторам риска формирования алкогольного ЦП относят количество употребляемого алкоголя, его вид, кратность употребления, нутритивный статус, наличие сахарного диабета 2 типа, инфицирование вирусами гепатитов, синдром перегрузки железом, женский пол, этническую принадлежность и генетический полиморфизм ферментов, обеспечивающих выведение этанола из организма, в частности алкогольдегидрогеназы, ацетальдегиддегидрогеназы и цитохрома Р450. Для алкогольного ЦП характерно изменение генома гепатоцитов с формированием клонов патологически измененных клеток. Вследствие этого развивается иммуновоспалительный процесс с избыточным отложением коллагена в перисинусоидальном пространстве. Микроскопически в печеночной паренхиме образуются ложные дольки, не имеющие центральной вены. Пациенты чаще всего обращаются по поводу симптомов, обусловленных сниженной синтетической функцией печени и/или портальной гипертензией.
В патогенезе АБП можно выделить следующие основные звенья: токсическое действие алкоголя и его метаболитов, в частности ацетальдегида, оксидативный стресс, воспаление и иммунный ответ, фиброгенез. Важнейший фактор – некроз гепатоцитов, обусловленный прямым токсическим действием алкоголя. Под влиянием этанола происходит повреждение плазматических и интрацеллюлярных мембран клеток путем выведения фосфатидилхолина и других фосфолипидов. Как следствие, повышается проницаемость мембран, происходит нарушение мембранного транспорта и функций рецепторов. Одновременно с этим развивается оксидативный стресс. Его результатом является деградация полиненасыщенных жирных кислот реактивными формами кислорода и накопление продуктов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Продукты ПОЛ способны реагировать с ДНК, изменяя структурные белки, и могут соединяться с ацетальдегидом и протеинами с образованием неоантигенов, стимулирующих аутоиммунный ответ. Это второй весомый фактор в прогрессировании заболевания. Именно иммунными механизмами объясняют случаи продолжения развития АБП с последующей трансформацией в ЦП после прекращения употребления алкоголя.
Главный внештатный специалист Министерства здравоохранения Украины по специальности «Диетология», кандидат медицинских наук Олег Витальевич Швец акцентировал внимание на социальных аспектах злоупотребления алкоголем и сформулировал ключевые стратегические направления работы, реализация которых может привести к снижению его влияния на показатели заболеваемости и смертности в Украине.
– Воздействие алкоголя на организм чрезвычайно многогранно. Помимо характерных поражений органов пищеварения, ХАИ оказывает выраженное неблагоприятное влияние на центральную нервную систему и поведение человека. Хорошо известно, что злоупотребление алкоголем провоцирует социально опасные, девиантные формы поведения, значительно повышающие риск травм, дорожно-транспортных происшествий, а также совершения суицида и насильственных действий по отношению к окружающим людям. Кроме того, состояние алкогольного опьянения способствует рискованному сексуальному поведению и незащищенным половым контактам, что существенно повышает риск заражения инфекциями, передающимися половым путем. Среди последних в практике гастроэнтерологов особенно актуальны вирусные гепатиты В и С, а также их сочетание с ВИЧ-инфекцией. Для пациентов с ХАИ характерно состояние иммуносупрессии, что повышает риск развития у них любых инфекционных осложнений (особенно послеоперационных) и туберкулеза.
В настоящее время получены доказательные данные о значимой роли злоупотребления алкоголем в развитии таких онкологических заболеваний, как рак ротовой полости и глотки, рак пищевода, желудка, толстой кишки и молочной железы.
Однако, несмотря на все эти установленные и хорошо известные факты, масштабы проблемы злоупотребления алкоголем не имеют заметной тенденции к уменьшению. Так, в европейском регионе ВОЗ, к которому, кстати, относится и Украина, объемы потребления населением алкогольных напитков настолько высоки, что злоупотребление алкоголем занимает одно из основных мест в структуре факторов, определяющих показатели заболеваемости и смертности. По данным профессора Ларса Меллера (L. Moller, 2015), в возрастной группе мужчин от 15 до 64 лет 1 из 7 случаев смерти непосредственно вызван употреблением алкоголя, а у женщин той же возрастной категории – 1 из 13.
В ответ на этот глобальный вызов еще в 2010 г. на 63-й Всемирной ассамблее здравоохранения была одобрена Глобальная стратегия по сокращению пагубного употребления алкоголя. Несколько позже (в 2012 г.) ВОЗ был выпущен Европейский план действий по сокращению пагубного употребления алкоголя на 2012-2020 гг. Он предусматривает принятие мер в 10 основных сферах: политической, экономической, общественной деятельности и здравоохранении. Эксперты, разработавшие этот план, в первую очередь акцентируют внимание на необходимости лидерства и приверженности к выполнению данной программы действий, поскольку стабильное межсекторальное взаимодействие требует всесторонней информированности и политической воли. Важнейшее значение отводится системе оказания медицинской помощи, которая играет центральную роль в решении проблем со здоровьем у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Поощряется активность общин и правительственных органов в принятии эффективных подходов к предотвращению и сокращению злоупотребления алкоголем. Интересно, что отдельным пунктом в Европейском плане действий по сокращению пагубного употребления алкоголя выделены меры по противодействию вождению в нетрезвом состоянии как чрезвычайно опасному для водителей, пассажиров и других участников дорожного движения.
Подчеркивается, что весьма эффективными в плане снижения уровня злоупотребления алкоголем в популяции в целом и среди несовершеннолетних в частности являются меры по регулированию торгового оборота и ограничению доступности и возможностей использования современных технологий рекламы алкогольных напитков. Действенным экономическим рычагом ограничения употребления алкоголя является государственное регулирование ценовой политики, к изменениям которой особо чувствительны молодые люди и лица, страдающие поздними стадиями хронического алкоголизма. Также в документе акцентируется внимание на важности минимизации негативных последствий употребления алкоголя и алкогольной интоксикации, в том числе снижения риска совершения насильственных действий. Не утрачивает своей актуальности и борьба с употреблением незаконно произведенного алкоголя (в том числе производимого в домашних условиях). Следует отметить, что для получения объективных данных об успешности реализации этого программного документа необходимо осуществление соответствующего мониторинга.
Учитывая европейский вектор развития современной Украины, мы также должны активно двигаться в направлении сокращения употребления алкоголя и стремиться к реализации системных подходов, перечисленных в упомянутом Европейском плане действий по сокращению пагубного употребления алкоголя. Сегодня на уровне экспертов Министерства здравоохранения Украины, Министерства образования и науки Украины, Министерства юстиции Украины, Министерства экономического развития и торговли Украины и ряда других правительственных органов, а также органов местного самоуправления и негосударственных организаций уже разработана Украинская национальная стратегия, направленная на уменьшение вреда, связанного с употреблением алкоголя (План действий по уменьшению злоупотребления алкоголем), в составе Национального плана действий по борьбе с неинфекционными заболеваниями в рамках программы «Здоровье‑2020: Европейская политика в поддержку действий государства и общества в интересах здоровья и благополучия» на период до 2020 года. Данная стратегия подразумевает в первую очередь объективную оценку ситуации с употреблением алкоголя в Украине и в целом соответствует по своей сути вышеупомянутому Европейскому плану действий по сокращению пагубного употребления алкоголя. Следует подчеркнуть, что одним из основных направлений реализации Украинской национальной стратегии, направленной на уменьшение вреда, связанного с употреблением алкоголя, являются меры на уровне службы здравоохранения, а это означает признание крайне важной роли каждого украинского врача в предотвращении заболеваний, напрямую связанных со злоупотреблением алкоголем.
Статья печатается в сокращении.
Диагностические аспекты – на стр. 40.
Подготовила Елена Терещенко