17 червня, 2025
Ацетилсаліцилова кислота в кардіоваскулярній профілактиці: від догми до персоналізованої практики
Попри багаторічну історію клінічного застосування ацетилсаліцилової кислоти (АСК), її роль у профілактиці серцево-судинних подій залишається предметом активної дискусії. Особливо це стосується первинної профілактики, де нещодавні рекомендації, зокрема US Preventive Services Task Force (2022) та ESC (2021), звузили показання до призначення препарату через неоптимальний профіль користі в загальній популяції на фоні зростання ризику кровотеч [1, 2].
Водночас дедалі частіше лунають застереження щодо надмірно категоричного відходу від використання АСК. Клінічна практика показує: навіть у країнах із найвищим рівнем розвитку медицини, де діагностичні та прогностичні можливості наближаються до ідеалу, низькодозова АСК регулярно застосовується в межах персоналізованих стратегій профілактики [3, 4]. Так, за даними нещодавніх публічних джерел, лідер однієї з найвпливовіших демократичних держав, добре відомий своєю схильністю до публічних декларацій щодо власного здоров’я, продовжує щоденно приймати АСК як первинну профілактику [5]. Такий приклад свідчить не лише про поширеність використання, а й про збереження довіри до потенціалу АСК на рівні, де медичні рішення ухвалюються з максимальною обґрунтованістю.
Ця стаття має на меті критично переосмислити сучасну роль АСК в кардіоваскулярній профілактиці з особливим акцентом на вторинну профілактику, оцінку нових цільових груп і потенційний онкопревентивний ефект, а також наголосити на важливості індивідуального підходу в кожному клінічному випадку.
Чи маємо ми сьогодні того ж пацієнта, що й у клінічних дослідженнях?
Підхід до первинної профілактики серцево-судинних захворювань значною мірою спирається на результати рандомізованих контрольованих досліджень, які було проведено в інший історичний період – як у клінічному, так й у фармакотерапевтичному сенсі. Відтоді кардіологічна практика зазнала суттєвих змін, і сучасний пацієнт уже не є тим, чий профіль ліг в основу більшості досліджень ефективності АСК.
Сьогодні значна частина пацієнтів, які перебувають під кардіологічним наглядом, отримує лікування статинами, має кращий контроль артеріального тиску, рівня глікемії та індексу маси тіла. Покращилася діагностика, поширилися програми скринінгу, змінились уявлення про цільові значення ліпідів та артеріального тиску. Все це формує принципово інший кардіоваскулярний ризик навіть у пацієнтів зі схожими факторами [6].
На цьому фоні постає обґрунтоване питання: чи можна екстраполювати результати попередніх досліджень, як-от ARRIVE, ASCEND або ASPREE, на сучасну популяцію? Усі ці дослідження проводилися або в умовах менш активної гіполіпідемічної терапії, або серед пацієнтів, які не отримували комплексного контролю факторів ризику, що нині є стандартом. Фактично, ми не знаємо, чи буде ефект АСК таким само в умовах сучасної медицини, де фонова терапія є потужнішою, а ризик – нижчим.
З погляду доказової медицини, ідеальним рішенням була б ініціація нового масштабного рандомізованого дослідження, адаптованого до сучасної терапевтичної реальності з урахуванням широкого використання статинів, контролю глікемії, змін у стилі життя пацієнтів і підвищення середньої тривалості життя. Проте організація подібного дослідження потребувала б колосальних ресурсів – і фінансових, і часових. За найоптимістичнішими прогнозами, такий проєкт тривав би щонайменше 8-10 років і мав би залучити до участі сотні тисяч пацієнтів для досягнення статистично значущих результатів. Тим часом клініцист має ухвалювати рішення вже зараз – керуючись доступними інструментами стратифікації ризику, здоровим глуздом і конкретною ситуацією конкретного пацієнта [6].
Це повертає нас до головного питання: чи справді настанови можуть бути універсальними настільки, щоб охопити все клінічне різноманіття? Навіть найкращі рекомендації, засновані на даних великої популяції, мають обмеження, коли йдеться про індивідуальне рішення щодо профілактики. Формулювання на кшталт «не рекомендувати у віці після 60 років» (як у USPSTF 2022) не завжди враховують біологічний вік, наявність супутніх захворювань, рівень прихильності до лікування чи особисту мотивацію пацієнта. Водночас ризик судинної події для 62-річного бігуна-марафонця з кальцифікованими артеріями може бути вищим, ніж у 59-річного офісного працівника без жодних ознак атеросклерозу.
Отже, рівняння «одна рекомендація = одне правильне рішення» вже не працює. Його потрібно замінити іншою формулою: «один пацієнт = одне обґрунтоване й індивідуалізоване рішення».
Критика настанов: АСК – забутий герой?
За останні роки парадигма застосування АСК зазнала суттєвих змін: від майже рутинного призначення до обережного, а іноді й надто обмежувального підходу. Така еволюція частково обґрунтована: зниження абсолютного ризику серцево-судинних подій у загальній популяції, зростання настороженості щодо шлунково-кишкових кровотеч, поява потужних альтернатив у вторинній профілактиці – усе це справді змінює правила гри. Однак надто категорична відмова від АСК, зокрема в пацієнтів високого ризику, може призводити до клінічно значущих наслідків [6, 7].
Зокрема, результати метааналізу, опублікованого в BMJ (Sundström et al., 2017), продемонстрували, що припинення тривалого застосування низькодозової АСК у пацієнтів із високим ризиком асоціюється з підвищенням імовірності серцево-судинних подій на 37%, причому найвразливішим є період перших 30 днів після відміни [8]. Ці дані підкреслюють важливість не лише ініціації, а й ретельно зваженого рішення щодо продовження або припинення терапії з урахуванням повного клінічного контексту.
Питання персоналізованої оцінки ризику має ключове значення для обґрунтованого призначення АСК. Сьогодні рішення щодо первинної профілактики не може базуватися виключно на віці чи наявності дисліпідемії. У клінічній практиці більшої ваги набувають інтегровані біомаркери ризику, які дозволяють стратифікувати пацієнтів, тобто розподілити їх за рівнем імовірності серцево-судинних подій на підставі сукупності об’єктивних показників.
Зокрема, коронарний кальцієвий індекс (CAC score) – інструмент, що застосовується в оцінці «прихованого» атеросклерозу, – може змінити підхід до первинної профілактики [9]. За даними кількох досліджень, у пацієнтів із CAC >100 прийом АСК асоціюється зі зниженням кардіоваскулярної смертності, натомість у пацієнтів із нульовим CAC шкода може переважати користь [10]. Відповідно, АСК може виявитися виправданою опцією в підгрупах, які раніше не виділялися як окремі цільові групи.
Ще одна перспективна мішень для селективного призначення – підвищений рівень ліпопротеїну(а), відомий незалежний фактор ризику розвитку атеротромбозу. Оскільки наразі відсутні схвалені фармакологічні засоби, здатні знижувати рівень ліпопротеїну(а), АСК може розглядатися як доступна альтернатива для первинної профілактики в пацієнтів із вираженим підвищенням цього маркера [11].
Окрім CAC та ліпопротеїну(а), серед інструментів стратифікації ризику дослідницьку увагу привертають:
◆ високочутливий С‑реактивний білок (hs-CRP): маркер системного запалення, пов’язаний із вищим ризиком серцево-судинних подій незалежно від ліпідного профілю [12]. Дані аналізів дослідження JUPITER свідчать, що пацієнти з підвищеним hs-CRP можуть бути кандидатами на інтенсивнішу профілактику [13];
◆ наявність хронічних запальних або автоімунних захворювань, як-от ревматоїдний артрит, системний червоний вовчак: у цих групах ризик серцево-судинних подій підвищений незалежно від класичних факторів. АСК тут може розглядатися як інструмент додаткової протизапальної профілактики [14];
◆ пацієнти з обтяженим сімейним анамнезом раннього атеротромбозу: особливо в поєднанні з підвищеним рівнем ліпопротеїну(а), наявністю артеріальної кальцифікації або гіперкоагуляційними станами [15];
◆ індивідуальний профіль агрегації тромбоцитів: перспективна сфера, яка може стати підґрунтям для прогнозування відповіді на антиагреганти, зокрема на АСК [16].
Крім кардіоваскулярної профілактики, АСК дедалі частіше розглядається як потенційний засіб профілактики деяких онкологічних захворювань [17]. Особливу зацікавленість викликає її здатність впливати на мікрозапальний фон, інгібувати циклооксигеназу‑2 та потенційно модулювати протипухлинну імунну відповідь [18].
У березні 2025 року вчені Кембриджського університету повідомили про результати доклінічних експериментів, які засвідчили, що АСК може посилювати ефективність імунотерапії через вплив на простагландин-опосередковані механізми імунної толерантності в пухлинах [19]. Ці висновки лягли в основу гіпотези про роль АСК у зниженні ризику метастазування та покращенні імунної чутливості до атипових клітин.
Крім того, масштабне когортне дослідження в Гонконгу (2025) [20], що охопило понад 538 тис. користувачів АСК і понад 9 млн людино-років спостереження, показало, що тривале застосування низькодозової АСК асоціюється зі статистично значущим зниженням ризику розвитку багатьох видів раку, зокрема:
▶ раку легень на 44%;
▶ раку грудної залози на 66%;
▶ колоректального раку на 63%.
Також спостерігалося зниження загальної онкологічної смертності на 20%.
Найвираженіший ефект фіксувався за умови прийому АСК понад 10 років, що свідчить про залежність ефекту від кумулятивної дози та часу. Враховуючи вік учасників (у середньому 64,8 року), дослідники припустили, що початок прийому у віці близько 40 років може забезпечити максимальну користь як у кардіо-, так і в онкопрофілактичному аспекті [20]. Ця стратегія, безумовно, вимагає подальшої валідації, але вже сьогодні відкриває дискусію щодо превентивного потенціалу АСК за межами серцево-судинної сфери.
Ще один практичний аспект, який потребує уваги, – вибір фармакологічної форми препарату. Встановлено, що кишковорозчинна форма АСК має нижчу біодоступність, особливо в умовах уповільненої моторики шлунково-кишкового тракту або в разі надмірної маси тіла. За деякими даними, біодоступність може знижуватися до 30-40%, що потенційно знижує антиагрегантну ефективність [21-25].
Звичайна форма АСК (не кишковорозчинна) забезпечує швидше досягнення терапевтичної концентрації в плазмі та надійніше пригнічення агрегації тромбоцитів, особливо в пацієнтів з ожирінням або резистентністю до АСК. Це набуває особливої ваги в контексті вторинної профілактики, де неповне інгібування тромбоцитарної активності може мати клінічно значущі наслідки [21-25].
Висновки
Сучасні клінічні рекомендації відіграють ключову роль у стандартизації лікування, однак не завжди охоплюють повну складність клінічної реальності. АСК залишається інструментом із доведеною ефективністю, підтвердженою десятиліттями досліджень. Призначення цього препарату потребує виваженого підходу – з урахуванням індивідуального ризику, терапевтичних цілей і доступних альтернатив.
У пацієнтів із високим коронарним кальцієвим індексом, підвищеним рівнем ліпопротеїну(а), маркерами системного запалення чи іншими ознаками підвищеного ризику АСК може забезпечити клінічно значущий профілактичний ефект. Додатковий інтерес становить її потенційна онкопревентивна дія, яка розширює межі традиційного уявлення про сферу застосування препарату.
Рішення про призначення АСК потребує ретельної оцінки: замість формального дотримання вікових чи категоріальних критеріїв важливо враховувати комплексний клінічний портрет пацієнта. У контексті персоналізованої медицини основу для обґрунтованої та безпечної профілактики формує саме глибоке розуміння пацієнта, а не універсальні алгоритми.
Список літератури знаходиться в редакції.
Підготував Олексій Терещенко
Довідка «ЗУ»
В Україні представлені препарати АСК від швейцарської фармацевтичної компанії Acino – Кардіомагніл (таблетки, вкриті плівковою оболонкою; одна таблетка містить 75 мг АСК) і Кардіомагніл Форте (таблетки, вкриті плівковою оболонкою; одна таблетка містить 150 мг АСК).
Кардіомагніл – це перевірена терапевтична опція для пацієнтів, яким показана тривала профілактика серцево-судинних подій. Препарат має доступну ціну, вироблений у Німеччині за високими стандартами GMP, що дає лікарю впевненість у стабільності клінічного ефекту протягом усього періоду лікування.
UA-MAGN-PUB-052025-225
Медична газета «Здоров’я України 21 сторіччя» № 9 (595), 2025 р
