Ендокринні аспекти чоловічого безпліддя

08.09.2021

Всесвітня організація охорони здоров’я характеризує подружжя безплідним, якщо жінка не завагітніла упродовж року, що в 40% випадків (згідно зі світовою статистикою) зумовлено чоловічим репродуктивним фактором. Така тенденція віддзеркалює загальну коморбідну обтяженість чоловічої популяції.

Ендокринні аспекти чоловічої інфертильності у своїй доповіді в рамках заходу «Школа Ендокринології онлайн» (9-12 червня) розкрив старший науковий співробітник відділення клінічної андрології ДУ «Інститут ендокринології та обміну речовин ім. В. П. Комісаренка НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук Віталій ­Євгенович Лучицький.

Незважаючи на ключову роль інфекційного процесу в патогенезі чоловічого безпліддя, ендокринна патологія залишається ймовірним етіологічним чинником приблизно в 15% таких випадків; ця причинно-наслідкова асоціація обґрунтована гормональними аспектами регуляції сперматогенезу.

Налагоджені ендокринні механізми в період чоловічого пубертату забезпечують ініціацію сперматогенезу. Адекватна робота гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи підтримує здоровий гаметогенез у дорослих чоловіків з можливістю ре­ініціації у випадку тимчасової зупинки. Забезпечення належного (за якісними та кількісними характеристиками) сперматогенезу є ключовим моментом для функціонування всіх типів зародкових клітин.

Нормальний сперматогенез насамперед опосередкований рівнем фолікулостимулювального (ФСГ) і лютеїнізувального гормонів (ЛГ), тоді як дія ЛГ регулюється кількістю тестостерону. Нейрогуморальна регуляція сім’яних канальців забезпечується безпосереднім впливом ФСГ і тестостерону. Ініціація, реініціація та підтримання сперматогенезу контролюються окремими незалежними механізмами. Так, для ініціації сперматогенезу необхідні ФСГ, ЛГ і тестостерон; для реініціації сперматогенезу – ФСГ і тестостерон. Підтримання адекватного сперматогенезу за нормального гермінативного епітелію може здійснюватися лише тестостероном. Мітотична активність клітин Сертолі та Лейдіга регулюється здебільшого ФСГ, а сперматоцитогенез – ЛГ і тестостероном. Однак необхідно пам’ятати й про важливість регуляторних ефектів на чоловічу репродуктивну систему та тиреоїдних гормонів і пролактину.До основних прогностичних факторів чоловічого безпліддя належать його тривалість, етіологічний чинник (первинне чи вторинне), аналіз еякуляту, вік і фертильний статус жінки.

Діагностичний алгоритм нефертильного чоловіка базується насамперед на оцінці секрету передміхурової залози та його бактеріологічного статусу, ретельному зборі анамнезу, фізикальному огляді й повному гормональному скринінгу, що передбачає визначення рівнів загального тестостерону, ЛГ, ФСГ, пролактину, естрадіолу, тиреотропного / антимюллерового гормонів, інгібіну-Б. У разі верифікованої азооспермії / олігоспермії рекомендовано проводити каріотипування крові, виявити антиспермальні антитіла в сироватці крові та спермі, виключити некро-/терато-/олігоспермію, фрагментацію ДНК сперматозоїдів, ­оцінити пенетраційну здатність сперматозоїдів за допомогою проведення посткоїтального, пенетраційного тестів і капацитації сперматозоїдів, визначити наявність фруктози й альфа-глюкозидази в еякуляті, провести за потреби тестикулярну біопсію, ультразвукову діагностику, магнітно-резонансну чи комп’ютерну томографію.

Фахівцям слід закцентувати увагу на можливості індивідуальної варіабельності показників спермограми в пацієнта, що може бути зумовлено як ендо-, так й екзогенними факторами, як-от стрес, безсоння, погрішності в дієті чи прийом окремих препаратів. Саме тому в разі виявлення відхилень в аналізі еякуляту рекомендовано провести повторне дослідження.

Під час збирання анамнезу в такої когорти пацієнтів обов’язково необхідно встановити наявність попередніх вагітностей / пологів, частоту статевих контактів і стан еректильної функції, ймовірність застосування контрацептивів та/або лубрикантів, з’ясувати, чи мали вони венеричні захворювання, травми / оперативні втручання на статевих органах, чи спостерігався вплив опромінення, токсинів (фарб, пестицидів, барвників), інфекцій дитячого віку, в т. ч. паротиту після 10 років.

Фізикальне обстеження передбачає оцінку стандартних антропометричних даних (зріст, маса тіла й окружність талії), а також огляд статевих органів, під час якого лікар оцінює наявність яєчок, їхній розмір, розмір статевого члена, андрогензалежне оволосіння, виключає наявність гінекомастії, аномалій розвитку та пухлин.

Усім безплідним чоловікам з виявленою тяжкою олігоспермією (<5 млн сперматозоїдів в 1 мл еякуляту) рекомендована консультація генетика з обов’язковим каріотипуванням крові, визначенням мікроделецій Y-хромосоми, фрагментації ДНК сперматозоїдів за допомогою TUNEL-методу і виявлення CAG-повторів з метою діагностики андрогенрезистентності та як тест-контроль ефективності проведеної терапії.

Дилемним питанням в уроандрології, асоційованим з можливими ускладненнями у вигляді неплідності чоловіка, залишається варикозне розширення вен сім’яного канатика (варікоцеле). Згідно з останніми статистичними даними, близько 12% усього дорослого чоловічого населення страждають на варікоцеле, в третини з них діагностують патоспермію.

З огляду на наявність органічної патології як етіологічного тригера безпліддя патогенетично обґрунтованим є проведення хірургічного лікування. Оперативне втручання в таких випадках надає статистично значимий позитивний результат шляхом зменшення альтерації ДНК сперматозоїдів, після чого настає природна (спонтанна) вагітність.

Будь-які хірургічні маніпуляції у контексті профілактичної медицини (в т. ч. чоловічої нефертильності) повинні мати чітку аргументацію для виключення випадків гіпердіагностики. В умовах асимптомного варікоцеле припинення кровотоку сім’яною веною (хірургічним методом) проводиться лише в разі задокументованого прогресуючого зменшення розмірів яєчка та погіршення якості сперми.

Неплідний чоловік зі встановленими андрологом відхиленнями репродуктивної гормональної панелі має проконсультуватися з ендокринологом з подальшою фармакокорекцією виявлених змін, натомість ендокринологічним пацієнтам з не­ефективним репродуктивним аналізом рекомендовано проведення аналізу якісних і кількісних характеристик секрету передміхурової залози.

Стан, асоційований зі зниженням синтезу статевих гормонів, називається гіпогонадизмом. Виокремлюють первинний варіант, зумовлений спадковою / вродженою аномалією яєчок (або це є результатом впливу інфекційного агента із тропністю до гонадних клітин), а також вторинний, що розвивається в результаті патології гіпоталамо-гіпофізарного континууму.

Аналіз біоптату яєчок нефертильного чоловіка з первинним гіпогонадизмом виявить наявність гіалінозу сім’яних канальців, розростання сполучної тканини та відсутність клітин сперматогенезу. Гормональними індикаторами, характерними для такого стану, є зниження концентрації загального тестостерону, підвищення рівнів ЛГ і ФСГ у сироватці крові.

Гістологічний аналіз сім’яних канальців пацієнта з верифікованим вторинним гіпогонадизмом виявляє недиференційований зародковий епітелій з ранніми сперматогоніями та недостатнім розвитком інтерстиціальної тканини. Під час лабораторного дослідження визначаються знижені рівні тестостерону, ЛГ і ФСГ.

Одним зі стрес-індукованих гормонів, який має важливу роль у забезпеченні репродуктивного здоров’я чоловіка, є пролактин, нормальні рівні якого конт­ролюють у яєчках рівень попередників тестостерону, стимулюють енергетичний обмін сперматозоїдів, їхній метаболізм, посилюють дію ЛГ на стероїдогенез у клітинах Лейдіга, регулюють кількість рецепторів до андрогенів у тканині додаткових статевих залоз. Однак у разі підвищення концентрації пролактину будь-якого генезу (гіперпролактинома, прийом блокаторів дофамінових рецепторів, наркотиків, недостатність тиреоїдних гормонів) спостерігаються зменшення секреції гонадотропінів, отже, й зниження лібідо, а також еректильна дисфункція. Аналіз еякуляту виявляє олігозооспермію з ­порушенням еякуляції. У понад 20% пацієнтів спостерігають гінекомастію. Однак варто підкреслити, що підвищення рівнів пролактину в 1,5-3 рази свідчить зазвичай про гіперпролактинемію непухлинного генезу, тоді як підвищення концентрації пролактину на >2000 мМО/л є характерним для ектопічних пролактином.

З віком у поєднанні з факторами ризику (гіподинамія, стрес, нераціональне харчування, хронічна коморбідна патологія, шкідливі звички, обтяжена спадковість у чоловіків з ефективним репродуктивним анамнезом) може спостерігатися тестостерондефіцитний стан (т. зв. пізній гіпогонадизм з типовою клінічною маніфестацією).

Сьогодні чоловіки (особливо ті, котрі вживають спеціалізоване спортивне харчування) ставлять запитання лікарю-­андрологу щодо необхідності визначення рівня прогестерону, його референтних значень у чоловіків і можливості корекції. Відповідь одна – згідно з рекомендаціями світових андрологічних спільнот, визначення прогестерону в чоловіків немає жодного сенсу. Одними з найчастіших побічних ефектів застосування анаболічних саплементів з тестостероном у первинно здорових чоловіків є зниження синтезу власних стероїдних гормонів за механізмом зворотного зв’язку гіпоталамо-гіпофізарно-гонадної системи та патологія печінки із прогресуванням атеросклерозу й розвитком істинної гінекомастії. Такі наслідки потребують належної фармакопідтримки гепатобіліарної системи, визначення загального естрадіолу та тестостерону, тоді як оцінка вільних рівнів зазначених гормонів є малоінформативною.

Актуальною проблемою для андрологічних пацієнтів в Україні залишається дефіцит спеціалізованих (належно обладнаних) лабораторій, де можна провести аналіз еякуляту, адже, згідно з європейськими й американськими рекомендаціями, оцінку параметрів секрету передміхурової залози слід проводити не пізніше ніж через 1 год після еякуляції.

Обрання методології оцінки кількості сперматозоїдів в 1 мл сперми залишається за лікарем; у випадку проведення автоматизованого варіанта їхнього підрахунку та виявлення кількісних відхилень рекомендовано повторно застосувати ручний підхід в оцінці еякуляту. З іншого боку, аналіз сперми, проведений методом ізольованого ручного підрахунку, має свої недоліки, пов’язані із загальновідомою суб’єктивізацією такого процесу.

В разі виявлення під час інструментальних методів візуалізації яєчок асимптомних кіст рекомендований нагляд за динамікою їхніх розмірів у часі. У випадку встановлення обструктивної азооспермії (за даними спермограми) пацієнт підлягає оперативному втручанню.

Підготувала Світлана Семенчук

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 15 (508), 2021 р.

СТАТТІ ЗА ТЕМОЮ Ендокринологія

08.07.2022 Ендокринологія Особливості вибору лікування діабету в умовах воєнного стану

Від 24 лютого життя мешканців нашої країни докорінно змінилося. Усі ми стали свідками суворої та небезпечної реальності, сповненої невизначеності й обмежень. Особливо складно людям із хронічними захворюваннями, котрі мають неабиякі труднощі внаслідок обмеження доступу до якісних препаратів і медичної допомоги загалом. Нині в складних економічних умовах такі хворі потребують призначення недорогого й водночас якісного та безпечного лікування. Про проблеми, з якими стикнулися пацієнти із цукровим діабетом (ЦД) 2 типу під час бойових дій, і про можливості їх вирішення в рамках вебінару, організованого освітньою платформою «Аксемедін», розповіла доцент кафедри ендокринології Львівського національного медичного університету ім. Данила Галицького, кандидат медичних наук Христина Андріївна Москва....

06.07.2022 Ендокринологія Дослідження InRange: перші результати та практичні висновки

Аналоги базального інсуліну ІІ покоління мають значні переваги в застосуванні в хворих на цукровий діабет (ЦД), оскільки характеризуються тривалішим ефектом, сприятливішим фармакокінетичним профілем і забезпечують менші добові коливання рівня глікемії. Утім, і досі не було проведено прямого порівняння між безпекою та ефективністю цих препаратів в осіб із ЦД 1 типу. ...

15.06.2022 Ендокринологія Зміни в терапії цукрового діабету й ожиріння через науку та інновації

Цукровий діабет та ожиріння – це глобальні проблеми сучасного суспільства. На сьогодні у світі майже пів мільярда осіб мають діабет і понад 700 млн живуть з ожирінням. Серед фармацевтичних гігантів лідером у боротьбі з цими серйозними хронічними захворюваннями є данська компанія Novo Nordisk. У рамках міжнародного пресбрифінгу, що відбувся 18 травня, керівники Novo Nordisk поділилися тим, який внесок робить компанія для зменшення тягаря діабету й ожиріння у світі та в Україні....

02.05.2022 Ендокринологія ADA 2022: рекомендації щодо менеджменту дітей і підлітків із цукровим діабетом

Лікування дітей і підлітків із цукровим діабетом відрізняється від рутинної терапії дорослих із цим захворюванням. Епідеміологія, патофізіологія, особливості розвитку ЦД і відповідь на терапію у дітей і дорослих часто відрізняються. У 2022 р. Американська діабетологічна асоціація (American Diabetes Association – ​ADA) оновила клінічні настанови «Стандарти надання медичної допомоги особам із ЦД». ...