Відповідальність за адекватну терапію: способи покращення прихильності до лікування хворих високого серцево-судинного ризику

У вересні під егідою Всеукраїнської асоціації кардіологів України відбулася конференція «ХХІІ Національний конгрес кардіологів України», під час якої серед інших спікерів виступив президент Всеукраїнської асоціації з невідкладної кардіології, член-кореспондент НАМН України, керівник відділу реанімації та інтенсивної терапії ДУ «Національний науковий центр «Інститут кардіології ім. М. Д. Стражеска» НАМН України» (м. Київ), доктор медичних наук, професор Олександр Миколайович Пархоменко з доповіддю «Як покращити прихильність до лікування хворих високого серцево-судинного ризику».

Сьогодні все більшої актуальності набуває питання ефективності терапії фармакологічних засобів при лікуванні пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями. Саме тому професор О. М. Пархоменко розпочав свою доповідь з нагадування простої істини: ліки працюють насамперед при лікуванні тих пацієнтів, які їх приймають, адже кожний препарат має бути призначений з огляду на показання, в потрібному дозуванні та за дотримання рекомендованих інтервалів між введеннями.

Одним з найголовніших факторів, що безпосередньо впливає на результати лікування пацієнтів, є прихильність до лікування [1]. Цей параметр терапії визначається як рівень дотримання хворим рекомендованого лікування та передбачає спільну відповідальність як пацієнта, так і лікаря.

Часто на практиці дія того чи іншого лікарського засобу буває значно нижчою за доведену клінічними дослідженнями. Чому так? Пояснюється це суттєвою різницею між якістю моніторингу прийому цього засобу учасниками дослідження (порушень у прийомі препаратів не буває, рівень контролю високий) і пацієнтами в реальній клінічній практиці (порушення можливі, рівень контролю недостатній).

Олександр Миколайович попередив, що звинувачувати пацієнта в недотримуванні режиму прийому ліків і вважати це його помилкою – ​хибна практика та деструктивна модель, від якої слід відмовитися [2].

На жаль, сьогодні в Україні часто не дотримуються лікарських рекомендацій навіть хворі високого серцево-­судинного ризику, тобто прихильність до препаратів критично недостатня [3], при цьому прихильність не залежить від класу призначених препаратів (аспірин, гіпотензивні препарати, статини); це свідчить про те, що побічні ефекти не є основною причиною низької прихильності. Крім того, вона не пов’язана з віком або наявністю чи відсутністю реімбурсації. Дані аналізу демонструють, що третина пацієнтів з інфарктом міокарда в анамнезі не дотримується рекомендацій лікаря щодо запобігання повторним серцево-судинним подіям, а половина пацієнтів без інфаркту міокарда в анамнезі не дотримується рекомендацій щодо запобігання первинним серцево-судинним подіям [4].

Ця проблема – ​не тільки українська, вона є глобальною; за даними реєстру REACH (проаналізовано якість дотримання лікування 68 тис. амбулаторних пацієнтів у 44 країнах), найбільше вона спостерігається в Азії та Латинській Америці, приблизно однаковою є у Північній Америці та Європі й найменшою на Близькому Сході [5].

Відносно нещодавно в США був проаналізований режим лікування 20 976 пацієнтів після гострого інфаркту міокарда, виписаних із 461 різного шпиталю. Прихильність визначалася як >80% днів дотримання встановленого прийому препарату протягом 90 днів і 1 року після виписки. З’ясувалося, що навіть коли ліки були рекомендовані при виписці, прихильність до кожного препарату з доведеною ефективністю була низькою (65-70% для 90 днів, 55-60% для 1 року) [6].

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, фактори, що сприяють низькій прихильності, можна розподілити на 5 груп:

• соціально-економічні (обмежене володіння мовою; низька грамотність стосовно здоров’я та здорового способу життя; нестабільні умови життя / бездомність; недоліки медичної страховки; висока вартість медикаментів);
• пов’язані з недоліками системи охорони здоров’я (тривалий час очікування на послугу; недостатня спадкоємність; недосконалі протоколи);
• пов’язані з пацієнтом (зорові, слухові, когнітивні порушення; інформація про захворювання; недостатнє усвідомлення прогнозу та наслідків своєї хвороби; недостатнє усвідомлення переваг лікування; низька мотивація і рівень довіри);
• пов’язані з захворюванням (малосимптомний перебіг; тяжкий перебіг; депресія; психічні розлади);
• пов’язані з терапією (складний режим дозування; тривалість лікування; часті зміни режиму лікування; реальні чи передбачувані побічні ефекти).

Передбачуваними причинами низької прихильності до лікування в пацієнтів із гострим коронарним синдромом (ГКС) в Україні є відсутність переконаності в необхідності подвійної антиагрегантної терапії протягом 12 міс, недостатність інформативної бесіди з пацієнтом при виписці з відділення та неефективна наступність між фахівцями різних відділень одного ЛПУ та/або різних етапів шляху пацієнта. Не менш шкідливими є відсутність розуміння тяжкості стану, низька культура та складне матеріальне становище хворого.

З боку системи охорони здоров’я також існують певні перешкоди: відсутність обов’язкового медичного страхування; відсутність у системі реімбурсації усіх необхідних медикаментів згідно з міжнародними рекомендаціями; відсутність єдиного для країни шляху пацієнта із ГКС; відсутність національного реєстру із ГКС. З боку суспільства також наявні перепони: економічна правова та політична нестабільність; відсутність мотивації бути здоровим і відсутність адекватного соціального захисту населення.

Американськими дослідниками була проведена оцінка моделей терапії і подій у пацієнтів після ГКС (дослідження TRANSLATE-ACS). Проаналізовано 11 858 хворих із ГКС, які пройшли процедуру черезшкірного коронарного втручання (ЧКВ), із 233 госпіталів США, щоб визначити поширеність ранньої відміни терапії інгібіторами P2Y12-рецепторів (протягом 1 року), причини, що стали підставою для скасування терапії для пацієнта, й асоційований ризик великих кардіоваскулярних подій (МАСЕ) після 1 року. В результаті з’ясувалося, що 1 із 5 пацієнтів із ГКС, котрим проводили ЧКВ, припиняє терапію інгібіторами P2Y12 протягом 1 року. Рання відміна асоціюється з підвищеним ризиком розвитку МАСЕ [7].

Оцінка медикаментозних моделей і подій після ГКС демонструє, що рішення про непродовження терапії залежить як від лікаря, так і від пацієнта. Однак у >50% хворих раннє припинення терапії інгібіторами P2Y12-рецепторів було пов’язане з рекомендацією від представника охорони здоров’я, що підкреслює невідповідність між поточною клінічною практикою та фактичними рекомендаціями. Характерним є те, що серед пацієнтів, яким установили стенти з лікарським покриттям, рання відміна інгібітора P2Y12-рецепторів асоціювалася з майже двократним збільшенням подій МАСЕ.

Що стосується клінічних наслідків низької прихильності, то дослідження демонструють таке: вплив припинення прийому препаратів після ЧКВ або аортокоронарного шунтування (АКШ) на довгостроковий прогноз (антиагреганти, статини) є негативним і спричиняє збільшення ризику смерті.

Прогностична значимість неоптимальної медикаментозної терапії після ГКС вивчалася під час випробування, в якому взяли участь 9375 пацієнтів, які були живими на момент 30 днів після ЧКВ щодо ГКС. Усіх цих хворих розподілили на групи залежно від кількості препаратів, які вони приймали (5 класів препаратів – ​аспірин, інгібітори P2Y12-рецепторів, β-блокатори, ІАПФ/БРА та статини). Групою оптимальної терапії виявилися пацієнти, котрі отримували препарати з усіх 5 класів; групою терапії, близької до оптимальної, – ​хворі, що отримували препарати із 4 класів; групою неоптимальної терапії – ​учасники, які отримували препарати ≤3 класів із 5.

У запланованому аналізі підгруп пацієнтів виявилося, що контрольний візит через ≥6 тиж після виписки пов’язаний з нижчою прихильністю до лікування через 90 днів і 1 рік після стратифікації за віком, статтю, реваскуляризацією в стаціонарі та прогнозованим ризиком смертності. Єдиною підгрупою, в якій не був виявлений зв’язок між термінами контрольного візиту та прихильністю до терапії, була група пацієнтів після АКШ. Відтермінований контрольний візит пацієнта після гострого інфаркту міокарда може зумовити погіршення короткострокової та довгострокової прихильності до лікування.

Також характерно, що пацієнти, яким виписували ліки на триваліший термін (90 днів), мали достовірно вищу прихильність протягом 12 міс.

Хорошим прикладом покращення прихильності є комбінований підхід для підвищення уваги до медикаментозної терапії пацієнтів, котрі перенесли ГКС. Результати рандомізованого дослідження 253 хворих, що проводилося в 4 дослідницьких центрах США (тривалість спостереження становила 12 міс, 241 пацієнт завершив дослідження; до 119 учасників застосовувався стандартний підхід, до 112 – ​комбінований), продемонстрували переваги комбінованого підходу (покращення прихильності на ≈15%), який складався з таких факторів:

• активне консультування фармацевтами та контроль за випуском лікарських засобів;
• освітні програми для пацієнтів;
• взаємодія фармацевтів і лікарів первинної ланки;
• нагадувальні повідомлення.

Отже, питання прихильності до лікування пацієнтів з високим серцево-судинним ризиком потребує широкого обговорення і подальшого вивчення, а деякі методи його покращення вже сьогодні мають освоюватися й активно впроваджуватися в клінічну практику.

Література

1. Ho P.M. et al. Impact of medication therapy discontinuation on mortality after myocardial infarction. Arch Intern Med. 2006 Sep 25; 166 (17): 1842-7. doi: 10.1001/archinte.166.17.1842.
2. Marie T. Brown, Jennifer K. Bussell. Medication adherence: WHO cares? Mayo Clin Proc. 2011 Apr; 86 (4): 304-14. doi: 10.4065/mcp.2010.0575. Epub 2011 Mar 9.
3. Sameer Bansilal S. et al., Jose Maria Castellano, Ester Garrido, et al. Assessing the Impact of Medication Adherence on Long-Term Cardiovascular Outcomes. J Am Coll Cardiol. 2016 Aug 23; 68 (8): 789-801. doi: 10.1016/j.jacc.2016.06.005.
4. Naderi S.H., Bestwick J. P., Wald D. S. Adherence to drugs that prevent cardiovascular disease: meta-analysis on 376,162 patients. Am J Med. 2012; 125: 882–-7. e1.
5. Kolandaivelu K., Leiden B. B., O’’Gara P.T., et al. Non-adherence to cardiovascular medications. European Heart Journal 2014; 35: 3267–-76.doi:10.1093/eurheartj/ehu364.
6. Faridi, K.F., Peterson, E.D., McCoy, L.A., Thomas, L., Enriquez, J., Wang., T. Y. Timing of first postdischarge follow-up and medication adherence after acute myocardial infarction. JAMA Cardiol., (2016), http://dx.doi.org/10.1001/jamacardio.2016.0001. Published online March 23, 2016.
7. Emil L. Fosbøl, Christine Ju, Kevin J. Anstrom, et al. Early Cessation of Adenosine Diphosphate Receptor Inhibitors Among Acute Myocardial Infarction Patients Treated With Percutaneous Coronary Intervention. Circ Cardiovasc Interv. 2016 Nov; 9 (11): e003602. doi: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.115.003602.

Підготував Олександр Соловйов

Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 20 (513), 2021 р.